Частичное повреждение передней крестообразной связки: Частичное повреждение, разрыв крестообразной связки. Пластика крестообразной связки коленного сустава

Частичное повреждение, разрыв крестообразной связки. Пластика крестообразной связки коленного сустава

Крестообразные связки находятся в полости коленного сустава. К их разрывам приводят запредельные движения в коленном суставе.

Передняя крестообразная связка (лат. lig. cruciatum anterius) начинается от задневерхней части внутренней поверхности наружного мыщелка (костного выступа) бедренной кости, пересекает полость коленного сустава и прикрепляется к передней части передней межмыщелковой ямки большеберцовой кости также в полости сустава. Крестообразная связка стабилизирует коленный сустав и не дает голени чрезмерно смещаться вперед, а также удерживает наружный мыщелок большеберцовой кости. Задняя крестообразная связка коленного сустава (лат. lig. cruciatum posterius) начинается от передневерхней части боковой поверхности внутреннего мыщелка бедра, пересекает коленный сустав и прикрепляется к задней межмыщелковой ямке большеберцовой кости. Она стабилизирует коленный сустав, и удерживает голень от смещения назад.

Суставные поверхности костей покрыты хрящом. Между сочленяющимися поверхностями бедренной и большеберцовой костей имеются внутренний и наружный мениски, представляющие собой серповидные хрящи. Коленный сустав заключен в суставную сумку. У человека коленное сочленение допускает движения сгибания и разгибания, а при согнутом положении — и вращение вокруг оси.

Колено является наиболее частым местом спортивных травм (таких, например, как разрыв мениска или связки).

Травмы крестообразных связок

Разрыв передней крестообразной связки может произойти при действии силы, направленной вперед, на заднюю поверхность коленного сустава при согнутой и повернутой внутрь голени. Разрывы крестообразных связок могут сопровождаться отрывными переломами костных пластинок в местах прикрепления связок или переломом межмыщелкового возвышения. Что значительно затрудняет последующее лечение. Очень часто разрывы крестообразных связок происходят у спортсменов во время игры в футбол, при занятиях горнолыжным спортом, у борцов. Задняя крестообразная связка разрывается при резком разгибании голени в коленном суставе или при прямом ударе по передней поверхности голени, когда она согнута в коленном суставе.

Разрывы связок часто бывают сочетанными. Наиболее тяжелым повреждением считается разрывы обеих крестообразных, обеих боковых и капсулы сустава. Это приводит к разболтанности коленного сустава и к утрате возможности ходьбы этой ногой. При разрыве крестообразных связок возникает резкая боль. Происходит кровотечение в сустав (гемартроз). Сустав увеличивается в размерах. Выявляется симптом «баллотирования» надколенника. Однако для некоторых пациентов сам момент травмы может пройти незамеченным. Позже появляется ощущение неустойчивости, разболтанности в коленном суставе.

Основным симптомом разрыва крестообразных связок считается симптом «выдвижного ящика». 

При помощи специальных приемов врач смещает голень пациента вперед или назад. При разрыве передней крестообразной связки голень избыточно смещается вперед — симптом «переднего выдвижного ящика», а при разрыве задней крестообразной связки голень легко смещается назад —

симптом «заднего выдвижного ящика».

При застарелых разрывах связок симптом «выдвижного ящика» может стать нечетким вследствие развития вокруг места разрыва жировой клетчатки, которая отчасти стабилизирует коленный сустав. Диагноз уточняют при МРТ исследовании.

Лечение повреждений передней крестообразной связки

1. Консервативное лечение крестообразной связки коленного сустава

В острый период, т. е. сразу после травмы лечение должно быть направлено на снятие боли и отека коленного сустава, позже — на восстановление нормальной подвижности в суставе. Сразу после травмы не пытайтесь передвигаться без посторонней помощи. Вы должны защитить колено от дальнейшего повреждения, которое может произойти без должного лечения. Консервативное лечение включает ледяные компрессы, противоспалительные препараты и покой. При наличии гемартроза необходимо отсасывать скапливающуюся жидкость. Также может быть назначена физиотерапия и лечебная физкультура.

Физические упражнения помогут быстрее возвратить нормальную подвижность в суставе и предотвратят атрофию мышц. Специальные упражнения нацелены на укрепление подколенных мышц и четырехглавой мышцы бедра, которые помогают стабилизировать колено. Важным аргументом в пользу лечения является тот факт, что длительная нестабильность сустава приводит к раннему артриту коленного сустава.

Наколенники — бандажи, ортезы и суппорты. Бандажи — это трикотажные изделия, плотно облегающие сустав и улучшающие его стабильность. Они могут иметь специальные силиконовые вставки для лучшей фиксации надколенника — в форме кольца или полукольца. Ортез — это ортопедическое приспособление, основной задачей которого является компенсация нарушенных функций сустава. Ортезами обычно называются сложные конструкции, выполненные из металла, пластика и ткани, которые используются при более серьезных нарушениях и лучше стабилизируют сустав (рис.1). Иногда сложно провести четкую грань между бандажом и ортезом, так как существуют бандажи с боковыми железными вставками в виде упругих пружин или простых шарниров, которые дополнительно фиксируются затягивающимися липучками. Слово «суппорт» происходит от английского слова support, которое переводится как «поддерживать» и используется как общий термин. Суппорты часто используются при нестабильности коленного сустава. Если вы не ведете активный образ жизни, то можете вполне обойтись без хирургического лечения. Необходимую стабильность обеспечит суппорт.

Однако нет никаких данных о том, что использование суппортов предотвращает развитие артроза коленного сустава. Использование суппорта может дать ложное ощущение надежности при занятиях спортом. Суппорты не всегда смогут защитить ваш сустав полностью, особенно во время резких движений, остановок и прыжков. Поэтому при выраженной нестабильности сустава людям ведущим активный образ жизни, занимающихся спортом рекомендовано хирургическое лечение. Многие врачи рекомендуют использовать суппорты по крайней мере в течении года после операции. Так что если у вас травмирована крестообразная связка суппорты понадобятся вам в любом случае.

2. Хирургическое лечение разрыва передней крестообразной связки колена

Если после курса консервативного лечения стабильность сустава не удовлетворяет требованиям физической активности и суппорты не обеспечивают необходимой стабильности сустава, то предлагается прибегнуть к хирургическому лечению. Даже когда сразу после травмы очевидно, что хирургия необходима, большинство врачей назначают курс физиотерапии и лечебной физкультуры с целью быстрее снять отек и вернуть полную подвижность суставу. Только после этого возможна хирургическая операция.

Хирургическое лечение разрыва передней крестообразной связки заключается в артроскопической реконструкции передней крестообразной связки. Артроскопия – метод эндоскопического выполнения операции на суставах. Операции выполняются при помощи очень тонких инструментов и специальной оптики, соединенной с цифровой видеокамерой (рис.2). Во время операции хирург смотрит на монитор и видит все, что происходит в данный момент в суставе, с большим увеличением – от 40 до 60 раз. Использование современных инструментов и высокочувствительной оптики позволяет выполнять тончайшие манипуляции на коленном суставе с минимальным повреждением окружающих структур и самого сустава (например, сшивание или удаление части менисков, пересадка хряща, реконструкция связок) – и все это через 2–3 небольших разреза. После подобной операции пациент обычно выписывается на этот же день.

Для реконструкции передней крестообразной связки в настоящее время в ведущих клиниках спортивной медицины используются трансплантаты, представляющие собой отрезки тканей человека. В мировой практике используется несколько источников трансплантата: аутотрансплантат из связки надколенника, аутотрансплантат из подколенных сухожилий, аллотрансплантаты.

• Реконструкция из связки надколенника. Данная связка соединяет надколенник с большеберцовой костью. Аутотрансплантат отсекают от большеберцовой кости и надколенника с костными фрагментами С помощью костного фрагмента в дальнейшем осуществляется фиксация аутотрансплантата в костном канале. Этот прием не только повышает прочность крепления трансплантата к новому ложу, но и обеспечивает более быстрое его сращение с последним, так как на сращение губчатой кости в канале, стенки которого представлены губчатой структурой, требуется 2—3 нед, что значительно меньше срока сращения такой связки или сухожилия с костью.Края разрезанной связки зашиваются. В большеберцовой и бедренной костях просверливаются каналы, выходящие в полость коленного сустава. Внутренние отверстия этих каналов в суставе находятся в том же самом месте, где находились места прикрепления передней крестообразной связки к суставным поверхностям бедренной и большеберцовой костей. Трансплантат связки проводится в полость сустава через костный канал большеберцовой кости. Концы протеза фиксируются в костных каналах при помощи специальных металлических или биополимерных рассасывающихся шурупов. Именно этот метод чаще всего используется в большинстве клиник мира.

• Аутотрансплантат из подколенных сухожилий. В качестве материала для пересадки могут использоваться ткани из сухожилия полусухожильной мышцы бедра. До сих пор не существует единого мнения в вопросе, о том, какой аутотрансплантат лучше. Реконструкция аутотрансплантатом из связки надколенника травматичнее и восстановление после такой операции протекает сложнее из-за травмирования данной связки. Но зато считается, что такая операция надежнее. Колено потом более стабильно и лучше выдерживает нагрузки. Хотя если хирург хорошо освоил технику выполнения операции по реконструкции из сухожилий полусухожильной и нежной мышц, получаются сравнимые результаты. При второй методике операции (из сухожилия полусухожильной мышцы) получается меньше разрезов и в будущем практически незаметно, что была проведена операция на колене. При первой методике (из связки надколенника) об операции будет напоминать дополнительный 5-сантиметровый рубчик, который в действительности не очень то бросается в глаза, особенно у мужчин.. В последнее время отдается предпочтение полусухожильным аутотрансплантатам, либо сухожилию четырехглавой мышцы бедра, однако данная методика операции применима не во всех случаях, не менее редко используется и связка надколенника. К решению данного вопроса подходят индивидуально. Аллотрансплантаты — это ткани, полученные от донора. После смерти человека ткань извлекается из тела и отсылается в банк тканей. Там она проверяется на все инфекции, стерилизуется и замораживается. Когда необходима операция врач отправляет запрос в банк тканей и получает необходимый аллотрансплантат. Источником аллотрансплантата могут быть связка надколенника, подколенные сухожилия или ахиллово сухожилие. Преимущество этого метода заключается в том, что хирургу не приходится вырезать трансплантат из организма пациента, нарушая его нормальные связки или сухожилия. Такая операция длится меньше, т.к. не тратится время на выделение трансплантата. Учитывая сложное строение и биомеханику передней крестообразной связки, в ходе разработки оперативной методики был отвергнут термин «восстановление крестообразных связок или их пластика». Выполнение лишь одного этапа операции, а именно расположение трансплантата в полости сустава аналогично ходу нормальной крестообразной связки, не дает оснований называть данное оперативное вмешательство восстановлением крестообразных связок, так как не воссоздается полностью структура связки, каждая порция которой играет заметную роль в эффективном ее функционировании. Поэтому правильным и теоретически обоснованным будет термин «восстановление стабильности» или «стабилизация коленного сустава тем или иным способом».

Артроскопия коленного сустава. Разрыв ПКС

Анатомия

Коленный сустав – не только самый крупный в организме человека, но и самый сложный. Он образован тремя костями: бедренной костью сверху, большеберцовой костью снизу, а спереди от этих костей располагается надколенник (коленная чашечка). Как бедренная, так и большеберцовая кость имеют по два расширяющихся костных выступа – мыщелка: наружный и внутренний. Наружный мыщелок еще называют латеральным (от латинского слова lateralis – наружный), а внутренний – медиальным (от латинского слова medialis — внутренний). Основное движение коленного сустава – это сгибание, при этом надколенник ложится в специальную борозду между наружным и внутренним мыщелками бедренной кости.

 

Контактирующие поверхности бедренной, большеберцовой костей и надколенника покрыты гладким хрящом, который облегчает скольжение.

Между бедренной и большеберцовой костью есть мениски – хрящевые прослойки полулунной формы, которые увеличивают стабильность сустава, повышая площадь контакта костей, работают как амортизаторы и выполняют некоторые другие важные функции.

 

Стабильность костей друг относительно друга обеспечивается за счет связок коленного сустава. К наиболее важным связкам коленного сустава относятся:

• Крестообразные связки, которые удерживают голень от смещения кпереди  (передняя крестообразная связка) и кзади (задняя крестообразная связка).
• Большеберцовая коллатеральная связка (внутренняя боковая связка), которая  удерживает голень от отклонения кнаружи.
• Малоберцовая коллатеральная связка (наружная боковая связка), которая удерживает голень от отклонения кнутри. 

Передняя крестообразная связка находится в самом центре коленного сустава, сверху прикрепляется к наружному мыщелку бедренной кости, после чего идет вниз и немного кнаружи и прикрепляется к углублению на большеберцовой кости (переднее межмыщелковое поле), где часть ее волокон соединяются с менисками. Перпендикулярно передней крестообразной связке кзади от нее располагается задняя крестообразная связка, и если посмотреть на эти связки спереди, то можно увидеть, как они образуют крест, что и дало этим связкам такое название — крестообразные связки. Средняя длина передней крестообразной связки — 3 сантиметра, а ширина —  7-12 мм.

Передняя крестообразная связка, как и другие связки, в основном состоит из прочных коллагеновых волокон, которые практически не растягиваются. Эти волокна внутри связки закручены по спирали под углом в 110 градусов.  Исходя из мест прикрепления связки и ее хода (сверху вниз, спереди назад и снаружи кнутри) становиться понятна ее роль: передняя крестообразная связка удерживает голень от смещения кпереди и кнутри. 

Анатомия связок коленного сустава: ПКС — передняя крестообразная связка, ЗКС -задняя крестообразная связка

 

В составе передней крестообразной связки выделяют два пучка: передне-внутренний и задне-наружный. Такая двухпучковая структура передней крестообразной связки обеспечивает лучшую стабильность в коленном суставе при разных углах сгибания. Некоторые ученые даже выделяют третий — промежуточный пучок.

Передне-внутренний пучок в полтора раза длиннее задне-наружного (в среднем 37,7 мм против 20,7 мм) и шире (8,5 мм и 7,7 мм). При работе сустава эти два пучка находятся в сложном взаимодействии. При разогнутом колене они почти параллельны друг другу, если смотреть на них сбоку и перекрещиваются, если смотреть на них спереди. Если колено согнуть, то передне-внутренний пучок удлинняется, а задне-наружный — укорачивается. 

Передняя крестообразная связка коленного сустава: двухпучковая структура. ПВ — передне-внутренний пучок (синяя линия), ЗН — задне-наружный (зеленая линия). Слева — вид сбоку, колено разогнуто; в центре — вид сбоку, колено согнуто; справа — вид спереди, колено разогнуто

 

Помимо того, что передняя крестообразная связка коленного сустава выполняет стабилизационную функцию (удерживает голень от смещения вперед и кнутри), в ней есть еще и нервные окончания, которые сигнализируют о том, в камо положении, согнутом или разогнутом находится коленный сустав.

Передняя крестообразная связка практически не имеет кровеносных сосудов. 

Причины разрыва передней крестообразной связки и причины

Растяжения и повреждения передней крестообразной связки являются очень распространенной травмой. Например в США ежегодно диагностируется около 200 тысяч разрывов передней крестообразной связки, из них в 100 тысячах случаев выполняется операция по реконструкции (пластике) передней крестообразной связки. Среди всех других связок колена передняя крестообразная травмируется чаще всего, например, разрывы передней крестообразной связки происходят в 15-30 раз чаще, чем разрывы задней крестообразной связки. В спорте разрыв передней крестообразной связки у женщин происходит в 4-10 раз чаще, чем мужчины. 

Исходя из функции, которую выполняет передняя крестообразная связка (удерживание голени от смещения вперед и кнутри), становится понятным и механиз травмы, при котором происходит растяжение или разрыв передней крестообразной связки. Как правило кручение на порной ноге, когда корпус с бедром вращается наружу, а голень со стопой остаются на месте.  

Однако на самом деле механизм и причины разрыва передней крестообразной связки сложнее. Принципиально в качестве причин разрыва передней крестообразной связки можно выделить прямую травму (контактный механизм: удар по голени, бедру) и непрямую травму (неконтактный механизм: кручение на ноге при резком торможении, приземление после прыжка и т.д.). 

Отклонение голени кнаружи и кручение бедра кнутри. Этот механизм разрыва передней крестообразной связки самый распространенный. Часто такой разрыв передней крестообразной связки происходит в гандболе, баскетболе, футболе и волейболе, когда при беге нужно резко развернуться или при приземлении после прыжка с разворотом корпуса кнутри от опорной ноги. При таком механизме травмы может произойти и разрыв внутреннего мениска. Если такое движение будет очень сильным, то возможен разрыв трех структур: передней крестообразной связки, внутреннего мениска и внутренней боковой связки. Такое повреждение коленного сустава еще называют «несчастливой триадой» или «взрывом коленного сустава». Это название прижилось по имени хирурга O’Donoghue, которые его впервые описал в 1950 году. 

«Несчастливая триада»: при сильном отклонении голени кнаружи и вращении бедра кнутри возможен разрыв трех структур: передней крестообразной связки (1), внутреннего мениска (2) и внутренней боковой связки (3)

Отклонение голени кнутри и кручение бедра кнаружи. Этот механизм разрыва передней крестообразной связки коленного сустава противоположен предыдущему, при этом тоже возможен разрыв мениска, но наружного.  

Фантом-стопа. Этот механизм разрыва возможен при падении с горных лыж. Например, при падении назад правая лыжа задирается вверх и только ее задний конец соприкасается со снегом. Как только лыжа входит в снег (край лыжи и олицетворяет «призрачную стопу»), она делает поворот и обусловливает внешнее вращение голени (пронация). Коленный сустав при этом согнут под прямым углом. Этот механизм может привести и к ихолировнному повреждению (полному или частичному разрыву) передней крестообразной связки без повреждения менисков и других структур (задне-латерального угла).

Механизм, обусловленный лыжным ботинком. Чаще всего разрывы передней крестообразной связки по этому механизму происходят у горнолыжников, которые носят более высокие и жесткие ботинки. Например, при падении назад верхняя часть ботинка передает нагрузку на верхнюю часть голени большеберцовой кости по типу «выдвижного ящика». Бедро кость смещается назад, а голень удерживается задним краем высокого ботинка. Передняя крестообразная связка натягивается и рвется. Фиксированный наклон вперед во всех современных лыжных ботинках способствует такому типу разрыва. 

Контактные механизмы. Разрыв передней крестообразной связки может произойти в результате прямого удара по колену, бедру или голени. При этом может произойти отклонение голени кнаружи, кнутри или кпереди. Разрыв передней крестообразной связки может произойти и в результате переразгибания колена (гиперэкстензии). Гиперэкстензия может быть вызвана как прямым ударом по колену спереди, так и ударом по нижней части голени. Кроме того разрыв передней крестообразной связки при сильном ударе ко верхней части голени сзади. Контактные механизмы травмы встречаются редко. 

Факторы, которые способствуют разрыву передней крестообразной связки

Угол между бедром и голенью. Если смотреть на скелет спереди, то можно увидеть как бедро соединяется с голенью под углом, который называют углом квадрицепса или Q-углом. Размер угла Q определяется шириной таза. У женщин таз более широкий, чем у мужчин, поэтому у женщин и Q-угол больше, чем у мужчин. Большой угол Q приводит к тому, что при отклонении голени кнаружи нагрузка на переднюю крестообразную связку больше и поэтому она легче рвется.

Q-угол у мужчин и женщин

Ширина межмыщелковой вырезки (Notch-вырезка). Передняя крестообразная связка находится в коленном суставе в межмыщелковой вырезке. У женщин она уже, чем у мужчин и при движениях в коленном суставе пространство вокруг передней крестообразной связки меньше, и она может даже тереться о край наружного мыщелка бедренной костичто способствует разрыву. При вращении голени с распрямлением в колене узкая межмыщелковая вырезка может зажать переднюю крестообразную связку и разорвать ее. 

Межмыщелковая вырезка (обведена красным цветом) у женщин уже, чем у мужчин, что способствует разрыву передней крестообразной связки

 

Сила мышц бедра. Помимо связок важную роль в стабильности коленного сустава играют мышцы бедра, которые своими сухожилиями крепятся к большеберцовой кости голени. У женщин мышцы бедра слабее чем у мужчин, и поэтому в обеспечении стабильности коленного сустава большая нагрузка приходится на переднюю крестообразную связку.  

Согласованность мышц бедра. Передние мышцы бедра (четырехглавая мышца бедра или квадрицепс) и задние мышцы бедра у женщин работают по другому, чем у мужчин. При согнутом колене женский квадрицепс сокращается сильнее, что выдвигает голень вперед, натягивая переднюю крестообразную связку. В тоже время задние мышцы бедра, которые  препятствуют сдвиганию голени вперед, реагируют медленнее, чем у мужчин. Тем самым создаются предпосылки для разрыва передней крестообразной связки. 

Гормональный профиль. Возможно, что разрыву передней крестообразной связки способствуют некоторые гормоны (эстроген и прогестерон). Некоторые ученые считают, что они уменьшают и прочность вех связок, не только передней крестообразной, и их эластичность. Эта эластичность (связки способны растягиваться на 4-5% от своей длины, не разрываясь при этом) вообще защищает от многих травм, позволяя поглотить больше энергии, прежде чем порвутся связки. 

Все эти факторы в комплексе объясняют большую вероятность разрыва передней крестообразной связки у женщин, однако каждый из этих фактором может работать и у мужчин? например, у мужчин тоже бывает увеличенный Q-угол или узкая межмыщелковая вырезка. 

Профилактика

В спорте разрывы передней крестообразной связки чаще встречаются у женщин, но в обычной жизни они встречаются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Профилактика разрывов передней крестообразной связки касается, в основном, только спорта, и включает в себя обязательные разминки, укрепляющие и проприоцептивные тренировки, а также изменение техники бега, прыжков и рывковых движений. К сожалению, в настоящее время общепринятой программы профилактики травм передней крестообразной связки не существует.

Какие бывают повреждения передней крестообразной связки?

Как мы уже упоминали, передняя крестообразная связка до определенного предела может растягиваться (на 4-5% от своей длины). Если сила будет большей, то может произойти частичный разрыв связки (микроразрыв отдельных волокон), а если сила будет еще большей, то произойдет частичный разрыв,  и, наконец, если сила будет еще увеличиваться, то произойдет полный разрыв передней крестообразной связки.   

Классификация повреждений передней крестообразной свзки американской медицинской ассоциации спотивных травм (American Medical Association for Athletic Injuries)
I степень:	малые растяжения передней крестообразной связки (микроразрывы). Характеризуются болью, умеренным ограничением движений в суставе, умеренным отеком коленного сустава, сохранением стабильности сустава
II степень:	умеренные растяжения связки (частичные разрывы). Имеют такие же признаки, что и малые растяжения, но эта травма склонна многократно повторяться, так как после частичного разрыва связка становится менее прочной и ее повторная травма может произойти гораздо легче
III степень:	полные разрывы. Выраженная боль, отек, ограничение движений, часто нарушение опороспособности, нестабильность коленного сустава.

Однако на самом деле вариантов повреждений передней крестообразной связки больше. Например, как мы уже упоминали, у передней крестообразной связки есть два пучка. Бывают разрывы одного из пучков (передне-внутреннего или задне-наружного). При этом оторвавшийся пучок передней крестообразной связки может  болтаться в коленном суставе и блокировать движения, давая картину, похожую на блок коленного сустава при разрыве мениска. 

Кроме того, возможен и так называемый перелом Сегонда. Иногда его называют отрывным переломом межмыщелкового возвышения. 

Перелом Сегонда (отрыв передней крестообразной связки от места прикрепления к большеберцовой кости с костным блоком). На рентгенограмме справа показан не только перелом Сегонда в месте прикрепления передней крестообразной связки (синяя стрелка), но и в месте прикрепления наружной боковой связки (рыжая стрелка)

 

Кроме того, как мы мы уже отмечали, разрыв передней крестообразной связки может сочетаться с разрывами менисков и других связок коленного сустава (задней крестообразной, наружной боковой, внутренней боковой).

Симптомы разрыва передней крестообразной связки

Повреждению передней крестообразной связки обычно предшествует травма коленного сустава, сразу после которой возникает боль и сильный отек колена. При разрыве передней крестообразной связки часто слышно треск, однако это неспецифический признак, который бывает и при разрывах других связок коленного сустава. Кроме того, в момент травмы возможно ощущение «вывихивания» голени кпереди или вбок. В таких случаях нужно обратиться к врачу. 

Прежде всего врач-травматолог выяснит механизм травмы, который поможет заподозрить не только повреждение передней крестообразной связки, но и других структур (например, задней крестообразной связки, наружной и внутренней боковых коллатеральных связок). 

При разрыве передней крестообразной связки в полость сустава попадает кровь — такое состояние называют гемартрозом. В первые несколько дней после травмы этот гемартроз и боль могут быть настолько выражены, что полноценное обследование сустава руками врача невозможно, а именно благодаря обследованию руками врача и может быть поставлен диагноз разрыва передней крестообразной связки. Такое обследование может быть выполнено позже, когда острая боль и гемартроз пройдут. Как правило к этому моменту и обнаруживается нестабильность коленного сустава или ощущение «провала» в нем. Это происходит ввиду того, что разованная передняя крестообразная связка не удерживает голень от смещения кпереди и кнутри (антеромедиальная или передне-внутренняя нестабильность голени в коленном суставе).

Диагноз разрыва передней крестообразной связки

После того, как врач тщательно ознакомиться с механизмом травмы, он начнет тестировать Ваши коленные суставы. В первую очередь обследуют здоровое колено, чтобы ознакомить пациента с техникой осмотра, а так же для того, чтобы имелась возможность сравнить результаты тестов на здоровой и больной ноге. Для выявления передней нестабильности голени в коленном суставе существует ряд специальных тестов. Принцип этих тестов состоит в том, что врач-травматолог провоцирует голень смещаться кпереди, и, если передняя крестообразная связка разорвана и не выполняет своей функции, то голень будет поддаваться и смещаться. Существует три основных теста, которые определяют передне-внутреннюю нестабильность голени в коленном суставе: тест переднего выдвижного ящика, тест «pivot shift»  и тест Лахмана (Lachman). 

Тест переднего выдвижного ящика. Нога согнута в колене под прямым углом, врач тащит голень на себя, оценивая ее смещение в сравнении со здоровым коленом. Дополнительно тест выполняется с поворотом стопы внутрь и наружу

 

Если тест переднего выдвижного ящика дал сомнительные результаты, то для более точного измерения нестабильности голени в коленном суставе используется специальный прибор — артрометр, который позволяет оценить подвижность голени с точностью до миллиметра 

Pivot shift тест или тест Jerk

 

Тест Лахмана (Lachman). Пробу проводят при согнутом под углом 20—30 градусов колене. Оценивают степень смещения голени вперед, а также ощущения в момент остановки. Недостаточность функции переднецй крестообразной связк4и или переднюю нестабильность голени разделяют на три степени, основываясь на сравнении со здоровой ногой. Первой степени соответствует увеличение смещения на 1—5 мм (т.е. подвижность голени больной ноги на 1-5 мм больше, чем на здоровой), второй — на 6—10 мм, третьей — более чем на 10 мм.

 

Как мы уже отмечали, в первые несколько дней после травмы боль в колене и гемартроз делают такое обследование невозможным, но, если сразу после травмы не упустить время, то есть провести осмотр до того, как разовьется отек и больной начнет инстинктивно сопротивляться манипуляциям врачато, то эти тесты воможны. Уменьшить боль и улучшить качество обследования можно, аспирировав (удалив шприцом) из сустава кровь. 

При тщательном сборе анамнеза и внимательном осмотре, тестировании сустава разрыв передней крестообразной связки можно диагностировать без дополнительных методов исследования. Но, так как необходимо исключить и другие травмы (переломы мыщелков большеберцовой и мыщелков бедренной костей, переломы надколенника, перелом Сегонда, разрывы менисков, боковых связок и др.), врач использует и другие, инструментальные методы обследования (рентгенографию, магнитно-резонансную томографию, УЗИ).  

Лучевая диагностика. Для исключения переломов выполняют рентгенографию  коленного  сустава  в стандартных проекциях. Перелом Сегонда, упомянутый выше, представляет собой отрывной перелом участка мыщелка большеберцовой кости. Чаще этот перелом встречается у детей и подростков.  Следующий по ценности метод для обнаружения сопутствующих травм — магнитно-резонансная томография. Точность ее для диагностики разрыва передней крестообразной связки составляет 95% или более, но обычно использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) является подстраховкой, поскольку диагноз часто очевиден при обследовании руками. Более того, МРТ может быть даже вредным, поскольку исследование может показать «страшный» разрыв связки, а на самом деле он не будет давать нестабильности — и в такой ситуации врач и пациент могут склониться к ненужной операции. Среди ортопедов, травматологов, спортивных врачей есть даже специальное обозначение таких случаев — VOMIT, что является англоязычной аббревиатурой victim of modern imaging techniques (жертва современных изуализирующих методов обследования, к которым относится и МРТ). 

В 80% случаев на магнитно-резонансных томограммах обнаруживают также поднадкостничные гематомы в области наружного мыщелка бедренной кости и наружной части большеберцовой кости.

Магнитно-резонансная томография коленного сустава. Слева — нормальная передняя крестообразная связка. На снимке она выглядит как равномерный темный тяж. Справа — разрыв передней крестообразной связки в ее верхней части. Связка на снимке не целая и светлая.

 

Лечение

Разрыв передней крестообразной связки совершенно не означает, что единственным возможным методом лечения такой травмы будет операция. Показанием к операции является не сам факт разрыва передней крестообразной связки, а развившаяся вследствие разрыва передне-внутренняя нестабильность голени в коленном суставе. Частичные разрывы передней крестообразной связки в большинстве случаев не приводят к нестабильности голени, поскольку оставшаяся часть связки может вполне успешно стабилизировать голень в коленном суставе. Полные разрывы также не всегда приводят к нестабильности. Например, оторвавшаяся передняя крестообразная связка может подпаяться к задней крестообразной связке и при неспротивных нагрузках в таком случае нестабильности не будет, и, соотеветственно, такое состояние не будет требовать операции. Стоит еще раз отметить, что передняя крестообразная связка хоь и главный стабилизатор, но не единственный (существуют и другие связки, мышцы, капсула сустава), и даже при полном разрыве оставшиеся неповрежденными структуры могут обеспечивать стабильность при определенном уровне физических нагрузок.

Прежде чем мы поговорим о лечении, стоит разделить повреждения и разрывы передней крестообразной связки по давности. Можно выделить свежие повреждения, когда после травмы колена прошло несколько дней, в колене имеется кровь (гемартроз) и еще ярко выражена боль. Несвежие случаи (до 3-5 недель), когда отек спадает, но связка еще не срослась (имеется ввиду возможность «подпаивания» передней крестообразной связки к задней или срастание частичного микроразрыва). И, наконец, спустя 3-5 недель после травмы можно выделить период, когда все нарушения функции сустава обусловлены только недостаточностью поврежденной передней крестообразной связки, а не болью или отеком острой травмы. 

В остром периоде, когда повреждение (растяжение, частичный или полный разрыв) передней крестообразной связки свежее, лечение направлено на снятие боли и отека (гемартроза) коленного сустава. Сразу после травмы не пытайтесь передвигаться без посторонней помощи, желательно вообще не наступать на травмированную ногу — ведь нагрузка может усугубить внутрисуставные повреждения. Сразу после травмы (и в первые 2-3 суток) нужно прикладывать холод, применять противовоспалительные препараты (обезбаливающие таблетки, капсулы). Важен покой для коленного сустава — который подразумевает ограничение и осевой нагрузки на ногу (нельзя наступать на ногу или можно наступать с частичной опорой), и амплитуды движений. Для ограничения амплиитуды движений может использоваться гипсовая лонгета, которая полностью исключит движения к коленном суставе, или ортез, который позволяет как полностью запрещать движения, так и ограничивать их в заданной амплитуде за счет специальных регулируемых шарниров. При наличии выраженного гемартроза необходимо отсасывать шприцом скапливающуюся в коленном суставе кровь — это позволит значительно снизить боль. 

Ортез на коленный сустав

 

 

Во втором периоде (несвежий разрыв), который начинается после купирования острой боли в коленном суставе и гемартроза, начинают постепенно восстанавливать движения и приступают к тренировке мышц. Физические упражнения, которые укрепляют подколенные мышцы и четырехглавую мышцу бедра, помогут быстрее возвратить нормальную подвижность в суставе. Тренированные мышцы сами по себе могут стабилизировать коленный сустав, что очень важно при повреждении передней крестообразной связки. Если нет каких-либо других повреждений (связок, менисков), то упражнения выполняют с нарастающей амплитудой и интеснивностью, исключая только лишь те движения, которые провоцируют нестабильность. Для ограничения этих движений целесообразно все время использовать ортез для коленного сустава. Спустя 3-5 недель после травмы, после восстановления амплитуды движений и силы мышц, ортез снимают и еще больше увеличивают активность.

Широко распространенная практика полного обездвиживания коленного сустава гипсовой лонгетой на 5-6 недель неправильна, так как она может привести к стойкому ограничению движений в суставе (контрактуре), атрофии мышц. Конечно же, если повреждению передней крестообразной связки сопутствуют другие травмы структур колена (мениски, другие связки), то тактика лечения во втором периоде может быть другой, например, врач может обоснованно полностью запретить движения в коленном суставе или, наоборот, рекомендовать безотлагательную операцию.

В третьем периоде сустав оценивают с «чистого листа». Грубо говоря, если на нужном уровне физической активности нет признаков нестабильности, то консервативное лечение можно считать успешным. Если при нужном уровне физической активности имеются признаки нестабильности (боль, непослушность колена, выскальзывание, подкашивание и т.д.), то переднюю крестообразную связку можно признать несостоятельной и выходом в такой ситуации может быть операция. Однако важно понимать, что уровень физической активности после прекращения второго периода, когда проводилась иммобилизация, т.е. полное или частичное обездвиживание ортезом, восстанавливается не сразу, а за несколько недель. При этом важно продолжать тренировать передние и задние мышцы бедра, которые могут компенсировать разорванную переднюю крестообразную связку. Если после всего этого сохраняется нестабильность коленного сустава при нужных физических нагрузках, то ставится диагноз хронической передне-медиальной нестабильности, которая лечится только операцией. 

Консервативное, т.е. безоперационное лечение изолированных повреждений передней крестообразной связки рекомендуется или может быть эффективным в случаях, когда: 

• при частичных разрыв без признаков нестабильности в остром периоде
• при полных разрывах без признаков нестабильности в повседневной жизни у спортсменов, которые более не планируют возвращаться в спорт
• при низких физических запросах (малоподвижный образ жизни). 
• у детей и подростков с незакрытыми зонами роста кости 
• у пожилых людей (разрывы связки у детей и у пожилых встречаются редко — около 5% случаев от числа всех разрывов)

Консервативное лечение травм передней крестообразной связки обычно не дает хороших результатов у людей, возвращающихся к интенсивным спортивным занятиям. Боль, отек и нестабильность периодически возникают у 56—89% спортсменов с разрывами передней крестообразной связки после консервативного лечения. Важно отметить, что нестабильность увеличивает риск последующих травм внутрисуставных структур (менисков, других связок). Кроме того, в нестабильном коленном суставе сильнее изнашивается хрящ, что приводит к развитию артроза коленного сустава. Без операции вероятность возвращения в профессиональный спорт после полных разрывов передней крестообразной связки составляет не более 20%.

У профессиональных спортсменов операция по восстановлению передней крестообразной связки может быть выполнена и сразу после травмы, т.е. без этапа консервативного лечения. Кроме того, безотлагательная операция может быть целесообразной и в том случае, если разрыву передней крестообразной связки сопутствует и повреждение других внутрисуставных структур. Например, при сопутствующем разрыве мениска его оторванный и болтающийся лоскут может блокировать движения в коленном суставе и, соответственно, полноценное консервативное движение в таком случае не возможно в принципе. 

Хирургическое лечение. Операцию делают в том случае, если после консервативного лечения стабильность сустава не соответствует требованиям физической активности. Стоит отметить, что операция дает наилучшие результаты на фоне хороших движений в коленном суставе и сильных мышц, что еще раз подчеркивает важность консервативного этапа лечения. В среднем операции по восстановлению передней крестообразной связки у неспортсменов делают через 6 месяцев после разрыва, но это не значит, что позже операцию делать не нужно. Бывает, что ее делают и через 5-7 лет после травмы. В принципе операция может быть выполнена на любом сроке после травмы, за исключением тех случаев, когда в коленном суставе на фоне разрыва передней крестообразной связки и последовавшей за ним нестабильности коленного сустава развился выраженный артроз. 

Идеальный кандидат на операцию — это молодой подвижный человек с объективными (т.е. обнаруживаемыми врачом) и субъективными (ощущаемыми пациентом) признаками нестабильности, желающий заниматься спортом, где необходимы частые рывковые движения и прыжки. Напротив, для больных постарше, с имеющимся дегенеративными изменениями в суставе, не участвующих в соревнованиях и без жалоб на нестабильность сустава больше подходят консервативное лечение, лечебная физкультура. 

Сшить разорвавшуюся переднюю крестообразную связку невозможно — для ее  восстановления используются трансплантаты, т.е. другие сухожилия (аутотрансплантат из связки надколенника, аутотрансплантат из подколенных сухожилий, аллотрансплантаты) или синтетические протеы. Исключение, пожалуй, только одно — перелом Сегонда (отрыв межмыщелкового возвышения). В таком случае оторвавшийся вместе со связкой костный блок можно фиксировать на свое место.

 

Схема операции при переломе Сегонда

 Еще при первых попытках хирургического восстановления передней крестообразной связки было замечено, что простое сшивание не дает хороших результатов, да это часто и невозможно технически. Начались поиски оптимального способа реконструкции с помощью различных материалов: от искусственных до ауто- и аллотрансплантатов. Аутотрансплантаты — это связки или сухожилия, которые берутся у самого пациента из другого места (связка надколенника, сухожилия хамстринг-мышц и др.). Аллотрасплантаты — специально обработанные связки или сухожилия других людей. 

Операцию по восстановлению передней крестообразной связки называют «пластикой передней крестообразной связки» или «стабилизацией коленного сустава». Суть операции заключается в том, что разорвавшуюся связку убирают, а вместо нее ставят заменитель. Сейчас такие операции выполняются малотравматично благодаря артроскопии. Суть артроскопических операций заключается в том, что их выполняют без разрезов, а через маленькие проколы длинной по 1-2 сантиметра. Через один из проколов в сустав вводят артроскоп (оптическую часть видеокамеры), что позволяет осматривать коленный сустав изнутри. Во время операции хирург смотрит на монитор и видит все, что происходит в данный момент в суставе, с большим увеличением – от 40 до 60 раз. Через другой прокол вводят минниатюрные инструменты, которыми и выполняют операцию. Артроскопия позволяет выполнять тончайшие манипуляции на коленном суставе с минимальным повреждением окружающих структур и самого сустава (например, сшивание или удаление части менисков, пересадка хряща, реконструкция связок).  Во время операции хирург смотрит на монитор и видит все, что происходит в данный момент в суставе, с большим увеличением – от 40 до 60 раз. Использование современных инструментов и высокочувствительной оптики позволяет выполнять тончайшие манипуляции на коленном суставе с минимальным повреждением окружающих структур и самого сустава (например, сшивание или удаление части менисков, пересадка хряща, реконструкция связок) – и все это через 2–3 небольших разреза. 

 

Артроскопия коленного сустава

Восстановленная передняя крестообразная связка в идеале должна по прочности, расположению и функции соответствовать неповрежденной. Проблема прочности решается за счет адекватного выбора материала для пластики, и первостепенным становится расположение трансплантата. Обычно его проводят через каналы в большеберцовой и бедренной костях таким образом, чтобы позиция трансплантата максимально точно соотвтетствовала нормальной связке. 

Для успешной реконструкции необходимо подобрать правильную степень натяжения трансплантата и прочно фиксировать его. Натяжение трансплантата определяет его функциональность: слабо натянутый трансплантат не обеспечивает стабильности коленного сустава, туго натянутый — может порваться или ограничить амплитуду движений в коленном суставе. 

Реконструкция связкой надколенника. Эта связка соединяет надколенник с большеберцовой костью. Аутотрансплантат отсекают от большеберцовой кости и надколенника с костными фрагментами, таким образом получается связка с костными блоками на концах. В большеберцовой и бедренной костях просверливаются каналы, выходящие в полость коленного сустава. Внутренние отверстия этих каналов в суставе находятся в тех же самых местах, где находились места прикрепления передней крестообразной связки. Трансплантат связки проводится в полость сустава через канал большеберцовой кости. Концы трансплантата протеза фиксируются в костных каналах при помощи специальных металлических или биополимерных рассасывающихся винтов. Титановый винт очень прочный, но он не рассасывается, что при возможных последующих операциях будет создавать технические трудности. В целом у молодых пациентов мы считаем более предпочтительными рассасывающиеся винты. Иногда такой трансплантат называют BTB-трансплантатом от английской аббревиатуры BTB: bone-tendon-bone (кость-сухожилие-кость). Именно эти костные блоки трансплантата фиксируются в каналах бедренной и большеберцовой кости винтами. Такая фиксация имеет важное преимущество: костный блок трансплантата быстрее срастается со стенками канала — за 2—3 недели, что значительно меньше срока прочного прирастания сухожилия к кости, что требуется, например, у трансплантата из подколенных сухожилий. Края разрезанной связки надколенника, откуда был взят трансплантат, зашиваются. 

Схема операции пластики передней крестообразной связки трансплантаом из связки надколенника (BTB-трансплантат)

Принцип фиксации костного блока трансплантата титановым или рассасывающимся винтом

Рентгенограмма после операции стабилизации коленного сустава BTB-трансплантатом. Костные блоки фикированы титановыми винтами, которые хорошо видны на рентгенограмме. Рассасывающиеся винты рентгенпрозрачны и поэтому не видны.

 

 Артроскопическая стабилизация коленного сустава: пластика передней крестообразной связки BTB — трансплантатом (из связки надколенника с костными блоками надколенника и бугристости большеберцовой кости) 

 

 

Аутотрансплантат из подколенных сухожилий. Иногда этот трансплантат называют еще хамстринг-трансплантатом. В качестве материала для пересадки используется сухожилие полусухожильной мышцы бедра, которое забтирают специальным инструментом (стриппером) через разрез длинной 3-4 сантиметра. 

После забора сухожилия полусухожильной мышцы его складывают пополам, прошивают и, точно также как и при описанном выше BTB-трансплантате, просверливают каналы в бедренной и большеберцовой костях, через которые проводят новую связку, натягивают и фиксируют ее. Иногда для пластики забирают не одно сухожилие, а два (из полусухожильной, нежной или полуперепончатой мышц). Вариантов фиксации такого трансплантата больше, чем BTB — скобы, пуговицы, пины, винты и т.д. 

Варианты фиксации бедренной части трансплантата: A — EndoButton, Б — винт Mulch В — TransFix, Г — RigidFix, Д — рассасывающийся винт, Е — EZLoc.

Варианты фиксации большеберцовой части трансплантата: A — накладка AO с винтами, Б — WasherLoc,  В — накладка с шипами и винт, Г — скобы, Д — нитями к винту (Suture-post fixation), Е — рассасывающийся винт, Ж — IntraFix, З — система GTS (гильза и распирающий винт).

Послеоперационные рентгенограммы (слева — проекция спереди, справа — боковая проекция): аутотрансплантат не виден, так как он состоит из мягкой сухожильной ткани. Фиксация бедренной части трансплантата системой эндобаттон (Еndobutton фирмы 
Smith & Nephew, США), а большеберцовая часть фиксирована скобой. 

 

Среди травматологов до сих пор не существует единого мнения о том, какой аутотрансплантат лучше. Реконструкция аутотрансплантатом из связки надколенника травматичнее и восстановление после такой операции протекает сложнее из-за травмирования данной связки. Но зато считается, что такая операция надежнее, костные блоки трансплантата быстрее срастаются со стенками каналов, сколено более стабильно, лучше выдерживает нагрузки. Хотя если хирург хорошо освоил технику выполнения операции по реконструкции из подколенных сухожилий, получаются сравнимые результаты. При второй методике операции (из сухожилия полусухожильной мышцы) получается меньше разрезов и в будущем будет практически незаметно, что была операция на колене. При первой методике (из связки надколенника) об операции будет напоминать 5-сантиметровый рубец на месте разреза, через который забирали часть связки надколенника. Но и он часто малозаметен. 

 Аллотрансплантаты — это ткани, полученные от донора. После смерти человека передняя крестообразная связка или другая связка забирается и отсылается в банк тканей. Там она проверяется на все инфекции, стерилизуется и замораживается. Когда необходима операция врач отправляет запрос в банк тканей и получает нужный аллотрансплантат. Источником аллотрансплантата могут быть связка надколенника, подколенные сухожилия или ахиллово сухожилие. Преимущество этого метода заключается в том, что хирургу не приходится вырезать трансплантат из организма пациента, нарушая его нормальные связки или сухожилия. Такая операция длится меньше, т.к. не тратится время на выделение трансплантата. У аллотрансплантатов существует риск неприживления. В нашей стране такие операции практически не выполняются. 

Для лучшего восстановления двухпучковой структуры передней крестообразной связки существуют и методики двухпучковой реконструкции, когда устанавливаются два трансплантата или один, состоящий из двух ручков. 

 

Осложнения

Вероятность успеха при реконструкции передней крестообразной связки очень высока, тем не менее осложнения все же возможны. Одно из наиболее частых — ограничение подвижности коленного сустава (контрактура). Для профилактики сустав полностью разгибают сразу после операции и поддерживают в разогнутом состоянии. Как можно раньше начинают упражнения, увеличивающие амплитуду движений, стараясь достигнуть 90° сгибания за неделю. Кроме того, важно сохранить подвижность надколенника, чтобы по возможности уменьшить рубцевание связок, соединяющих его с бедренной костью. Другое возможное осложнение — боль в переднем отделе коленного сустава (пателло-феморальный артроз), которая возможна после забора BTB-трансплантата. Также после забора BTB-трансплантата бывают редкие переломы надколенника или разрывы его связки, откуда забирался трансплантат. 

Кроме того операция может быть неуспешной -трансплантат может порваться или от может вырваться из костных каналов. В таком случае приходится делать еще одну операцию, ревизионную. Для предотвращения этого осложнения важно тщательно выбирать места проведения костных каналов и жестко фиксировать трансплантат, а сам пациент должен четко соблюдать все рекомендации в послеоперационном периоде, во время реабилитации. В литературе описаны единичные случаи компартмент синдрома после пластики передней крестообразной связки. 

 Прогноз 

Цель операции по пластике восстановления передней крестообразной связки — как можно быстрее вернуть больного к желаемому уровню физической активности и избежать осложнений, к которым в первую очередь относится артроз. Совершенствование хирургической техники и методов реабилитации привело к тому, что более 90% больных продолжают заниматься спортом и полностью удовлетворены результатами лечения. Средний срок реабилитации составляет 4—6 месяцев, но некоторые профессиональные спортсмены с успехом приступают к соревнованиям и через 3 мес. Критерии допуска к спортивным занятиям могут отличаться, но всегда ориентируются в той или иной мере на результаты функциональных проб, ощущения больного и данные осмотра. Наиболее общепринятые критерии следующие: восстановление амплитуды движений, увеличение смещаемости голени по данным гониометрии не более чем на 2—3 мм по сравнению со здоровой ногой, сила четырехглавой мышцы не менее 85% от нормы, восстановление силы задней группы мышц бедра, все функциональные показатели составляют не менее 85% нормы.

 

Лечение Повреждение передней крестообразной связки

Передняя крестообразная связка (ПКС) — это анатомическое образованием в середине коленного сустава между бедренной и большеберцовой костью.
ПКС:
механически удерживает кости от взаимного смещения;
принимает основное участие в пространственной ориентации коленного сустава путем активации соответствующих мышц конечности через нервно-мышечную передачу, что позволяет нам выполнять сложные перемещения «в автоматическом режиме».

A — суставной хрящ
B — передняя крестообразная связка
C — внешний (латеральный) мениск
D — малоберцовая (внешняя) коллатеральная связка
E — задняя крестообразная связка
F — внутренний (медиальный) мениск
G — большеберцовая (внутренняя) коллатеральная связка

Вопрос: может ли колено нормально функционировать без ПКС?

Нет. Разрыв ПКС — это разрушение механической связи между костями коленного сустава. Возникает нестабильность, сопровождается появлением ненормальных смещений в суставе, травмированием внутрисуставных структур, в том числе хряща.
Колено постепенно (в течение 7 — 11 лет) разрушается.
Теряется «автоматический контроль» по положению конечности — управление коленом переходит в «ручной режим», возникает необходимость непрерывно контролировать положение коленного сустава.
Такой контроль возможен только при постоянном напряжении мышц вокруг сустава и выполнении простых движений (например, походка по ровной местности).
Любые неожиданные движения могут привести к потере управления и бесконтрольнму смещению костей в суставе с одновременным травмированием менисков и хряща.
Поэтому восстановить полную функцию сустава без восстановления связи невозможно.

Вопрос: возможно ли на восстановление передней крестообразной связки реабилитацией?

Реабилитация может повысить умение пациента управлять неполноценным коленом. При постоянной тренировке пациент может даже начать бегать (что при отсутствии ПКС категорически противопоказано) по ровной поверхности и определенном направлении.
Однако бег (а часто и ходьба) возможны до первого скольжения или необходимости рефлекторно резко изменить направление движения (например, при возникновении неожиданной помехи).
Таким образом, если пациент выбирает в дальнейшем очень осторожный способ двигательной активности, передвигаться без ПКС возможно, но неотвратима потеря качества жизни.

Вопрос: Правда ли, что артроз развивается как у оперированных, так и не оперированных пациентов?

Да, это правда. Артроз запускается сразу после травмы, и не является следствием операции.
Оперативное вмешательство позволяет значительно затормозить развитие артроза при одновременном сохранении активности и качества жизни. Пациент начнет лечить артроз в старшем возрасте.
Отказ от операции приведет к развитию артроза через 7 — 11 лет, и все это время пациент будет бояться любой активности.

Вопрос: будет ли во время операции сшиваться разорвана ПХЗ?

В случае расторжения каната на рисунке маловероятно сшить его надежно.
Технически сшивания ПКС возможно, однако прочность шва является дискутабельной.
Более надежно протащить и закрепить новый канат. Так же, разорванную ПКС стоит заменить трансплантатом.

Вопрос: что происходит во время операции по замене ПКС?

Замена ПКС проводится под контролем видеокамеры, вводимый в полость коленного сустава через проколы, то есть артроскопическим контролем. В бедренной и большеберцовой костях с помощью специальных инструментов проводятся тоннели в местах предварительного расположения ПХЗ.

Новая искусственно создана связка (трансплантат) протягивается в эти туннели и фиксируется для обеспечения надежного контакта с костью и дальнейшего сращивания между ними.

Вопрос: откуда можно взять новую связи для моего колена?

ответ:

• аллотрансплантат — это связка другого человека — донора
• синтетические трансплантаты;
• аутотрансплантат — собственные ткани пациента, забор которых и создание связи происходят во время основной операции.

Аллотрансплантат (донорская связка).
Преимущества:

• нет необходимости забирать сухожилия пациента;
• уменьшение времени операции.

Недостатки:

• увеличение стоимости вмешательства (+ 51 000 гривен)
• иммунологическая реакция, которая ослабляет трансплантат уже после его сращения с костями;
• возможность инфицирования (ВИЧ, гепатит и др.).

Синтетический трансплантат.
Преимущества:

• нет необходимости забирать сухожилия пациента;
• уменьшение времени операции;
• возможно сразу нагружать.

Недостатки:

• увеличение стоимости вмешательства
• отсутствие возможности срастания с костями — небольшая прочность фиксации;
• необходимость применения металлических фиксаторов;
• ограниченный срок службы (за счет ограниченного количества циклов сгибания-разгибания).

Аутотрансплантат.
Преимущества:

• возможность полной интеграции с восстановлением кровоснабжения;
• не увеличивает стоимость операции;
• отсутствие риска инфицирования.

Недостатки:

• повреждения тканей в местах забора трансплантата.

Вопрос: какой трансплантат в ортопедической практике используют больше всего?

Аутотрансплантат используют в подавляющем числе обновлений ПКС в мире.
Аллотрансплантат используют при повторных оперативных вмешательствах у молодых людей.
Синтетические трасплантаты используют преимущественно у лиц старшего возраста.

Вопрос: с какого места тела человека забирают ткань для аутотрансплантата?

Используют сухожилия различных мышц бедра и голени, принимая трансплантат как без костных блоков, так и с одним или с двумя костными блоками. Различные мышцы выполняют разную функцию, поэтому окончательное решение по этому поводу принимается в каждом конкретном случае индивидуально с учетом уровня и особенностей физических нагрузок, которые пациент планирует иметь после выздоровления.

В нашей клинике у нас накоплен большой опыт работы с профессиональными спортсменами, поэтому часто работаем с непопулярными среди ортопедов трансплантатами (в частности, сухожилия четырехглавой мышцы бедра), подстраиваясь под особенности того или иного вида спорта, чтобы не повредить основную для этого спорта группу мышц, и взять трансплантат из мышцы, который задействован минимально.

Примеры различных аутотрансплантатов:

A — трансплантат из сухожилий полусухожильной и нежной мышц (ST + GT) без костных блоков
B — трансплантат из собственной связки надколенника с двумя костными блоками (BTB)
C — трансплантат из сухожилия четырехглавой мышцы (QT)

Трансплантат ST + GT.
Почти в 2 раза прочнее, чем передняя крестообразная связка, что не имеет смысла. Имеет круглое сечение в отличие от плоского в естественной ПКС.
После установления растягивается, что ухудшает результат операции.
Сращивание сухожилия с костью не является 100% гарантированным.
Волокна сухожилий, из которых составлен трансплантат, никогда не срастаются между собой, то есть функционируют отдельно даже после сращения с костями.
Частая болезненность в месте забора трансплантата, потеря функции конечности (особенно разгона).

Трансплантаты ВТВ и QT.
По прочности равны ПКС. Не растягиваются.
Сращивание костных блоков с костью 100% гарантировано.
Оба трансплантаты является моноволокном, сечение плоское, как и в естественной ПКС.
По сравнению с ST + GT нету болезненности в местах забора и потери функции.
Недостатком для врача является сложность забора и установки этих трансплантатов сравнению с ST + GT.
   
Вопрос: как трансплантат будет зафиксирован в середине сустава?

Ответ: на сегодня в оперативной ортопедии возможно использование трех вариантов фиксации:
шовная петля

блокирующие стержни:

интерференционные винты:
 
Недостатки фиксации шовной петлёй:

Ненадежность контакта со стенкой бедренного туннеля, разбивание стенок (эффект стеклоочистителя).
Постоянное наличие металлического фиксатора и толстой синтетической полоски в организме.

Возможность поступательного движения в каналах (эффект банджо).
Фиксация шовной петлей действительно является самой прочной, однако в этом нет смысл, если такая фиксация применяется только с одной стороны (на бедренной кости), а с другой стороны устанавливается интерференционный винт.

Недостатки фиксации блокирующим стержнем

Естественно расположить тоннель в бедренной кости очень трудно, часто невозможно.
Ненадежность контакта со стенкой бедренного туннеля (небольшая площадь) и возможность разбивания его стенок (эффект стеклоочистителя).

Фиксация интерференционными винтами:

• интерференционный винт закручивается в щель между стенкой тоннеля и трансплантатом бедренной и большеберцовой костей, надежно прижимает трансплантат к кости на большой площади;
• установка верхнего винта (в бедренную кость) технически сложнее;
• обеспечивают равномерную по прочности фиксации трансплантата;
• не влияют на расположение туннелей;
• со временем (до 3 лет) исчезают, превращаясь в костную ткань.

В нашей клинике предоставляется преимущество использованию трансплантата с сухожилия четырехглавой мышцы бедра (QT) с фиксацией интерференционными винтами. Это технически более сложная методика, она требует мастерства хирургов и дополнительного специального оборудования. В Украине, кроме нашей клиники, мало где используется. Мы обладаем методикой в ​​совершенстве, поскольку она имеет множество преимуществ перед другими для конечного результата операции для пациента.
У пациентов с возможным нарушением микроциркуляции (курение, диабет и др.) и повторных операциях по пластике ПКС мы используем трансплантат ВТВ с двумя костными блоками.

Вопрос: через какой период после травмы можно делать операцию?

При отсутствии резко выраженного воспалительного процесса и ограничений движений в суставе — в любой период.

Вопрос: это болезненная процедура?

Операция является безболезненной благодаря использованию в нашей клинике комбинированного метода обезболивания: спинномозговое обезболивания и блокировки нервных окончаний на бедре. Во время оперативного вмешательстве вводится снотворное. В послеоперационном периоде применяется обезболивание по потребности.

Вопрос: сколько длится операция?

Техническая часть замены ПКС длится около 45 минут.

Вопрос: сколько нужно находиться в больнице?

2 суток.

Вопрос: когда возможно наступать на ногу после операции?

Наступать на оперированную ногу с частичной нагрузкой с помощью костылей разрешается на следующие сутки после операции. Костыли используются для разгрузки конечности в течение 4 недель после операции.

Вопрос: фиксируется нога в гипсовой повязке?

Нет. Используется съемное фиксирующее устройство (тутор), который нужно носить в течение 4 недель ночью и во время передвижения. Если конечность не нагружается (человек сидит или лежит), тутор не используется.

Вопрос: как скоро после операции можно нормально ходить?

Как правило, нормальная походка восстанавливается через 6 недель после операции.

Вопрос: когда разрешается управлять автомобилем?

• если оперируется левая нога, автомобилем с автоматической трансмиссией можно пользоваться на следующий день после операции;
• если оперируется правая нога — через 4 недели после операции при условии восстановления полного объема движений в суставе
• если автомобиль с механической трансмиссией — через 4 недели после операции при условии восстановления полного объема движений в суставе независимо от того, на какой стороне операция.

Вопрос: когда возможно вернуться к занятиям спортом?

• в тренажерном зале по комфорту — через 4 недели после операции;
• плавать БЕЗ применения ног — через 2,5 недели после операции;
• плавать С применением ног — через 6 недель после операции;
• бегать — через 3 месяца после операции;
• тренировки (игровые и контактные виды спорта) — через 4,5 месяца после операции после контрольной магнитно-резонансной томографии;
• полное восстановление возможно через 6 месяцев после операции.

Вопрос: какова эффективность операции?

Если операция выполнена хорошо, восстановить функцию коленного сустава и предварительное качество жизни возможно почти в 100% случаев.
Однако в мире не существует 100% -ой гарантии ни на один вид лечения.
По данным нашей клиники мы получаем отличные и хорошие результаты при пластике ПХЗ в 96,2% случаев.
Удовлетворительные результаты — в 3,2% случаев.
Неудовлетворительные (рассасывание трансплантата, рецидив нестабильности) — в 0,6%.
Результат зависит от многих составляющих, которые включают:

• возраст и исходное состояние здоровья пациента,
• тяжесть повреждения,
• условия лечебного учреждения,
• ловкость и опыт хирурга,
• адекватный послеоперационный процесс.

Таким образом, делать операцию по реконструкции ПКС в специализированных клиниках однозначно стоит.

Вопрос: возможные осложнения?

В условиях нашей клиники отмечались следующие осложнения:

  Реактивный артрит — воспаление в коленном суставе через 2 — 3 недели после операции в результате попадания в сустав собственных микроорганизмов с невыявленных очагов хронического воспаления. Частота — 1 случай на более чем 50 операций. Лечится приемом антибиотиков.

Артрофиброз — увеличением сроков достижения полного объема движений в суставе благодаря избыточному образованию рубцовой ткани. Лечится с помощью усиления реабилитационных упражнений. При отсутствии прогрессирования объема движений через 4,5 месяца после операции выполняется рассечение рубцов с помощью артроскопической операции. Частота повторного оперативного вмешательства — 1 случай на более чем 50 операций.

Вопрос: какие преимущества лечения в медицинском центре «Ортопедия Руслана Сергиенко»?

Центр «Ортопедия Руслана Сергиенко»:

• 10 лет на рынке медицинских услуг Украины
• 25 лет опыта у ведущих специалистов (Руслан Сергиенко, к. м. н., Анна Вовченко, к. м. н.)
• обучение за рубежом
• полное техническое обеспечение операции
• наличие всех необходимых препаратов и расходных материалов
• современная операционная с технологией кондиционирования «чистый воздух»
• 2 анестезиолога, владеющие всеми техниками обезболивания;
• комфортабельные одноместные палаты;
• трехразовое питание ресторанного типа;
• предварительный расчет стоимости операции доплат во время пребывания в клинике и по выписке.

ДОВЕРЬТЕ ЗАБОТУ О СВОЁМ ЗДОРОВЬЕ НАСТОЯЩИМ ПРОФЕССИОНАЛАМ!

Фотогалерея:

Повреждение, разрыв передней крестообразной связки — Колено — Лечение — Персональный сайт врача ортопеда-травматолога Дедова Сергея Юрьевича

Повреждение передней крестообразной связки коленного сустава

Передняя крестообразная связка (ПКС) является одним из главных внутрисуставных стабилизаторов коленного сустава.

Механизм повреждения ПКС:

Наиболее частым механизмом разрыва ПКС является ротационный подворот в колене при фиксированной голени, т.е. происходит скручивание в колене. Такая ситуация не редкость при занятиях игровыми видами спорта (футбол, баскетбол, волейбол). С каждым годом растет частота повреждения ПКС при занятиях горнолыжным спортом: падение-разворот в колене — лыжа не отстегнулась…

Другой причиной травмы ПКС является боковой удар в колено (например, в футболе или в контактном виде спорта (карате)).

Достаточно часто во время травмы передней крестообразной связки пациенты отмечают слышимый хруст в колене. Как таковой боли разорванная передняя крестообразная связка не дает. Болевой синдром в коленном суставе связан с травмой других внутрисуставных структур (разрыв менисков, внутрисуставные переломы и т.д.), которые могут быть в комбинации с повреждением ПКС.

В ортопедической практике часто встречается так называемая триада: повреждение передней крестообразной связки + повреждение внутренней боковой связки + повреждение медиального мениска.

Что делать сразу после травмы колена:

• Постараться адекватно оценить ситуацию.
• Ни в коем случае не надо продолжать занятия спортом, это может повлечь за собой дополнительную травматизацию в коленном суставе.
• Ограничить  движение в коленном суставе, не наступать на ногу.
• Зафиксировать колено хотя бы эластичным бинтом.
• Обязательны холодовые аппликации: надо положить на колено лёд или другой  замороженный продукт. Холодовые аппликации надо делать по 20-30 минут, несколько раз с интервалом — 1 час.
• Обязательно обратиться к врачу!!!!

Клиническая картина

При разрыве передней крестообразной связки точный диагноз поставит только опытный врач, который непосредственно занимается травмами коленного сустава. Иногда в поликлиниках ставят обычный ушиб колена и отправляют домой, что является недопустимым…

Врач тщательным образом должен провести клинический осмотр коленного сустава. Обязательно оценивается наличие отека колена, выпота (жидкости) в коленном суставе. Поверяются менисковые тесты, связочные тесты.

Для клинической оценки повреждения передней крестообразной связки используются тест Лахмана и тест «передний выдвижной ящик».

При любой травме колена в обязательном порядке проводится рентгенография коленного сустава. На рентгенограмме передняя крестообразная связка не визуализируется, видны только костные структуры. Рентген проводится только целью исключения костной травмы (перелом).

УЗИ — совершенно неэффективный метод диагностики повреждения передней крестообразной связки.

Наиболее оптимальным методом диагностики разрыва передней крестообразной связки является магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного сустава.

Лечение:

Практика показывает, что многие пациенты, получив разрыв крестообразной связки коленного сустава, не сразу обращаются к врачу, считая, что само пройдет… Но не проходит: сохраняется отек сустава, боли, нестабильность колена. В большинстве случаев обращение к специалисту происходит через 1-2 месяца после полученной травмы коленного сустава.

Некоторые пациенты пытаются проводить консервативное лечение, которое заключается в закачивании мышц бедра, тем самым отмечая, что колено становится стабильным… Но это самообман.

Какие бы не были накаченные мышцы бедра, внутрисуставная нестабильность коленного сустава сохраняется. К сожалению, констатирую факт: разрыв передней крестообразной связки самостоятельно не срастается!!! Поврежденная передняя крестообразная связка не выполняет свои функции, и это приводит к хронической передней нестабильности коленного сустава, что в свою очередь влечет за собой появление артроза с постоянной болью и необратимым разрушением коленного сустава.

Оперативное лечение направлено на стабилизацию коленного сустава и заключается в проведении артроскопической пластики передней крестообразной связки.

Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки – высокотехнологичная операция.

Во время операции изначально проводится артроскопическая диагностика коленного сустава с целью оценки состояния передней крестообразной связки. Наиболее часто выявляется отрыв передней крестообразной связки от бедренной кости. Наряду с диагностикой ПКС проводится тщательный осмотр всего сустава и оценивается состояние менисков, задней крестообразной связки, суставного хряща и т.д.

При подтвержденном разрыве ПКС приступают ко второму этапу операции — непосредственно пластики передней крестообразной связки. Целесообразно заметить, что сшить поврежденную связку невозможно, необходима реконструкция ПКС, т.е. создание новой передней крестообразной связки.

Для этого используют трансплантаты передней крестообразной связки. Существуют аутотрансплантаты (из своих собственных тканей) и аллотрансплантаты (синтетические).

На сегодняшний день в артроскопической хирургии отдают предпочтение аутотрансплантатам. Существует несколько видов аутотрансплантатов: из связки надколенника (BTB), из сухожилия четырехглавой мышцы бедра, из сухожилий подколенной и нежной мышц (HAMSTRING). В своей практике предпочтение отдаем аутотрансплантату ПКС из сухожилий подколенной и нежной мышц, поскольку данный трансплантат соответствует всем прочностным характеристикам связки, возможны различные варианты фиксации, и это наименее травматичный метод реконструкции передней крестообразной связки.

После забора трансплантата с помощью специальных направителей формируются каналы в большеберцовой и бедренной кости. Через созданные костные каналы проводится новая связка и производится ее фиксация. Для фиксации используем различные конструкции: ENDO-BUTTON, система RIGID-FIX, система BIO-INTRAFIX, интерферентные винты BIO-RCI.

После стабилизации трансплантата обязательно проводится артроскопический контроль изометричности новой связки.

Длительность операции 1,5-2 часа, операция заканчивается дренированием коленного сустава (вакуумная дренажная система Редон (B.BRAUN)) , на послеоперационные раны накладываем косметический шов.

С целью тромбопрофилактики обязательно фиксируем нижние конечности или эластичными бинтами или используем послеоперационный компрессионный трикотаж. Оперированное колено фиксируем ортезом (тутором). Ходьба разрешена только с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу.

Нахождение в стационаре клиники — 2 суток. Стационарное лечение проводится под круглосуточным динамическим контролем врачей ортопедов, реаниматологов, терапевтов и заключается в проведении антибактериальной, противовоспалительной, антикоагуляционной и симптоматической терапии.

Дальнейшее наблюдение и лечение проводится амбулаторно.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТУ ПОСЛЕ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ

• Ходьба без нагрузки на ногу с помощью костылей  — до 5 суток после операции.
• Дозированная нагрузка на ногу с опорой на костыли — с  5 суток до 3 недель после операции.
• Полная нагрузка на ногу (без костылей) – через 3 недели после операции.
• Фиксация коленного сустава ортезом (шиной) – 2-3 недели после операции, в дальнейшем – разработка движений в коленном суставе.
• Антибактериальная терапия
• Противовоспалительная терапия
• При болевом синдроме: аналгетики
• С целью профилактики тромбоэмболических осложнений: эластичное бинтование нижних конечностей или использование компрессионного послеоперационного трикотажа + антикоагулянты.
• Холодовые аппликации на колено (для уменьшения отека колена)
• Перевязки: потребуются 2-3 перевязки (необходимо подъехать в клинику).
• Снятие швов —  через 14 дней после операции.
• Через 3 недели после операции – активная реабилитация: восстановление полноценных движений в колене и гипотрофии мышц  бедра (возможна реабилитация на дому (ORTHORENT) или в реабилитационном центре).
• Начало спортивных нагрузок (бег) – через  3 месяца после операции.
• Спорт без ограничений – через 5-6 месяцев после артроскопической пластики передней крестообразной связки.

Частичный разрыв передней крестообразной связки (ПКС)

Коленный сустав – самый сложный в организме человека – имеет несколько связок. Одна из них, а именно передняя крестообразная связка (ПКС) травмируется гораздо чаще остальных. По запросу «повреждение передней крестообразной связки», вы найдете огромное количество информации по этому вопросу. В специализированных медицинских журналах, посвященных проблемам коленного сустава, больше половины статей посвящено изучению анатомии и хирургическому лечению связок. И тенденция эта сохраняется на протяжении десятилетий. Это говорит о значимости передних крестообразных связок для работы коленного сустава и о чрезвычайной важности усовершенствования методов лечения при повреждении ПКС.

 

Бесплатные консультации ортопеда:

+38 (044) 209 0902

+38 (067) 360 1155

Анатомия крестообразных связок

 

Передняя крестообразная связка находится в полости коленного сустава. Она начинается от внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости, пересекает полость коленного сустава и прикрепляется к большеберцовой кости. Перпендикулярно передней крестообразной связке располагается задняя крестообразная связка – таким образом в самом центре образуется крестообразная структура.

 

Передняя крестообразная связка в месте своего прикрепления к большеберцовой кости шире и крепче, чем на бедре. Поэтому она чаще отрывается у места прикрепления к наружному мыщелку бедренной кости. Не хочу утомлять вас более подробным описанием строения. Думаю, для вас важнее получить ответ на следующий вопрос:

Для чего нужна передняя крестообразная связка?

 

Такой вопрос задает практически каждый пациент, когда узнает о новой проблеме в своем организме. Попробую объяснить доступным языком.

 

Передняя крестообразная связка стабилизирует коленный сустав и не дает голени чрезмерно смещаться вперед. Образно говоря, ПКС – это «ремень безопасности» коленного сустава. Синхронизированное ее взаимодействие  другими не менее важными частями коленных суставов (такими как мениски, задняя крестообразная связка, мышцы) обеспечивает правильную и очень сложную работу колена.

 

Травма передней КС чревата не только нарушением работы колена, но и сопутствующим повреждением других его структур. Это, в свою очередь, грозит постоянными болями в колене, стремительным ухудшением состояния сустава (вплоть до полного разрушения), снижением качества жизни, а для спортсмена – роковым завершением карьеры.

 

Оперативное вмешательство по восстановлению связки при ее травме – это единственный способ сохранить стабильность колена и продолжить спортивную карьеру. Важно это и для пациента, не связанного со спортом: восстановление предотвращает разрушение сустава и дает возможность радоваться жизни и возможности полноценного движения.

Механизмы повреждения ПКС

 

 

Травма передней крестообразной связки чаще всего возникает во время занятий спортом. Нередко повреждение происходит и в обычной жизни: при падении, подворачивании ноги, а также во время танцев. Именно поэтому важно не пропускать разминку и разогревать суставы перед тренировкой.

 

Врачу важно понимать механизм разрыва у каждого пациента с данной проблемой. Это, конечно же, возможно только при четком подробном описании момента травмы самим пациентом.

 

Понимание механизма травмы поможет спортсменам избегать ситуаций, приводящих к разрыву этой важной структуры составов колена.

 

Среди причин повреждений связок преобладает неконтактный механизм. Это означает, что травмированный сустав не подвергался нагрузке извне. В противном случае механизм травмы называется контактным (чаще всего это непосредственный удар в область сустава, а также по голени или бедру).

 

Отмечено, что в горнолыжном спорте повреждение связок встречается у женщин чаще, чем у мужчин (я могу подтвердить эту закономерность, исходя из собственной практики). Это связано с особенностью анатомического строения коленного сустава, меньшей силой мышц бедра у женщин. Также выдвинута гипотеза о влиянии гормонального фона на вероятность травмы.

 

Большинство пациентов с разрывом связок отмечали, что в момент травмы они разворачивали туловище при фиксированной стопе. То есть был момент скручивания в колене – это так называемый наружно-ротационный механизм повреждения, преобладающий у лыжников (когда ступню фиксирует лыжа), футболистов (при резком развороте туловища).

 

Следующий по частоте механизм повреждения – сильный удар по задней поверхности голени и переразгибание в коленном суставе, что в большинстве случаев приводит к повреждению. Часто встречается при футбольных травмах.

Еще одна причина травмы связки– отклонение голени с наружным разворотом (ротацией).

Диагностика: разрыв крестообразной связки

 

 

Опытному специалисту установить диагноз не сложно. Главным симптомом, на который указывают пациенты с повреждением, является нестабильность сустава (ощущается как «выпадение» колена, «смещение голени»), неустойчивость при ходьбе. Таким образом, уже при опросе пациента можно заподозрить разрыв передней крестообразной связки.

 

При опросе пациента мне важно подробно разобраться, каков был механизм травмы: что именно произошло с коленом в момент повреждения, в каком положении находилась нога. Для точного определения разрыва проводится диагностика с помощью специальных тестов (достоверность которых при постановке диагноза достигает 95%). В случае необходимости назначаются дополнительные методы обследования, такие как МРТ.

 

Хочу отметить, что роль МРТ в диагностике нередко преувеличена. Согласно современным данным, достоверность МРТ-исследования в случае повреждения составляет всего лишь от 60% до 78%. Но все же МРТ-исследование необходимо. Это, прежде всего, относится к свежим травмам, после которых прошло несколько дней, и сустав при первичном обращении к врачу был фиксирован гипсовой повязкой. В таком случае развивается контрактура (ограничение подвижности) сустава, при которой применяемые для диагностики повреждения тесты малочувствительны.

 

В случае поражения нередко разворачивается такой сценарий. После острой травмы пациент обращается к травматологу через 1-5 часов и диагноз «разрыв» устанавливается с достоверностью 100%. Если пациент относится к категории «недоверчивых», он склонен перепроверять диагноз и решает проконсультироваться у другого специалиста (или специалистов) спустя сутки или даже через несколько дней после травмы. И в таком случае первоначальный (правильный!) диагноз может не подтвердиться, поскольку вследствие рефлекторного сокращения мышц сустав становится «ложностабильным». В отсутствие надлежащего лечения развивается хроническая нестабильность колена, которая также требует оперативного лечения, только более сложного.

 

Операции крестообразных связок

 

«Золотым стандартом» в лечении повреждения является оперативное восстановление — пластика ПКС. При корректно проведенном оперативном вмешательстве восстановление функции сустава достигается в 99% случаев.

 

Суть операции заключается в замещении повреждений тканями, взятыми из собственного организма. Традиционно используются сухожилия полусухожильной мышцы, трансплантат из собственной связки надколенника и другие структуры.

 

Если у Вас остались вопросы Вы можете написать в Viber или записаться на прием через форму обратной связи.

Разрыв крестообразной связки: операция, реабилитация, расходы

Четкое центрированное изображение передней и задней крестообразной связки в коленном суставе. Хрящевые поверхности и мениски со стороны большеберцовой кости обозначены фиолетовым цветом. Растяжение или травма крестообразной связки могут наступить вследствие вывиха либо удара. Полное разрушение этого составляющего колена называют разрывом крестообразной связки. © Istockphoto.com/MedicalArtInc

В центре коленного сустава пересекаются две связки, которые соединяют бедренную (Femur) и большеберцовую (Tibia) кость и удерживают их положение. Вследствие разрыва одной либо двух крестообразных связок коленный сустав становиться неустойчивым. Разрыв передней крестообразной связки наблюдают у пациентов чаще всего. Причинами травмы являются повреждения, полученные после спортивных тренировок, как например, вывих коленного сустава во время занятий лыжным спортом либо столкновение во время спортивных игр с мячом.

При разрыве крестообразной связки колено сильно отекает, и пострадавший ощущает сильную боль. В большинстве случаев заболевание сопровождается щелчком либо потрескиванием, во время которого Вы чувствуете рывок в коленном суставе. После этого подвижность колена пациента ограничивается. Для того, чтобы снова стабилизировать колено и предотвратить артроз коленного сустава, ортопед может зашить крестообразную связку либо заменить ее на сухожильный трансплантат.

Причины и ход заболевания

Разрыв передней крестообразной связки получают как правило после занятий спортом. Зачастую отклонение голени кнаружи оказывает нагрузку на переднюю крестообразную связку вследствие чего она легче рвется. Следующие ситуации характерны для этой травмы:

• сильное боковое столкновение с противником во время игры в футбол
• перерастяжение коленного сустава
• внезапное торможение на полной скорости
• внезапное изменение направления на полной скорости
• неудачное приземление после прыжка либо вращения

Типичным обстоятельством несчастного случая является удар по колену соперника во время игры в футбол. Кроме того, разрыв крестообразной связки наступает при катании на лыжах, после падения с последующим вывихом и перерастяжением голени.

Как правило пациент чувствует разрыв уже во время падения. Травма часто сопровождается характерным щелчком растянутой и поврежденной крестообразной связки. Разрыв наступает лишь под значительным силовым воздействием. Крестообразная связка обычно выдерживает 2400 кг. нагрузки. Однако ее прочность может меняться: у женщин диаметр крестообразной связки намного меньше. Поэтому они страдают данным заболеванием намного чаще. У детей более распространен перелом Сегонда — отрывной перелом участка мыщелка большеберцовой кости.

Разрыв задней крестообразной связки требует более сильного силового воздействия чем разрыв передней. Травмы такого масштаба наблюдаются как правило во время дорожно-транспортных происшествий, например при ударе коленного сустава о салон автомобиля. Поэтому повреждения задней крестообразной связки встречаются намного реже, а именно лишь в 7–10 % всех случаев.

Когда необходима операция при разрыве крестообразной связки?

Ход здоровой задней крестообразной связки от лицевой стороны бедра до задней суставной поверхности большеберцовой кости. © Radiopedia.org Тот же пациент: Передняя крестообразная связка не видна по причине ее разрыва.© Radiopedia.org

Если консервативное лечение окажется безуспешным или не принесет желаемого результата, а также если пациент молод и ведет активный образ жизни, хирургическая реконструкция является оптимальным решением для того, чтобы сохранить качество жизни и спортивную активность больного. Кроме того, операцию необходимо провести вслучае разрыва более 75% крестообразной связки либо при отрыве связки с костным фрагментом.

Разрыв крестообразной связки необходимо лечить вовремя. В ином случае в течение нескольких лет у Вас появятся другие повреждения в коленном суставе. На суставные поверхности и мениски будет оказываться чрезмерная нагрузка, что может привести к преждевременному износу, повреждениям суставного хряща, а через 10-15 лет к артрозу коленного сустава. Зачастую, вследствие имеющейся нестабильности крестообразной связки рвется и мениск.

В 80% случаев разрыв крестообразной связки является причиной повреждения других структур коленного сустава:

• Разрыв внутреннего мениска (вероятность 69%)
• Разрыв внешнего мениска (вероятность 49%)
• Травмы суставного хряща (вероятность 20-50%)
• Вторичный артроз коленного сустава вследствие ограниченной функциональности мениска
• Травмы внутренних связок (часто)
• Повреждения внешних связок (реже)
• Разрыв суставной капсулы коленного сустава

Что происходит перед операцией?

Перед операцией врач проводит комплексное клиническое обследование. Сначала выясняются все обстоятельства травмы и степень нестабильности колена. Таким образом, специалист получает информацию о степени разрыва. К сожалению, диагноз зачастую ставится спустя несколько лет после травмы, так как пациенты не придают этому особого значения и считают данное повреждение простым растяжением.

При наличии крепких мышц бедра диагноз как правило не ставят в рамках клинического осмотра и не рассматривают вариант проведения операции. Однако со временем пациент чувствует дискомфорт в коленном суставе. Причиной артроза может стать травма, вследствие которой повреждается хрящ. Очень часто проблемы коленного сустава проявляются лишь спустя несколько лет и только тогда пациент замечает некую нестабильность во время подъема по лестнице либо при вращательных движениях, после чего ощущает сильную боль в колене.

Помимо диагностики степени нестабильности коленного сустава, разрыв крестообразной связки определяют при помощи таких специальных методик, как например тест переднего «выдвижного ящика» (ПВЯ), тест Лахмана или тест на выявление латерального соскальзывания (тест Макинтоша).

Тест Лахмана помогает установить стабильность крестообразных связок. Тест проводится по принципу переднего «выдвижного ящика» (ПВЯ), однако подразумевает еще и сгибание колена на 30°. © joint-surgeon

Кроме того, состояние крестообразных связок определяет МРТ. Рентген требуется для исключения костных сопутствующих повреждений коленного сустава. Также, поставить диагноз помогает пункция сустава — аспирация синовиальной жидкости из суставной капсулы. Крестообразные связки отличаются хорошим кровоснабжением. Поэтому, их разрыв становится причиной кровоизлияния в сустав. Наличие крови в суставной жидкости указывает на разрыв крестообразной связки.

AПосле диагностики и проверки состояния здоровья пациента, лечащий врач проводит с больным разъяснительную беседу, во время которой подробно рассказывает о ходе хирургического вмешательства, а также о возможных осложнениях. После этого Вас направят на прием к анестезиологу, который еще раз проверит позволяет ли состояние Вашего здоровья вводить анестезирующие препараты. Как правило операция разрыва крестообразных связок проводится на следующий день после разговора с хирургом и анестезиологом.

Как проходит операция в Геленк-Клинике?

Латеральные или медиальные связки коленного сустава могут внезапно срастаться. Данный процесс самовосстановления не распространяется на передние и задние крестообразные связки. © ttsz, iStock

В результате острых травм оперировать можно лишь после излечения сопутствующих заболеваний и полного заживления раны. По этой причине реконструкция крестообразных связок проводится примерно через 2-3 месяца после самого повреждения. В этот период подвижность коленного сустава сильно ограничена. Подготовить колено к оперативному вмешательству помогает физиотерапия.

Крестообразные связки отличаются по строению от других связок коленного сустава: при разрывах наружных и внутренних коллатеральных связок иммобилизация сустава при помощи специального ортеза может способствовать внезапному срастанию травмы. У крестообразных связок подобный эффект самовосстановления отсутствует. Как правило, операции на крестообразных связках проводятся с целью восстановления их функциональности.

Хирургическое вмешательство длится как правило 1,5 — 2 часа. Во время операции хирурги проводят трансплантацию сухожилий либо выполняют шов. Какой из методов подходит именно Вам, необходимо обсудить с лечащим врачом.

Замена крестообразной связки и трансплантация сухожилий

Наиболее распространенной хирургической методикой является операция по замене крестообразных связок. Во время данного вмешательства хирург сначала полностью удаляет поврежденную связку для того, чтобы подготовить пациента к трансплантации. Чтобы получить трансплантат врач берет части аутогенных сухожилий из других участков коленного сустава. Как правило, оперирующий врач использует для этого связку надколенника, находящуюся между коленной чашечкой и большеберцовой костью.

Преимуществом аутологичной трансплантации сухожилий безусловно является отсутствие реакции отторжения тела, так как трансплантат получают из организма самого пациента, а именно из сухожилия надколенника и ахиллова сухожилия. После завершения процесса трансплантации в бедренной кости и кости голени при помощи специальных костных винтов, спустя некоторое время сухожильный трансплантат хорошо усваивается организмом и начинается снабжаться кровеносными сосудами.

Единственным недостатком данного вмешательства является ощущение боли в ноге, а именно в месте забора трансплантата. Пациент может чувствовать дискомфорт на протяжении нескольких месяцев. Извлечение сухожилия также замедляет развитие физической силы. Однако данный факт имеет значение лишь для спортсменов. После операции пациента ожидают долгие занятия физиотерапией и специализированные тренировки.

Кроме того, операция не способствует восстановлению процесса иннервации, имеющего большое значение для координации движений. В большом спорте это считается недостатком, однако для большинства пациентов данный факт не имеет большого значения.

Сшивание крестообразных связок путем рефиксации поврежденных структур

Современные процедуры позволяют сохранять эндогенные крестообразные связки и после их разрыва. Целью пластики методом «Лигамис», предлагаемой нашей клиникой с начала 2014 года, является восстановление стабильности коленного сустава – в соответствии с природными функциями. Используя эту систему хирург производит замену порванной связки на искусственный имплантат, который во время периода восстановления отвечает за механическую стабилизацию поврежденной крестообразной связки в самом центре коленного сустава. При этом разорванные части срастаются снова и заживают под воздействием имплантата. Если данная методика окажется успешной, пациент не будет нуждаться в пластике крестообразной связки при помощи эндогенных сухожилий.

Результат после операции по методике «Лигамис» намного лучше, чем после аутологичной трансплантации сухожилий, так как после рефиксации сохраняются все нервы и, таким образом, процесс управления движениями коленного сустава остается в норме. Обратить внимание на выбор метода операции стоит спортсменам.

Так как для рефиксации сухожильного трансплантата не требуется донорского материала, отсутствует и необходимость в заборе материала, сопровождающегося болевыми ощущениями и мышечной слабостью в области извлечения трансплантата. Уже спустя несколько дней после повторной фиксации пациент может нагружать колено в полном объеме.

Перед тем как направить пациента на хирургическую рефиксацию крестообразной связки, необходимо пройти объемное МРТ-обследование. После этого, решение стоит принять как можно быстрее, так как через более чем 3 недели после травмы способность самовосстановления крестообразной связки снижается. Таким образом, данное хирургическое вмешательство рекомендуется проводить во время обострения разрыва, а именно в течение трёх недель после травмы. В ином случае помочь пациенту может исключительно трансплантация.

Имплант «Лигамис» наши высококвалифицированные специалисты удаляют как правило через 6-9 месяцев после успешного заживления крестообразной связки. Во время извлечения имплантата проверяется так же и процесс её исцеления.

Врач какого профиля проводит хирургическое лечение разрыва крестообразной связки?

В ортопедическом медицинском центре Геленк-Клиник в Германии очень ценятся доверительные отношения между пациентом и медицинским персоналом. Ваш лечащий врач-ортопед будет сопровождать Вас от первой встречи с ним до послеоперационного периода. Последующий уход за пациентом осуществляет также он. Таким образом, у Вас будет ответственное лицо, к которому Вы сможете обратиться в любое время. Специалистами по лечению заболеваний коленного сустава и разрыва крестообразной связки в Геленк-Клинике являются д-р Баум, проф. д-р Остемаер приват-доцент доктор медицинских наук д-р Марквас.

Вероятность успеха после операции разрыва крестообразной связки

Операция на крестообразных связках является очень успешной и в 90% всех случаев приводит к полному восстановлению функций коленного сустава. Почти все пациенты возвращаются к привычной деятельности, а профессиональные спортсмены могут возобновить тренировки. Данное вмешательство проводится в нашей клинике довольно часто. Поэтому наши высококвалифицированные хирурги отличаются долголетним опытом работы в области хирургического лечения данной травмы.

Какой вид анестезии используется во время операции?

Как правило операции на крестообразных связках проводятся под общим наркозом. Тем не менее иногда врачи рассматривают возможность введения спинальной анестезии во избежание риска общего наркоза. Для этого анестезиолог вводит обезболивающее средство в позвоночный канал поясничного отдела позвоночника. В таком случае пациент находится при полном сознании. Анестезиологи Геленк-Клиники обладают долголетним опытом проведения подобных операций. Какой из вышеуказанных методов соответствует Вашим показателям решается во время разъяснительной беседы.

Послеоперационное наблюдение, реабилитация и вспомогательные средства после операции разрыва крестообразной связки

В первые дни после операции разрыва крестообразной связки иммобилизация колена осуществляется при помощи фиксатора коленного сустава Mecron, стабилизирующего конечность в положении 0°. Для дальнейшего заживления мы используем жесткий 4-точечных спортивно-функциональный низкопрофильный ортез повышенной прочности, позволяющий регулировать процесс сгибания и разгибания колена. Во избежание ненужных нагрузок на колено Вам выдаются специальные костыли с опорой на локоть. Во время данного процесса обязательной является профилактика тромбоза при помощи гепарина и эноксапарина. Кроме того, до полного выздоровления Вам необходимо носить компрессионные чулки. Мы с удовольствием позаботимся о том, чтобы Вы получили все необходимые средства вовремя..

Буду ли я ощущать боль после операции?

Каждое хирургическое вмешательство может повлечь за собой боль. Не исключение и операция по лечению разрыва крестообразной связки коленного сустава. Благодаря высокому профессионализму и долголетнему опыту наших хирургов нам удается снизить болевые ощущения пациента к минимуму. Перед операцией анестезиолог делает специальную инъекцию, которая обезболивает коленный сустав прим. на 30 часов. После этого боль уменьшается и лечение пациента продолжается при помощи общепринятых медикаментов. Целью медицинского персонала Геленк-Клиники является обеспечение безболезненного послеоперационного периода пациента

Условия пребывания в Геленк-Клинике

Одиночная палата в Геленк-Клинике в г. Гундельфинген, Германия. © joint-surgeon

Во время стационарного пребывания в клинике Вы находитесь в одиночной палате, в которой имеется душ и туалет. В каждой палате предоставляются полотенца, халат и тапочки. Кроме того, Вы можете пользоваться сейфом, мини баром и смотреть телевизор. С собой необходимо иметь собственные медикаменты, удобную одежду и ночное белье. После хирургического вмешательства за Вашим состоянием круглосуточно наблюдает обслуживающий медицинский персонал и профессиональные физиотерапевты. Как правило, Вы находитесь в клинике не более трёх дней. Ваши родственники могут остановиться в гостинице, которая располагается недалеко от медицинского центра. Мы с радостью позаботимся о резервации номера в отеле.

На что нужно обратить внимание после хирургического лечения разрыва крестообразной связки?

Сразу после операции разрыва крестообразной связки колено должно находиться в приподнятом положении. Кроме того, на колено следует наложить охлаждающий компресс. Примерно через 10 дней после операции снимаются швы, после чего Вы сможете принять душ.

Во избежание возможных осложнений колено должно находится в состоянии покоя примерно 6 недель. На это время Вам выписывается больничный и выдаются локтевые костыли. Профилактика тромбоза во время невозможности осуществления полноценных нагрузок на колено является необходимой процедурой. Для предотвращения потери мышечной массы и сохранения природных функций коленного сустава проводится курс физиотерапии.

Вы можете планировать обратный полет домой не раньше, чем через 10 дней. Однако мы рекомендуем покинуть клинику не менее чем через две недели.

• Стационарное лечение: 3–4 дня
• Рекомендуемый срок пребывания в клинике: 10–14 дней
• На когда бронировать обратный билет: 10 дней после операции
• Когда рекомендуется покинуть клинику: через 2 недели
• Когда можно принять душ: через 10 дней
• На сколько выдается больничный: 6–8 недель (в зависимости от профессиональной деятельности)
• Когда снимаются швы: через 10 дней
• Амбулаторная физиотерапия: 2 недели
• Когда разрешается снова сесть за руль: через 6 недель
• Легкая спортивная активность: 3-6 месяцев после операции
• Привычные занятия спортом: спустя 9 месяцев

Стоимость операции на коленном суставе

Помимо стоимости операции, разрыва крестообразной связки необходимо принять во внимание дополнительные расходы на диагностику, приемы у врачей и вспомогательные средства (напр. локтевые костыли), которые составляют примерно от 1.500 до 2.000 евро. Если после операции Вы планируете пройти курс физиотерапии, мы составим для Вас смету расходов и отправим Вам ее по электронной почте.

Информацию о стоимости пребывания в отеле, а также возможное дополнительное лечение Вы сможете получить на интернет-сайте поставщика услуг.

Как записаться на прием и на саму операцию иностранному пациенту?

Сначала Вас попросят предоставить актуальные снимки МРТ, а также результаты рентгенологического обследования. Таким образом врач сможет оценить состояние коленного сустава. После того как мы получим все необходимые документы через наш интернет-сайт, в течение 1-2 дней мы отправим Вам предварительный план лечения и смету расходов.

Ортопедический медицинский центр Геленк-Клинка предоставляет иностранным пациентам возможность записи на прием в короткие сроки. Мы будем рады помочь Вам с оформлением визы, после того как на наш счет поступит предоплата, указанная в предварительной смете расходов, Вслучае отказа в предоставлении визы предоплата возвращается в полном объеме.

Для пациентов из-за рубежа мы стараемся сократить время между предварительным обследованием и самой операций. Таким образом Вам не нужно будет приезжать в клинику несколько раз. Во время как амбулаторное, так и стационарного лечения Вас будет сопровождать квалифицированный медицинский персонал, говорящий на нескольких иностранных языках (английский, русский, испанский, португальский). Так же мы оказываем помощь в поиске переводчика (напр. на арабский), оплата которого производится пациентом в отдельном порядке. Мы будем рады помочь Вам в организации трансфера, поиске отеля и подскажем как интересно провести свободное время в Германии Вам и членам Вашей семьи.

Лечение разрыва крестообразной связки.

Функцией передней (ПКС) и задней (ЗКС) крестообразных связок является удержание голени от смещений вперед и назад. Травмы крестообразных связок, в основном, проявляются в ненормальной подвижности коленного сустава в переднем и заднем направлениях. Задняя крестообразная связка повреждается намного реже, нежели передняя. Повреждение, характеризующееся разрывами передней крестообразной связки, встретить можно довольно часто. Данная связка, по сравнению с остальными частями коленного сустава, наиболее травмируемая.

Консервативное лечение крестообразной связки.

Применяется консервативное лечение, когда происходит неполный разрыв связки либо когда не представляется возможным оперировать. В острый период, когда разрыв (частичный либо полный разрыв, растяжение) передней крестообразной связки еще свежее, то лечебные мероприятия направляются на снятие боли и отека в коленном суставе. Способы лечения застарелых разрывов крестообразной связки разнятся в зависимости от функциональных запросов больного и уровня нестабильности. Если жизнедеятельность пациента не связана с активными физическими нагрузками и состояние нестабильности сустава не мешает движениям в повседневной жизни, то рекомендовано ограничить нагрузки, исключить рывковые и челночные движения, а также на время нагрузок носить наколенник.

Сразу же после травмы, а так же на протяжении 2-3 суток необходимо прикладывать холод, принимать противовоспалительные обезболивающие препараты (таблетки, капсулы). Под контролем специалистов подключается лечебная физкультура, восстановительные манипуляции, укрепление мышцы бедра (четырехглавой), при повышенных нагрузках ношение специального наколенника с шарниром. Консервативное лечение разрыва передней крестообразной связки, как правило, не дает стабильных результатов у людей, которые возвращаются к интенсивным нагрузкам. После консервативного лечения периодически возникают боли, отеки и нестабильные состояния у 56—89% спортсменов, которые получили повреждение — разрыв передней крестообразной связки.

Артроскопия крестообразной связки.

Артроскопическая операция – инновационный метод, который позволяет проводить операцию через разрезы небольшого размера. Такая операция состоит из двух частей: диагностической артроскопии и хирургической артроскопии. В процессе диагностической артроскопии полностью осматривается изнутри весь сустав с выводом изображения на цветной монитор, уточняется локализация и распространенность поражения, ставится дифференциальный диагноз, выявляются сопутствующие повреждения. С помощью диагностической артроскопии определяется объем оперативного вмешательства. Видеокамера вводится в сустав для его полного осмотра и определяется причина боли. Скрупулезно осматривается крестообразная передняя связка и мениски. Если подтвержден разрыв крестообразной связки, то проводится ее пластика. Хирургическая артроскопия представляет собой хирургическую коррекцию всех патологических изменений аппарата сустава.

Пластика крестообразной связки.

Если диагностирован разрыв крестообразных связок в коленном суставе (ПКС, ЗКС), то выполняется пластика крестообразных связок, при этом используется трансплантат из собственных тканей или из синтетического материала. При разрыве крестообразной связки, ее невозможно сшить. В наши дни наиболее эффективный и широко используемый метод лечения разрывов крестообразных связок – это пластика крестообразной связки с помощью трансплантата из сухожилий подколенной мышцы, либо трансплантата из собственной связки из надколенника с костными блоками. Операция включает воссоздание новой крестообразной связки и стабилизации коленного сустава. Обычно такую операцию выполняют артроскопическим методом, а фиксируют трансплантат с помощью рассасывающихся фиксаторов.

В нашей клинике вы получите точную диагностику и эффективное лечение при разрыве крестообразной связки, в том числе при помощи новейшего метода — артроскопии. У нас большой опыт проведения артроскопических операций.

Частичная передняя крестообразная связка — ACL

Частичный разрыв ПКС — это неполный разрыв или повреждение передней крестообразной связки (ПКС). Частичные травмы ПКС можно лечить иначе, чем полный разрыв ПКС. Восстановление после частичного разрыва ПКС может быть быстрее, чем восстановление после полного разрыва, но это также гораздо более сложный процесс принятия решений и лечения. Существует ряд переменных и соображений, которые требуют особого внимания при определении того, как мы можем лечить частичный разрыв ACL.Цель лечения — минимизировать риск возникновения приступов нестабильности или уступчивости.

Разорванный ACL

Большинство разрывов ПКС происходит из-за неконтактных травм. Когда вы поворачиваетесь, поворачиваетесь или поворачиваетесь и чувствуете хлопок или разрыв внутри колена, есть вероятность, что вы повредили ACL. Эта травма может быть «частичным разрывом» или «полным разрывом» крестообразной связки. Повреждения передней крестообразной связки или передней крестообразной связки становятся все более частыми. ACL состоит из двух частей или связок, поэтому возможно только частичное разрывы ACL, в отличие от полного разрыва ACL.

Передняя крестообразная связка (ACL) — одна из наиболее важных и легко повреждаемых связок в нашем колене. Связки — это очень жесткие, волокнистые тканевые структуры. Связки скрепляют наши кости и позволяют нам сгибаться, скручиваться, поворачиваться и быстро ускоряться и замедляться, сохраняя при этом стабильность наших суставов. Связки нашего колена держат его вместе. Большинство травм связок связок коленного сустава бесконтактны.

ACL Tear

Если вы получили травму колена во время поворота или скручивания, вы почувствовали хлопок, а затем отметили неспособность ходить, а также значительную опухоль в колене — высока вероятность того, что вы получили травму. ваша передняя крестообразная связка.

Передняя крестообразная связка или ПКС — это наиболее часто встречающаяся травма из четырех основных связок, существующих в нашем колене. ПКС — это большая связка, состоящая из двух «пучков». Таким образом, травмы могут привести к частичному (один пучок) разрыву ПКС или полному разрыву ПКС (обоих пучков). Хорошее обследование у врача часто позволяет отличить частичный разрыв ПКС от полного разрыва. Часто вас направляют на МРТ для подтверждения диагноза.

Полные разрывы ACL:

Полный разрыв ПКС включает полное разрушение всей связочной ткани, которая соединяла бедренную и большеберцовую кости.Вы можете просто испытывать дискомфорт, боль и припухлость — — — или вы можете почувствовать, что колено нестабильно, и вы чувствуете, что ваше колено хочет выгнуться или подкоситься. Мы рассмотрели лечение полных разрывов передней крестообразной связки в другом месте на этом веб-сайте, а также информацию о том, необходима ли операция на передней крестообразной связке. Недавно я разместил на этом сайте две записи в блоге ACL Surgery. Первый поможет вам определить, нужна ли операция на ACL и какие вопросы вы должны задать своему хирургу. И последующие шаги, которые вы должны предпринять до и после операции, чтобы минимизировать риски осложнений и улучшить общие результаты после реконструкции ПКС.

Частичные разрывы передней крестообразной связки

Частичный разрыв ACL включает повреждение только части ACL. Нормальная связка имеет переднемедиальный пучок и заднебоковой пучок. Частичная травма означает, что была порвана только одна из двух связок. Следовательно, вторая связка цела. Многие пациенты, перенесшие частичный разрыв ПКС, смогут вернуться к своему прежнему уровню активности без жалоб на коробление, нестабильность или уступку. Однако может потребоваться много месяцев, чтобы оправиться от травмы и завершить необходимую обширную реабилитацию.

К сожалению, изрядное количество из вас с частичным разрывом крестообразной связки , а не , не сможет вернуться в спорт, потому что ваше колено нестабильно или расшатано. В этом и заключается проблема частичного разрыва ПКС… некоторые люди с частичным разрывом не будут жаловаться на нестабильность колена во время занятий спортом, но некоторые могут.

Я имею в виду просто тот факт, что мы не должны рассматривать ваш разрыв ACL как «частичный» или «полный», мы рассматриваем ваш КОЛЕНЬ как «функциональный», «нефункциональный» или «стабильный». против.«Нестабильный».

Если у вас есть функциональный и стабильный частичный разрыв ПКС, это означает, что вы порвали определенную часть волокон ПКС, однако вы по-прежнему можете заниматься спортом, не чувствуя, как колено поддается или нестабильно. Если у вас нефункциональный частичный разрыв ПКС, это означает, что вы разорвали достаточно волокон ПКС, и ваше колено больше не чувствует себя устойчивым. Это означает, что вы рискуете получить дальнейшую травму, если вернетесь к своему прежнему уровню занятий спортом.Каждый раз, когда ваше колено сгибается или поддается, вы рискуете разорвать другие структуры внутри колена, например, медиальный или боковой мениск. Если вы выдержите разрыв медиального или бокового мениска, которые являются амортизаторами в колене, то вы рискуете заболеть остеоартритом. Следовательно, вы хотите исключить или минимизировать риск коробления, нестабильности или уступки, и поэтому пациент с частичным разрывом ПКС, который жалуется на нестабильность, вероятно, будет подходящим кандидатом для рассмотрения реконструкции ПКС или возможно расширение ACL .

Варианты восстановления и лечения ПКС — если требуется операция по частичному разрыву ПКС

Разница между реконструкцией ACL и расширением ACL довольно проста. В процессе реконструкции ПКС мы реконструируем или заменим всю разорванную связку. Анатомически ACL состоит из двух отдельных пучков, и полная реконструкция компенсирует оба этих пучка. При увеличении ACL у вас был только частичный разрыв.Это означает, что часть вашего ACL остается нетронутой и должна быть в норме. Многие компетентные хирурги-ортопеды в области спортивной медицины способны реконструировать только разорванную часть связки , оставив только нормальную часть. У частичного увеличения разрыва ACL есть много преимуществ по сравнению с полной реконструкцией ACL. Хотя дискомфорт и характер операции практически идентичны — — — гораздо более вероятно, что у кого-то, кто подвергнется увеличению, будет гораздо более естественное ощущение колена, когда все будет сказано и сделано.Причина этого в том, что в нормальном ПКС есть определенные нервы. Эти нервные волокна дают мозгу определенную обратную связь относительно положения коленного сустава. Оказывается, эти нервные волокна очень важны. Если мы сохраним неповрежденную часть вашего ACL, то мы сохраним эти нервные волокна и, надеюсь, сохраним целостность вашего колена в долгосрочной перспективе.

В некоторых опубликованных сериях можно ожидать, что до 50% спортсменов вернутся в спорт с частичным разрывом ПКС, который лечится без хирургического вмешательства.Прежде чем вернуться в спорт, спортсмен должен пройти официальную программу реабилитации. Также необходимо провести тщательную оценку вашего врача, физиотерапевта или спортивного тренера, чтобы убедиться, что ваше колено должным образом реабилитировано и готово вернуться в поле.

Отказ от ответственности: эта информация предназначена для вашего образования и не должна рассматриваться как медицинский совет относительно диагностики или рекомендаций по лечению. Некоторые ссылки на этой странице могут быть партнерскими ссылками.Прочтите полный отказ от ответственности.

Частичные и полные разрывы ACL

Что такое передняя крестообразная связка (ПКС)?

ПКС пересекает заднюю крестообразную связку в центре коленного сустава и является частью группы связок, соединяющих бедренную кость (бедро) с голенью (голень). Эти связки стабилизируют и поддерживают коленный сустав. ACL предотвращает слишком большое продвижение большеберцовой кости вперед по бедренной кости. Это также предотвращает чрезмерное скручивание колена внутрь.

«Десятки тысяч людей разрывают ACL, и ежегодно в США выполняется около 200 000 операций», — говорит Скотт А. Родео, доктор медицинских наук, врач команды New York Giants и заслуженный соруководитель Института спортивной медицины.

«Врачи и исследователи HSS работают над определением наиболее эффективных современных методов лечения, чтобы разработать новые методы лечения, которые могут быть еще более успешными в том, чтобы помочь людям вернуться к активному образу жизни после травм ПКС».

Каковы симптомы и причины разрыва передней крестообразной связки?

Человек может услышать хлопок во время травмы.Однако чаще травмированный спортсмен сразу замечает боль и припухлость. Колено также может сместиться или искривиться из-за нестабильности, а прыжки, приземление и поворот могут вызвать сильную боль.

«Травмы ACL довольно распространены в НФЛ, примерно по две в год в каждой команде», — говорит Рассел Ф. Уоррен, доктор медицины, врач команды New York Giants и лечащий хирург-ортопед в HSS. «Частичные или полные разрывы ПКС обычно представляют собой неконтактные травмы, которые возникают, когда человек делает резкий поворот с опорой на стопу, например, при уклонении от захвата во время футбола или изменении направления при приземлении после прыжка в баскетболе», -Уоррен объясняет.

Но не только футболисты разрывают эту связку, которая имеет решающее значение для стабилизации и поддержки коленного сустава. Риску подвержены спортсмены любого возраста, особенно те, кто занимается спортом, требующим поворотных движений, например футбол, лакросс, баскетбол, хоккей на траве, гольф и катание на лыжах.

«Врачи спортивной медицины обычно могут диагностировать травму ACL во время медицинского осмотра», — говорит д-р Родео. «Магнитно-резонансная томография (МРТ) также дает наиболее точную анатомическую информацию о травме и может показать, сохранились ли мениск и другие структуры в колене.”

Доктор Родео объясняет, что женщины получают травмы ПКС чаще, чем мужчины, возможно, из-за множества факторов, включая различия в нервно-мышечной функции и анатомические различия. Баскетболистки, например, прыгают и приземляются с прямыми коленями и в положении с опущенными коленями, что может привести к травмам.

Как лечить травмы ПКС?

Первая линия лечения травмы ПКС включает отдых, обледенение и подъем ноги.Доктор Родео говорит, что противовоспалительные препараты также могут уменьшить боль и отек.

В некоторых случаях, когда людям не требуется возвращение к основным видам спорта, физиотерапия может укрепить сустав без хирургического вмешательства, объясняет он. С помощью физиотерапии многие люди могут продолжать вести активный образ жизни в тренажерном зале и на промежуточных уровнях бега трусцой, бега и катания на лыжах.

Для спортсменов, которые занимаются спортом, требующим постоянного вращения, операция по восстановлению ACL может быть лучшим вариантом.- говорит Уоррен. Фиксация ACL предотвратит ненормальное движение колена, которое может вызвать дополнительное повреждение мениска и хряща колена. Он объясняет, что при травме ACL хрящ мениска между бедренной и большеберцовой костью поглощает большее воздействие и может разорваться, что приводит к большему риску развития остеоартрита.

«Ключевым моментом является время от травмы до операции», — говорит доктор Уоррен. «Чем дольше сроки, тем больше вероятность травм сустава. Мы предпочитаем делать операцию раньше, чем позже.”

Хирурги-ортопеды в HSS ежегодно проводят более 1200 операций по восстановлению ACL на поврежденных связках и имеют значительный опыт восстановления этой травмы у молодых пациентов. В прошлом хирургия включала восстановление связки или использование синтетического материала для замены связки, но, по словам доктора Уоррена, частота отказов была слишком высокой.

Хотя связка могла зажить, если на ногу наложили гипс на шесть недель, связка часто оставалась рыхлой и не стабилизировала колено.Кроме того, когда сняли гипс, коленный сустав был очень слабым и жестким. В последнее время возобновился интерес к восстановлению, если повреждение ПКС происходит непосредственно в месте прикрепления кости, а не в средней части связки. С улучшенными артроскопическими методами это может оказаться жизнеспособным вариантом.

Сегодня реконструкция включает замену всей связки сухожильным трансплантатом, говорит доктор Уоррен. Трансплантат может происходить из сухожилия подколенного сухожилия, четырехглавой мышцы или сухожилия надколенника, которое стабилизирует коленную чашечку и имеет кость на каждом конце.Хирурги также могут использовать аллотрансплантат, который является донорской тканью человека.

Источник сухожильного трансплантата зависит от ситуации. «У пожилых пациентов мы можем использовать аллотрансплантат, но частота неудач с аллотрансплантатом выше у более молодых и более активных пациентов», — объясняет доктор Родео. «Например, лыжники-любители в возрасте от 40 до 50, похоже, хорошо выздоравливают, когда мы используем аллотрансплантат, но у 20-летних баскетболистов частота отказов аллотрансплантата составляет до 25 процентов».

В HSS операция обычно проводится под регионарной эпидуральной анестезией с легкой седацией.Процедура проводится артроскопически, через небольшие разрезы в колене, с использованием волоконной оптики и небольших инструментов.

Люди, перенесшие эту процедуру, могут пошевелить коленом сразу после операции и вернуться домой в тот же день. Через два дня начинается физиотерапия.

«Примерно через четыре месяца люди бегут», — говорит д-р Уоррен. «Примерно через шесть-восемь месяцев люди, перенесшие реконструкцию передней крестообразной связки, могут активно заниматься спортом».

Какие исследования проводятся по травмам и методам лечения ПКС?

Ученые HSS потратили десятилетия на изучение функции ACL и лучших методов лечения травм.Недавние усилия включали понимание травм ПКС и опыта пациентов с помощью регистров проспективных клинических исследований.

«Реестры исследований — важная область интересов HSS, — говорит д-р Родео. «Реестры были и будут большим подспорьем для нас, чтобы узнать, какие типы процедур ACL работают лучше всего в определенных ситуациях — в зависимости от типа трансплантата, возраста пациента и уровня активности пациента, среди других факторов».

Реестр ACL в специализированной хирургии был запущен в 2008 году.В настоящее время он включает данные более чем 2700 пациентов, в том числе образцы синовиальной жидкости в коленном суставе, которые используются для исследования генов, белков и воспалительных клеток, которые могут быть связаны с развитием артрита. Информация в реестре позволяет исследователям проспективно отслеживать клинические данные и определять успешные методы лечения и предотвращения травм.

Эксперты также работают в лаборатории, чтобы определить достижения в ремонте ACL. «Больница специальной хирургии использует командный подход к исследованиям, при этом клиницисты, хирурги, базовые исследователи, физиотерапевты и другие специалисты работают вместе», — сказал доктор.- говорит Уоррен.

Задача разработки новых материалов для восстановления ПКС связана с тем, что ткань должна немедленно выдерживать нагрузку, объясняет доктор Родео. Одна из областей исследований включает клеточные подходы к созданию и заживлению ткани, например, стволовыми клетками. Согласно другой стратегии, искусственные связки могут быть созданы с помощью тканевой инженерии, поскольку живые клетки начинают расти на каркасе.

исследователей УСЗ также возвращаются к истокам. Эксперты по биомеханике исследуют роль связок в стабилизации колена, а биологи изучают, как клетки связок реагируют на механические нагрузки и как они восстанавливаются после повреждений.

«Мы, как исследователи-ортопеды, с нетерпением ждем достижений в других областях, включая материаловедение и молекулярную биологию, которые могут привести к клиническим применениям для более эффективного лечения травм ПКС в будущем», — говорит д-р Родео.

Обновлено: 26.03.2019

Авторы

Рассел Ф. Уоррен, Мэриленд
Лечащий хирург-ортопед, Госпиталь специальной хирургии
Профессор ортопедической хирургии, Медицинский колледж Вейля Корнелла Скотт А.Родео, MD
Лечащий хирург-ортопед, Госпиталь специальной хирургии
Профессор ортопедической хирургии, Медицинский колледж Вейля Корнелла

Частичный разрыв передней крестообразной связки: диагностика и лечение

Rev Bras Ortop. 2015 январь-февраль; 50 (1): 9–15.

Язык: английский | Португальский

Eduardo Frois Temponi

^a Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG, Brazil

Lúcio Honório de Carvalho Júnior

^a MG-Hospital Madre Teresa, Belo

, Brazil

, Brazil

, Brazil

, Brazil

^b Ортопедический центр Санти, Больница Жана Мермоза, Лион, Франция

Пьер Шамбат

^b Ортопедический центр Санти, Больница Жана Мермоза, Лион, Франция

^{a Больница} Мадре-Оризона, Белу

^b Ортопедический центр Санти, Больница Жана Мермоза, Лион, Франция

Поступила в редакцию 25 марта 2014 г .; Принята в печать 15 апреля 2014 г.

Авторские права © 2015 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Опубликовано Elsevier Editora Ltda. Все права защищены.

Это статья в открытом доступе под лицензией CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Частичные разрывы передней крестообразной связки (ПКС) являются обычным явлением и составляют 10–27% от общего числа. Основные причины обращения в случаях неразорванных пучков — биомеханические, сосудистые и проприоцептивные.Постоянное присутствие связки также служит защитой во время процесса заживления. Существует разногласие относительно определения этих повреждений, которое основано на анатомии, клиническом осмотре, измерениях перевода, визуализирующих исследованиях и артроскопии. То, как с ней будут обращаться, будет зависеть от существующей расслабленности и нестабильности. Консервативное лечение не является обязательным для случаев без нестабильности, с акцентом на двигательную реабилитацию. Хирургическое лечение представляет собой сложную задачу, поскольку требует правильного позиционирования костных туннелей и сохранения остатков разорванного пучка.Тест смещения оси вращения под анестезией, результаты магнитного резонанса, предыдущий уровень и вид спортивной активности, артроскопический вид и механические свойства остатков помогут ортопеду в процессе принятия решения между консервативным лечением и хирургическим лечением с усилением нативная ACL (выборочная реконструкция) и классическая (анатомическая) реконструкция.

Ключевые слова: Передняя крестообразная связка / травмы, Передняя крестообразная связка / хирургия, Колено

Resumo

Lesões parciais do ligamento cruzado anterior (LCA) são comuns e репрезентативны 10–27% в целом.Как Principais razões para atenção ao feixe não rompido são biomecânicas, vasculares e proprioceptivas. Permanência do feixe служит ainda de proteção durante o processo cicatricial. A Definição dessa lesão é controversa, baseada na anatomia, no exame clínico, na medida da translação, nos exames de imagem e na artroscopia. Seu tratamento vai depender da frouxidão e da instabilidade existentes. O tratamento conservador é opcional para casos sem instabilidade, com enfoque na reabilitação motora. O tratamento cirúrgico é desafiador, pois exige correto posicionamento dos túneis ósseos e conservação dos remanescentes do feixe rompido.O teste do pivot-shift sob anestesia, os achados à ressonância magnética, o nível eo tipo de atividade esportiva prévia eo aspecto artroscópico dos remanescentes e suas propriedades mecânicas circânicas auxionaloção enoservo or orservo. сделать LCA nativo (реконструировать селективную) или реконструировать классическую (анатомическую).

Palavras-chave: Ligamento cruzado anterior / lesões, Ligamento cruzado anterior / cirurgia, Joelho

Введение

За последние 15 лет знания о разрыве и реконструкции передней крестообразной связки (ACL) значительно расширились.Анатомические исследования позволили точно идентифицировать прикрепления связок в костях, 1, 2, в то время как биомеханические исследования позволили лучше понять функцию каждого связочного пучка.2 Лучшее анатомическое знание и биологический интерес к сохранению остатков разорванной ACL имеют привело к модификации классических методов реконструкции: двухполосной, анатомической и селективной для частичных разрывов.3, 4, 5, 6, 7

Полный разрыв ПКС может быть диагностирован при клиническом обследовании 8, а частичный разрыв часто невозможно.В таких случаях для подтверждения необходимы дополнительные обследования. Окончательный диагноз частичного разрыва ПКС устанавливается путем объединения клинических данных, визуализационных исследований и, при необходимости, результатов артроскопии. В случае частичного разрыва ПКС важно оценить способность и функциональность остальных волокон в отношении стабилизации колена. Также необходимо установить, было ли рассматриваемое событие частичным разрывом или это был полный разрыв, который сейчас заживает.7, 8, 9

Требуется консенсус для определения, диагностики и лечения частичных разрывов ПКС. Настоящий обзор, мотивированный дискуссией, которая все еще существует в литературе, и необходимостью лучшего понимания, был направлен на обсуждение частичных разрывов ПКС.

Определение

Norwood and Cross apud Colombet et al.9 описали три полосы для ПКС, которые имеют анатомическое и функциональное значение: переднемедиальный (AM), заднебоковой (PL) и промежуточный. Другие описали две полосы, которые представляют известные и принятые функции.8, 9, 10, 11 Каждая повязка по отдельности способствовала бы стабилизации колена и могла быть повреждена отдельно при частичном разрыве. Согласно Hong et al., 10 частичных разрывов — это те, при которых разрывается менее 50% связки. С другой стороны, согласно Noyes et al., 11 определение частичного разрыва будет связано с процентом разорванных волокон ПКС, учитывая, что разрыв 50–75% диаметра будет сильно коррелировать с клинической неудачей. .

Американская медицинская ассоциация, которая разделяет эти повреждения на три степени тяжести, определяет травматические разрывы ПКС как степень II, когда эти разрывы являются частичными: умеренное растяжение связок, вызванное прямой или косвенной травмой.9 Клиническая картина в этих случаях будет характеризоваться болью, частичным функциональным ограничением, гемартрозом и возможностью эпизодов нестабильности. ДеФранко и Бах6 предложили многофакторное определение, учитывающее комбинацию клинических и артроскопических факторов, и другие авторы согласны с этим.

В случаях частичного разрыва ПКС наиболее важной задачей является определение наличия каких-либо остаточных волокон и обеспечения клинической стабильности, если бы они были сохранены.Хотя артроскопическая оценка позволяет наблюдать эти остатки, использование традиционных порталов может вызвать путаницу при их оценке. Соннери-Котте и Чамбат12 предложили использовать позицию «4» (Кэбот) для лучшей оценки остатков полосы PL. Crain et al., 7 Colombet et al.9 и Sonnery-Cottet et al. 13 описали модели частичных разрывов. Среди оцениваемых случаев 17% были признаны клиническими с хорошим качеством, а 83% — с плохим качеством. Ткань лучшего качества с сохраненными механическими свойствами чаще наблюдалась при наличии полосы PL (70%) в ущерб межмыщелковому заживлению (27%) или заживлению остатков, прилегающих к задней крестообразной связке (13%).Хотя некоторые исследования продемонстрировали клиническую стабильность, связанную с частичным разрывом, Маеда и др. 14 не обнаружили большой стабильности в этих случаях.

Диагностика

Диагностика частичных разрывов ACL остается сложной задачей. Он должен быть основан на сочетании клинического осмотра и визуализационных исследований (рентгенография и магнитно-резонансная томография), с окончательным диагнозом, устанавливаемым с помощью артроскопической оценки, когда это показано.

Клиническое обследование

В исследовании, проведенном Французским обществом артроскопии 15, клинически значимая степень дряблости ( p <0.05) был обнаружен при сравнении популяции с полными разрывами ПКС (98% пациентов показали положительный тест Лахмана и 80% имели положительный тест сдвига оси поворота, т. Е. +2 или +3) и группой с частичными разрывами (30 –64% представили жесткую или отложенную остановку в тесте Лахмана и имели отрицательный тест на сдвиг поворота, т. Е. 0 или +1). В этом исследовании наличие «мягкой остановки» в тесте Лахмана считалось надежным предиктором полного разрыва ПКС, в то время как тест смещения поворота с меньшим отскоком (0 или +1) в 94% случаев соответствовал бы частичному разрыву связок. слезы или даже неполное заживление.

Исследования на трупах доказали сложность соотнесения степени повреждения и его типов с изменениями, наблюдаемыми в клинических испытаниях.16 Некоторые авторы сообщили, что можно наблюдать жесткую остановку в тесте Лахмана в случаях частичного разрыва. .9, 16, 17 Тест Лахмана более чувствителен для диагностики полных разрывов ПКС, в то время как тест на поворотное смещение и тест с рывком более специфичны. от 24% до 92% при обследовании пациента под наркозом, что является наилучшей ситуацией для оценки функционального состояния остальных волокон.9, 19, 20, 21 Положительный результат теста указывает на ротационную нестабильность, которая не оценивается с помощью дифференциальных тестов смещения кпереди. В отрицательных случаях артроскопическая оценка позволяет оценить сопутствующие травмы, которые могут вызвать трудности при тестировании: поражения мениска, смещенные поражения хондры и вставка остатков ПКС.

Измерение дифференциального смещения кпереди

Для измерения дифференциального смещения кпереди доступны различные устройства.Наиболее известны и используются в клинической практике устройства KT 1000 ^® , KT 2000 ^® , Rolimeter ^® и Telos ^® . Их использование для постановки диагноза является более точным в случаях подострых и хронических поражений с лучшим контролем боли и отсутствием мышечных сокращений. Дифференциальное смещение кпереди составляет менее 3 мм в 95% нормальных колен. При сравнительных оценках, когда этот сдвиг превышает 3 мм по отношению к бессимптомной стороне, в 90% таких случаев наблюдаются разрывы ПКС.Частичные разрывы могут составлять от 3 до 5 мм. 17, 20, 21 Dejour et al.17 описали различия в измерениях трансляции между пациентами с полными и частичными разрывами. Пациенты с полным разрывом имели среднее значение 9,1 ± 3,4 мм по сравнению с 5,2 ± 2,9 мм среди пациентов с частичным разрывом ( p <0,05). Они также отметили, что 67% пациентов с сохранением полосы PL показали адекватную оставшуюся клиническую функцию по сравнению с 17% пациентов, у которых присутствовала полоса AM.Считалось, что функциональность сохраняется, когда результат теста смещения поворота был 0 или +1 и когда дифференциальное смещение вперед было меньше 4 мм. Следует иметь в виду, что эти устройства оценивают только дифференциальное перемещение кпереди без какой-либо оценки вращения. Их использование в сочетании с другими тестами и визуализационными исследованиями имеет основополагающее значение для постановки диагноза и определения терапии.

Визуальные исследования

Радиология

Было показано, что радиологическое обследование, выполняемое вместе с измерениями дифференциального смещения кпереди, важно для диагностики повреждений ПКС.На боковых рентгенограммах с передней частью большеберцовой кости, сделанных у людей с полным разрывом, можно увидеть значительную трансляцию медиального и латерального отделов, в то время как у пациентов с частичным разрывом трансляция невелика по отношению к нормальной стороне.9, 22

Магнитный резонанс

Несмотря на все технологические разработки, которые имели место, по-прежнему трудно диагностировать частичный разрыв ПКС. Магнитный резонанс может указывать на наличие таких повреждений, но без возможности подтвердить это или произвести функциональную оценку оставшихся частей.21, 22, 23 Определенные срезы необходимы, чтобы различать полные и частичные разрывы. Ван Дайк и др. 22 предположили, что определенные осевые и перпендикулярные виды будут более точными при постановке диагноза на основе магнитного резонанса. Наряду с клиническим обследованием и измерением дифференциального смещения кпереди, магнитно-резонансная томография важна для определения и выбора наилучшего лечения ().

Магнитно-резонансная томография частичных разрывов передней крестообразной связки колена.(A) Травма заднебоковой связки и сохранение переднемедиальной связки; (B) повреждение переднемедиальной связки и сохранение заднебоковой связки.

Источник : д-р Гильерме Рейс, банк изображений Центра визуальной диагностики, больница Мадре Тереза, Белу-Оризонти, штат Мэриленд, Бразилия.

Артроскопическая оценка

Артроскопическая оценка была предложена некоторыми авторами для диагностики частичных разрывов.9, 12, 13, 16, 17 Однако в свете современных знаний нет никаких указаний для систематических артроскопических оценок для диагностики таких повреждений .Артроскопия позволяет диагностировать тип частичного разрыва и вместе с клиническими исследованиями и визуализацией определяет лучший тип реконструкции в случаях, когда показано хирургическое лечение ().

Артроскопический вид частичного разрыва передней крестообразной связки колена. (A) Травма переднемедиальной связки и сохранение заднебоковой связки; (B) повреждение заднебоковой связки и сохранение переднемедиальной связки.

Источник : Др.Бертран Соннери-Котте, Центр ортопедии Санти, Лион, Франция; Заднебоковая клетчатка; Оставшаяся переднемедиальная клетчатка; Заднебоковые оставшиеся волокна; Переднемедиальная клетчатка.

Многофакторная теория

Частичные разрывы являются обычным явлением и составляют от 10% до 27% повреждений ПКС.9 Сохранение полос AM и PL наблюдается в 11% и 16% случаев соответственно. Частота поражения мениска аналогична, а среднее дифференциальное смещение кпереди составляет 4,49 и 4,97 мм соответственно.Время, которое проходит между травмой и хирургическим лечением, короче (пять месяцев) .3 ДеФранко и Бах6 предложили лучший подход, в котором будут определены несколько факторов, такие как асимметричные тесты Лахмана, отрицательные тесты смещения оси вращения, дифференциальное смещение кпереди от 3 до 4,9 мм и дополнительные положительные оценки с использованием магнитно-резонансной томографии и артроскопии должны быть приняты во внимание.6, 21, 23

Лечение

Лечение должно быть индивидуальным и соответствовать потребностям каждого пациента.Выявление пациентов с низким и высоким риском прогрессирования клинической недостаточности ПКС имеет основополагающее значение для предоставления терапевтических рекомендаций. Пациенты с низким уровнем риска — это пациенты с низкими физическими нагрузками, без сопутствующих травм или жалоб на нестабильность, клинические тесты которых отрицательны. Признаки и симптомы у этих пациентов обычно не прогрессируют, и их можно лечить консервативно.9, 21, 23 Пациенты с высоким риском — это пациенты с доказанной клинической нестабильностью и образом жизни, которые представляют высокий риск нового перекрута.В этих случаях лучшим вариантом будет выборочная хирургическая реконструкция ПКС.21, 23 Стратегия лечения всегда должна учитывать симптомы, клиническое обследование, процент оставшихся волокон, сопутствующие травмы, продолжительность времени с момента травмы. и ежедневные потребности в физической работе.

Консервативное лечение

Используемые консервативные методы лечения включают иммобилизацию, пока у пациента сохраняются симптомы, а затем, после острой фазы, стимуляцию полного движения и постепенное увеличение веса.9, 21, 23 Принципы реабилитации пациентов с частичным разрывом такие же, как и у пациентов с полным разрывом. Эта реабилитация состоит из упражнений на растяжение и укрепление мышц, а также сердечно-сосудистых, проприоцептивных и адаптивных тренировок24, 25, 26. Пуйоль и др. 27 продемонстрировали, что частичные разрывы ПКС могут заживать, вопреки тому, что предполагалось.

Консервативное лечение дает хорошие результаты при правильном назначении, с минимальным снижением уровня активности и без нарушения стабильности.21, 23, 24 Другие авторы предположили, что частичные разрывы функционально эквивалентны полному разрыву и что консервативное лечение будет означать худшие клинические и функциональные результаты. 26, 27 Pujol и др. 27 описали серию, в которой 25% пациентов с частичным разрывом. Разрывы ПКС развивались с функциональной нестабильностью в среднесрочной и долгосрочной перспективе. Для отслеживания реабилитации и остаточной дряблости потребуются серийные обследования, которые, таким образом, позволят оценить, следует ли продолжать консервативное лечение или заменить его на хирургический.17, 21, 26, 27, 28

Хирургическое лечение

Показание

Лечение с выборочной реконструкцией ПКС при частичных разрывах может быть оправдано разными факторами. Первый из них является клиническим: многие частичные разрывы прогрессируют до полных разрывов с увеличением дифференциальной трансляции кпереди и, как следствие, вероятностью поражения мениска и хрящей.9, 16, 17, 28 Второй — биологический: центральные волокна ПКС обеспечивают адекватное кровоснабжение. нервное питание новых связок.Механорецепторы, присутствующие в оставшейся связке, несут ответственность за сохранение и восстановление стабильности и баланса суставов.3, 4, 7, 27 Гистологические исследования остатков ПКС показали, что они обладают способностью ускорять пролиферацию клеток, реваскуляризацию и, следовательно, интеграцию суставов. трансплантат в случаях селективной реконструкции.27, 28, 29, 30, 31 Третий — эпидемиологический: риск дегенеративных поражений после частичных разрывов еще не установлен, хотя Каннус и Ярвинен25 сообщили, что 15% их пациентов с частичными разрывами представили дегенеративные поражения после восьми лет наблюдения.

Лечение

Выборочная реконструкция имеет некоторые общие черты с анатомической реконструкцией ПКС: варианты трансплантата, программа реабилитации и время, необходимое для возвращения к физическим упражнениям. Самое главное отличие заключается в биологической концепции. Другие различия касаются позиционирования и фрезерования туннеля, а также диаметра трансплантата и прохода. Варианты хирургического лечения частичного разрыва ПКС включают тепловые меры, классическую реконструкцию и выборочную реконструкцию.Тепловые мероприятия и классическая реконструкция в этом обзоре не рассматриваются.

Артроскопическая оценка начинается через классические порталы: переднемедиальный и переднебоковой. Некоторые авторы предложили создать дополнительный переднемедиальный портал: это облегчило бы просмотр трансплантата и следов. Sonnery-Cottet и др. 29 предположили, что переднебоковой портал должен быть построен немного проксимальнее, чтобы иметь лучший обзор и меньше нужды в санации жира Хоффа.После того, как была проведена инвентаризация всех отделов, соответствующие поражения обрабатываются, а затем оцениваются оставшиеся волокна ACL. Эта оценка является визуальной (с подтверждением наличия непрерывных волокон, соединяющих следы) и механической, и проводится как в полусогнутом положении, так и в положении «четверки». Натяжение оценивается с помощью пальпации и клинических испытаний под артроскопическим наблюдением. 32, 33

Выбор трансплантата

Выбор трансплантата должен соответствовать распорядку хирурга.Некоторые авторы сообщают об увеличении использования сухожилий-сгибателей, которые могут быть тройными или четверными и либо свободными, либо сохраненными в их большеберцовых прикреплениях.3, 4, 9, 13 Присутствие костных блоков может затруднить прохождение через туннели, созданные таким образом. Для межмыщелкового пространства, связанного с сохранением наибольшего количества остаточных волокон, было обнаружено, что диаметр трансплантата 8 мм является наиболее подходящим.5, 9, 12, 13 Представление о том, что чем больше диаметр трансплантата, тем лучше это будет вступать в противоречие с анатомической концепцией сохранения остатков и биологией заживления между этими остатками и трансплантатом.32, 33

Технические детали

Реконструкция AM диапазона

Артроскопическая процедура начинается с умеренной обработки остатков AM диапазона с сохранением полосы PL. Siebold и Fu34 рекомендовали использовать большеберцовую направляющую под углом 60 ° с точкой входа примерно на 1,5 см медиальнее переднего бугорка большеберцовой кости. Положение бедренного канала должно соответствовать наличию остатков в бедренной кости в анатомическом положении.Чтобы построить этот туннель, можно использовать направляющие изнутри наружу или снаружи внутрь. Фрезерование следует производить вручную или с помощью низкоскоростного сверления, чтобы избежать дальнейшего повреждения остатков ПКС.

Реконструкция полосы PL

Положение большеберцового канала более медиальное и начинается примерно на 3,5 см медиальнее переднего бугорка большеберцовой кости. Внутрисуставная часть расположена в задней части большеберцового прикрепления и на 5 мм медиальнее латерального межмыщелкового возвышения.Использование остатков бедренной кости — самый надежный способ найти место для бедренного туннеля. Конструируется с помощью переднемедиального портала или техники снаружи внутрь. Для туннелей, построенных с помощью медиального портала, необходимо уделять внимание риску ятрогенного поражения медиального мыщелка бедренной кости во время фрезерования.

Фиксация трансплантата

Фиксация будет зависеть от используемой техники. При использовании метода «наизнанку наружу» рекомендуются интерференционные винты или Endobutton ^® для бедренной части и интерференционные винты для большеберцовой части.Если используется метод снаружи внутрь, интерференционные винты можно использовать в обоих туннелях. Существует повод для споров относительно того, следует ли проводить фиксацию без предварительного натяжения или после предварительного натяжения, что теоретически обеспечит лучшую адаптацию трансплантата.28, 29, 34 Для выборочной реконструкции полосы PL. , фиксация выполняется с сгибанием от 0 ° до 10 °, в то время как для реконструкции полосы AM угол фиксации более изменчив. Некоторые авторы описывают фиксацию в диапазоне от 50 ° до 60 °, в то время как другие рекомендуют сгибание на 20 °.9, 21, 23, 34 После фиксации следует проверить весь диапазон движений, уделяя особое внимание разгибанию. Если этого не добиться, это может быть источником боли и / или потери подвижности.

Клиническая оценка

Мотт был первым автором, сообщившим об удовлетворительных клинических результатах выборочной реконструкции после острого разрыва ПКС.9, 21, 23 Adachi et al.3, 35 и Ochi et al.4, 36 опубликовали данные о сериях пациентов в в котором они сравнили выборочную и классическую реконструкцию ACL.В отобранной группе была обнаружена меньшая дифференцированная передняя трансляция. Это наблюдение, возможно, было связано с лучшей васкуляризацией и реиннервацией во время выборочной реконструкции. В 2009 году Ochi et al.36 опубликовали данные о новой серии из 45 пациентов, которым была выполнена выборочная реконструкция с последующим наблюдением в течение двух лет. Они показали с помощью магнитно-резонансной томографии, что дифференциальное смещение кпереди было менее 0,5 мм, проприоцепция была лучше и заживление было эффективным после операции.Эти результаты подтвердили результаты исследования, проведенного в 2002 году, которое продемонстрировало, что существует связь между присутствием механорецепторов в оставшихся волокнах и лучшей проприоцепцией.4, 36

Buda et al.5 обследовали 47 пациентов, которым была проведена выборочная реконструкция. Хорошие или отличные клинические результаты наблюдались в 95,7% случаев. Хорошие клинические результаты коррелировали с интеграцией трансплантата с оставшимися волокнами и наличием сигнала на магнитно-резонансной томографии.Было обращено внимание на тот факт, что в процедурах выборочной реконструкции протез должен быть от 7 до 8 мм, чтобы избежать избытка волокон между остальной частью ПКС и трансплантатом.5, 32 Sonnery-Cottet et al. оценили 36 пациентов, которым была проведена реконструкция полосы AM, и отметили, что дифференциальное смещение кпереди было менее 0,8 мм. При наблюдении за пациентами, которым была проведена селективная реконструкция частичных разрывов, Chouteau et al.38 продемонстрировали, что стабильность и проприоцепция обработанного колена были аналогичны таковым у нормального колена.

Несколько опубликованных статей сравнивали классические реконструкции ПКС и процедуры выборочной реконструкции с функциональными и нефункциональными остаточными связками. Было бы полезно провести большее количество исследований, чтобы оценить среду, создаваемую остатками, и их влияние на заживление трансплантата. Результаты выборочной реконструкции обнадеживают, хотя до сих пор нет доказательств, подтверждающих ее реальную пользу.39

Заключительные замечания

Частичные разрывы ПКС диагностируются все чаще и чаще.На их долю приходится 10–27% всех таких травм. В литературе для них нет единого определения. Их можно диагностировать, сочетая клиническое обследование и визуализацию, с подтверждением артроскопическим исследованием. Тест смещения оси вращения под анестезией, жесткая проба Лахмана, результаты магнитного резонанса, уровень и тип спортивной активности, артроскопический вид остаточной связки и механические свойства — элементы, используемые ортопедами для выбора между консервативным лечением и хирургическим лечением. с усилением нативной ПКС (выборочная реконструкция) и классической (анатомической) реконструкции ПКС.Когда есть показания к хирургическому вмешательству, сохранение оставшихся волокон имеет основополагающее значение для сохранения механической, сосудистой и проприоцептивной способности колена.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Коленной группе службы ортопедии и травматологии, больница Мадре Тереза, Белу-Оризонти, Бразилия, и Ортопедическому центру Санти, Лион, Франция.

Список литературы

1.Пурнелл М.Л., Ларсон А.И., Клэнси В. Вставки передней крестообразной связки на большеберцовой и бедренной кости и их взаимосвязь с критическими костными ориентирами с использованием компьютерной томографии с объемной визуализацией с высоким разрешением. Am J Sports Med. 2008. 36 (11): 2083–2090. [PubMed] [Google Scholar] 2. Зантоп Т., Херборт М., Рашке М.Дж., Фу Ф.Х., Петерсен В. Роль переднемедиального и заднебокового пучков передней крестообразной связки в переднем перемещении большеберцовой кости и внутреннем вращении. Am J Sports Med. 2007. 35 (2): 223–227.[PubMed] [Google Scholar] 3. Адачи Н., Очи М., Учио Ю., Сумен Ю. Увеличение передней крестообразной связки при артроскопии. Минимальное наблюдение в течение 2 лет у 40 пациентов. Arch Orthop Trauma Surg. 2000. 120 (3–4): 128–133. [PubMed] [Google Scholar] 4. Ochi M., Adachi N., Deie M., Kanaya A. Процедура увеличения передней крестообразной связки методом 1 разреза: реконструкция переднемедиального пучка или заднебокового пучка. Артроскопия. 2006; 22 (4) 463.e1-5. [PubMed] [Google Scholar] 5. Буда Р., Ферруцци А., Ваннини Ф., Замбелли Л., Ди Каприо Ф. Техника аугментации сухожилий полусухожильной и тонкой мышц при хронических частичных поражениях ПКС: клинический и артрометрический анализ. Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc. 2006. 14 (11): 1101–1107. [PubMed] [Google Scholar] 6. ДеФранко М.Дж., Бах Б.Р., мл. Всесторонний обзор частичных разрывов передней крестообразной связки. J Bone Jt Surg Am. 2009. 91 (1): 198–208. [PubMed] [Google Scholar] 7. Crain E.H., Fithian D.C., Paxton E.W., Luetzow W.F. Вариации рисунка рубца на передней крестообразной связке: влияет ли рисунок рубца на переднюю слабость в коленях с дефицитом передней крестообразной связки? Артроскопия.2005. 21 (1): 19–24. [PubMed] [Google Scholar] 8. Эмис А.А., Докинз Г.П. Функциональная анатомия передней крестообразной связки. Действия волоконных пучков, связанные с заменой связок и травмами. J Bone Jt Surg Br. 1991. 73 (2): 260–267. [PubMed] [Google Scholar] 9. Коломбе П., Дежур Д., Паниссет Дж. К., Сибольд Р. Современная концепция частичных разрывов передней крестообразной связки. Orthop Traumatol Surg Res. 2010; 96 (8 доп.): S109 – S118. [PubMed] [Google Scholar] 10. Хонг С.Х., Чхве Дж.Й., Ли Г.К., Чой Дж.А., Чунг Х.W., Kang H.S. Степень повреждения передней крестообразной связки. Диагностическая эффективность косой коронарной магнитно-резонансной томографии коленного сустава. Comput Assist Tomogr. 2003. 27 (5): 814–819. [PubMed] [Google Scholar] 11. Нойес Ф.Р., Муар Л.А., Мурман К.Т., 3-й, Макгиннисс Г.Х. Частичные разрывы передней крестообразной связки. Прогресс до полного дефицита связок. J Bone Jt Surg Br. 1989. 71 (5): 825–833. [PubMed] [Google Scholar] 12. Соннери-Коттет Б., Чамбат П. Артроскопическая идентификация заднебокового пучка передней крестообразной связки: положение четверки.Артроскопия. 2007; 23 (10) 1128. e1-3. [PubMed] [Google Scholar] 13. Соннери-Коттет Б., Барт Дж., Гравело Н., Фурнье Ю., Хагер Дж. П., Шамбат П. Артроскопическая идентификация изолированного разрыва заднебокового пучка передней крестообразной связки. Артроскопия. 2009. 25 (7): 728–732. [PubMed] [Google Scholar] 14. Маэда С., Ишибаши Ю., Цуда Э., Ямамото Ю., Тох С. Интраоперационная навигационная оценка трансляции большеберцовой кости после резекции остатков передней крестообразной связки. Артроскопия. 2011. 27 (9): 1203–1210.[PubMed] [Google Scholar] 15. Паниссет Дж. К., Дюраффур Х., Васконселос В., Коломбе П., Хавуа К., Потель Дж. Ф. Клинический, радиологический и артроскопический анализ разрыва ПКС. Проспективное исследование 418 случаев. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2008. 94 (8 Suppl): 362–368. [PubMed] [Google Scholar] 16. Abat F., Gelber P.E., Erquicia J.I., Pelfort X., Tey M., Monllau J.C. Многообещающие краткосрочные результаты после выборочной реконструкции пучка при частичных разрывах передней крестообразной связки. Колено. 2013. 20 (5): 332–338.[PubMed] [Google Scholar] 17. Дежур Д., Нтагиопулос П.Г., Саггин П.Р., Паниссет Дж.К.Диагностическая ценность клинических тестов, магнитно-резонансной томографии и инструментальной слабости в дифференциации полных и частичных разрывов передней крестообразной связки. Артроскопия. 2013. 29 (3): 491–499. [PubMed] [Google Scholar] 18. Роберт Х., Нуво С., Гажо С., Ганьер Б. Новый артрометр коленного сустава, GNRB: опыт полных и частичных разрывов ПКС. Orthop Traumatol Surg Res. 2009. 95 (3): 171–176. [PubMed] [Google Scholar] 19.Араки Д., Курода Р., Мацусита Т., Мацумото Т., Кубо С., Нагамуне К. Биомеханический анализ колена с частичным разрывом передней крестообразной связки: количественная оценка с использованием системы электромагнитных измерений. Артроскопия. 2013. 29 (6): 1053–1062. [PubMed] [Google Scholar] 20. Паниссет Дж. К., Нтагиопулос П. Г., Саггин П. Р., Дежур Д. Сравнение стресс-рентгенографии Telos ™ и Rolimeter ™ при диагностике различных паттернов разрыва передней крестообразной связки. Orthop Traumatol Surg Res.2012. 98 (7): 751–758. [PubMed] [Google Scholar] 21. Лоренц С., Имхофф А. Реконструкция частичного разрыва передней крестообразной связки. Oper Orthop Traumatol. 2014. 26 (1): 56–62. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ван Дайк П., Ванхонакер Ф.М., Гилен Дж. Л., Досше Л., Ван Гестель Дж., Воутерс К. Магнитно-резонансная томография с тремя тесла передней крестообразной связки колена: можно ли отличить полные от частичных разрывов? Skelet Radiol. 2011. 40 (6): 701–707. [PubMed] [Google Scholar] 23. Тжумакарис Ф.П., Донеган Д.Дж., Секия Дж.К. Частичные разрывы передней крестообразной связки: диагностика и лечение. Am J Orthop (Бель Мид, штат Нью-Джерси) 2011; 40 (2): 92–97. [PubMed] [Google Scholar] 24. Соннери-Коттет Б., Паниссет Дж. К., Коломбе П., Кукуруло Т., Гравело Н., Хьюлет К. реконструкция с сохранением заднебокового пучка. Orthop Traumatol Surg Res. 2012; 98 (8 доп.): S165 – S170. [PubMed] [Google Scholar] 25. Каннус П., Ярвинен М. Консервативное лечение разрыва передней крестообразной связки.Долгосрочные результаты. J Bone Jt Surg Am. 1987. 69 (7): 1007–1012. [PubMed] [Google Scholar] 26. Кочер М.С., Микели Л.Дж., Зураковски Д., Люк А. Частичные разрывы передней крестообразной связки у детей и подростков. Am J Sports Med. 2002. 30 (5): 697–703. [PubMed] [Google Scholar] 27. Пуйоль Н., Коломбе П., Кукуруло Т., Гравело Н., Хьюлет К., Паниссет Дж.К. Естественная история частичных разрывов передней крестообразной связки: систематический обзор литературы. Orthop Traumatol Surg Res. 2012; 98 (8 доп.): S160 – S164.[PubMed] [Google Scholar] 28. Dejour D., Potel J.F., Gaudot F., Panisset J.C., Condouret J. Разрыв ПКС от дооперационного анализа до 2-летнего наблюдения, влияние выбора трансплантата на субъективную и объективную оценку. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2008. 94 (8 Suppl): 356–361. [PubMed] [Google Scholar] 29. Sonnery-Cottet B., Lavoie F., Ogassawara R., Scussiato R.G., Kidder J.F., Chambat P. Избирательная реконструкция переднемедиального пучка при частичном разрыве ПКС: серия из 36 пациентов со средним сроком наблюдения 24 месяца.Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc. 2010. 18 (1): 47–51. [PubMed] [Google Scholar] 30. Адачи Н., Очи М., Учио Ю., Иваса Дж., Риоке К., Куривака М. Механорецепторы в передней крестообразной связке вносят вклад в чувство положения сустава. Acta Orthop Scand. 2002. 73 (3): 330–334. [PubMed] [Google Scholar] 31. Nakamae A., Ochi M., Deie M., Adachi N., Kanaya A., Nishimori M. Биомеханическая функция остатков передней крестообразной связки: как долго они влияют на стабильность колена после травмы у пациентов с полным разрывом? Артроскопия.2010. 26 (12): 1577–1585. [PubMed] [Google Scholar] 32. Буда Р., Руффилли А., Парма А., Пальяцци Г., Лучани Д., Рампони Л. Частичные разрывы ПКС: анатомическая реконструкция в сравнении с неанатомической операцией по увеличению. Ортопедия. 2013; 36 (9): e1108 – e1113. [PubMed] [Google Scholar] 33. Condouret J., Cohn J., Ferret J.M., Lemonsu A., Vasconcelos W., Dejour D. Изокинетическая оценка с двухлетним наблюдением за реконструкцией передней крестообразной связки с сухожилием надколенника или сухожилиями подколенного сухожилия. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot.2008. 94 (8 Suppl): 375–382. [PubMed] [Google Scholar] 34. Зибольд Р., Фу Ф.Х.Оценка и увеличение симптоматических переднемедиальных или заднебоковых разрывов пучка передней крестообразной связки. Артроскопия. 2008. 24 (11): 1289–1298. [PubMed] [Google Scholar] 35. Адачи Н., Очи М., Учио Ю., Иваса Дж., Риоке К., Куривака М. Механорецепторы в передней крестообразной связке вносят вклад в чувство положения сустава. Acta Orthop Scand. 2002. 73 (3): 330–334. [PubMed] [Google Scholar] 36. Очи М., Адачи Н., Uchio Y., Deie M., Kumahashi N., Ishikawa M. Минимальное наблюдение в течение 2 лет после выборочной реконструкции передней крестообразной связки переднемедиального или остеролатерального пучка. Артроскопия. 2009. 25 (2): 117–122. [PubMed] [Google Scholar] 37. Sonnery-Cottet B., Lavoie F., Ogassawara R., Scussiato R.G., Kidder J.F., Chambat P. Избирательная реконструкция переднемедиального пучка при частичном разрыве ПКС: серия из 36 пациентов со средним сроком наблюдения 24 месяца. Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc. 2010. 18 (1): 47–51. [PubMed] [Google Scholar] 38.Шуто Дж., Теста Р., Висте А., Мойен Б. Слабость вращения колена и проприоцептивная функция через 2 года после частичной реконструкции ПКС. Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc. 2012. 20 (4): 762–766. [PubMed] [Google Scholar] 39. Папалия Р., Франчески Ф., Зампогна Б., Текаме А., Маффулли Н., Денаро В. Хирургическое лечение частичных разрывов передней крестообразной связки. Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc. 2014. 22 (1): 154–165. [PubMed] [Google Scholar]

Частичный разрыв передней крестообразной связки: диагностика и лечение

Rev Bras Ortop.2015 январь-февраль; 50 (1): 9–15.

Язык: английский | Португальский

Eduardo Frois Temponi

^a Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG, Brazil

Lúcio Honório de Carvalho Júnior

^a MG-Hospital Madre Teresa, Belo

, Brazil

, Brazil

, Brazil

, Brazil

^b Ортопедический центр Санти, Больница Жана Мермоза, Лион, Франция

Пьер Шамбат

^b Ортопедический центр Санти, Больница Жана Мермоза, Лион, Франция

^{a Больница} Мадре-Оризона, Белу

^b Ортопедический центр Санти, Больница Жана Мермоза, Лион, Франция

Поступила в редакцию 25 марта 2014 г .; Принята в печать 15 апреля 2014 г.

Авторские права © 2015 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Опубликовано Elsevier Editora Ltda. Все права защищены.

Это статья в открытом доступе под лицензией CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Частичные разрывы передней крестообразной связки (ПКС) являются обычным явлением и составляют 10–27% от общего числа. Основные причины обращения в случаях неразорванных пучков — биомеханические, сосудистые и проприоцептивные.Постоянное присутствие связки также служит защитой во время процесса заживления. Существует разногласие относительно определения этих повреждений, которое основано на анатомии, клиническом осмотре, измерениях перевода, визуализирующих исследованиях и артроскопии. То, как с ней будут обращаться, будет зависеть от существующей расслабленности и нестабильности. Консервативное лечение не является обязательным для случаев без нестабильности, с акцентом на двигательную реабилитацию. Хирургическое лечение представляет собой сложную задачу, поскольку требует правильного позиционирования костных туннелей и сохранения остатков разорванного пучка.Тест смещения оси вращения под анестезией, результаты магнитного резонанса, предыдущий уровень и вид спортивной активности, артроскопический вид и механические свойства остатков помогут ортопеду в процессе принятия решения между консервативным лечением и хирургическим лечением с усилением нативная ACL (выборочная реконструкция) и классическая (анатомическая) реконструкция.

Ключевые слова: Передняя крестообразная связка / травмы, Передняя крестообразная связка / хирургия, Колено

Resumo

Lesões parciais do ligamento cruzado anterior (LCA) são comuns e репрезентативны 10–27% в целом.Как Principais razões para atenção ao feixe não rompido são biomecânicas, vasculares e proprioceptivas. Permanência do feixe служит ainda de proteção durante o processo cicatricial. A Definição dessa lesão é controversa, baseada na anatomia, no exame clínico, na medida da translação, nos exames de imagem e na artroscopia. Seu tratamento vai depender da frouxidão e da instabilidade existentes. O tratamento conservador é opcional para casos sem instabilidade, com enfoque na reabilitação motora. O tratamento cirúrgico é desafiador, pois exige correto posicionamento dos túneis ósseos e conservação dos remanescentes do feixe rompido.O teste do pivot-shift sob anestesia, os achados à ressonância magnética, o nível eo tipo de atividade esportiva prévia eo aspecto artroscópico dos remanescentes e suas propriedades mecânicas circânicas auxionaloção enoservo or orservo. сделать LCA nativo (реконструировать селективную) или реконструировать классическую (анатомическую).

Palavras-chave: Ligamento cruzado anterior / lesões, Ligamento cruzado anterior / cirurgia, Joelho

Введение

За последние 15 лет знания о разрыве и реконструкции передней крестообразной связки (ACL) значительно расширились.Анатомические исследования позволили точно идентифицировать прикрепления связок в костях, 1, 2, в то время как биомеханические исследования позволили лучше понять функцию каждого связочного пучка.2 Лучшее анатомическое знание и биологический интерес к сохранению остатков разорванной ACL имеют привело к модификации классических методов реконструкции: двухполосной, анатомической и селективной для частичных разрывов.3, 4, 5, 6, 7

Полный разрыв ПКС может быть диагностирован при клиническом обследовании 8, а частичный разрыв часто невозможно.В таких случаях для подтверждения необходимы дополнительные обследования. Окончательный диагноз частичного разрыва ПКС устанавливается путем объединения клинических данных, визуализационных исследований и, при необходимости, результатов артроскопии. В случае частичного разрыва ПКС важно оценить способность и функциональность остальных волокон в отношении стабилизации колена. Также необходимо установить, было ли рассматриваемое событие частичным разрывом или это был полный разрыв, который сейчас заживает.7, 8, 9

Требуется консенсус для определения, диагностики и лечения частичных разрывов ПКС. Настоящий обзор, мотивированный дискуссией, которая все еще существует в литературе, и необходимостью лучшего понимания, был направлен на обсуждение частичных разрывов ПКС.

Определение

Norwood and Cross apud Colombet et al.9 описали три полосы для ПКС, которые имеют анатомическое и функциональное значение: переднемедиальный (AM), заднебоковой (PL) и промежуточный. Другие описали две полосы, которые представляют известные и принятые функции.8, 9, 10, 11 Каждая повязка по отдельности способствовала бы стабилизации колена и могла быть повреждена отдельно при частичном разрыве. Согласно Hong et al., 10 частичных разрывов — это те, при которых разрывается менее 50% связки. С другой стороны, согласно Noyes et al., 11 определение частичного разрыва будет связано с процентом разорванных волокон ПКС, учитывая, что разрыв 50–75% диаметра будет сильно коррелировать с клинической неудачей. .

Американская медицинская ассоциация, которая разделяет эти повреждения на три степени тяжести, определяет травматические разрывы ПКС как степень II, когда эти разрывы являются частичными: умеренное растяжение связок, вызванное прямой или косвенной травмой.9 Клиническая картина в этих случаях будет характеризоваться болью, частичным функциональным ограничением, гемартрозом и возможностью эпизодов нестабильности. ДеФранко и Бах6 предложили многофакторное определение, учитывающее комбинацию клинических и артроскопических факторов, и другие авторы согласны с этим.

В случаях частичного разрыва ПКС наиболее важной задачей является определение наличия каких-либо остаточных волокон и обеспечения клинической стабильности, если бы они были сохранены.Хотя артроскопическая оценка позволяет наблюдать эти остатки, использование традиционных порталов может вызвать путаницу при их оценке. Соннери-Котте и Чамбат12 предложили использовать позицию «4» (Кэбот) для лучшей оценки остатков полосы PL. Crain et al., 7 Colombet et al.9 и Sonnery-Cottet et al. 13 описали модели частичных разрывов. Среди оцениваемых случаев 17% были признаны клиническими с хорошим качеством, а 83% — с плохим качеством. Ткань лучшего качества с сохраненными механическими свойствами чаще наблюдалась при наличии полосы PL (70%) в ущерб межмыщелковому заживлению (27%) или заживлению остатков, прилегающих к задней крестообразной связке (13%).Хотя некоторые исследования продемонстрировали клиническую стабильность, связанную с частичным разрывом, Маеда и др. 14 не обнаружили большой стабильности в этих случаях.

Диагностика

Диагностика частичных разрывов ACL остается сложной задачей. Он должен быть основан на сочетании клинического осмотра и визуализационных исследований (рентгенография и магнитно-резонансная томография), с окончательным диагнозом, устанавливаемым с помощью артроскопической оценки, когда это показано.

Клиническое обследование

В исследовании, проведенном Французским обществом артроскопии 15, клинически значимая степень дряблости ( p <0.05) был обнаружен при сравнении популяции с полными разрывами ПКС (98% пациентов показали положительный тест Лахмана и 80% имели положительный тест сдвига оси поворота, т. Е. +2 или +3) и группой с частичными разрывами (30 –64% представили жесткую или отложенную остановку в тесте Лахмана и имели отрицательный тест на сдвиг поворота, т. Е. 0 или +1). В этом исследовании наличие «мягкой остановки» в тесте Лахмана считалось надежным предиктором полного разрыва ПКС, в то время как тест смещения поворота с меньшим отскоком (0 или +1) в 94% случаев соответствовал бы частичному разрыву связок. слезы или даже неполное заживление.

Исследования на трупах доказали сложность соотнесения степени повреждения и его типов с изменениями, наблюдаемыми в клинических испытаниях.16 Некоторые авторы сообщили, что можно наблюдать жесткую остановку в тесте Лахмана в случаях частичного разрыва. .9, 16, 17 Тест Лахмана более чувствителен для диагностики полных разрывов ПКС, в то время как тест на поворотное смещение и тест с рывком более специфичны. от 24% до 92% при обследовании пациента под наркозом, что является наилучшей ситуацией для оценки функционального состояния остальных волокон.9, 19, 20, 21 Положительный результат теста указывает на ротационную нестабильность, которая не оценивается с помощью дифференциальных тестов смещения кпереди. В отрицательных случаях артроскопическая оценка позволяет оценить сопутствующие травмы, которые могут вызвать трудности при тестировании: поражения мениска, смещенные поражения хондры и вставка остатков ПКС.

Измерение дифференциального смещения кпереди

Для измерения дифференциального смещения кпереди доступны различные устройства.Наиболее известны и используются в клинической практике устройства KT 1000 ^® , KT 2000 ^® , Rolimeter ^® и Telos ^® . Их использование для постановки диагноза является более точным в случаях подострых и хронических поражений с лучшим контролем боли и отсутствием мышечных сокращений. Дифференциальное смещение кпереди составляет менее 3 мм в 95% нормальных колен. При сравнительных оценках, когда этот сдвиг превышает 3 мм по отношению к бессимптомной стороне, в 90% таких случаев наблюдаются разрывы ПКС.Частичные разрывы могут составлять от 3 до 5 мм. 17, 20, 21 Dejour et al.17 описали различия в измерениях трансляции между пациентами с полными и частичными разрывами. Пациенты с полным разрывом имели среднее значение 9,1 ± 3,4 мм по сравнению с 5,2 ± 2,9 мм среди пациентов с частичным разрывом ( p <0,05). Они также отметили, что 67% пациентов с сохранением полосы PL показали адекватную оставшуюся клиническую функцию по сравнению с 17% пациентов, у которых присутствовала полоса AM.Считалось, что функциональность сохраняется, когда результат теста смещения поворота был 0 или +1 и когда дифференциальное смещение вперед было меньше 4 мм. Следует иметь в виду, что эти устройства оценивают только дифференциальное перемещение кпереди без какой-либо оценки вращения. Их использование в сочетании с другими тестами и визуализационными исследованиями имеет основополагающее значение для постановки диагноза и определения терапии.

Визуальные исследования

Радиология

Было показано, что радиологическое обследование, выполняемое вместе с измерениями дифференциального смещения кпереди, важно для диагностики повреждений ПКС.На боковых рентгенограммах с передней частью большеберцовой кости, сделанных у людей с полным разрывом, можно увидеть значительную трансляцию медиального и латерального отделов, в то время как у пациентов с частичным разрывом трансляция невелика по отношению к нормальной стороне.9, 22

Магнитный резонанс

Несмотря на все технологические разработки, которые имели место, по-прежнему трудно диагностировать частичный разрыв ПКС. Магнитный резонанс может указывать на наличие таких повреждений, но без возможности подтвердить это или произвести функциональную оценку оставшихся частей.21, 22, 23 Определенные срезы необходимы, чтобы различать полные и частичные разрывы. Ван Дайк и др. 22 предположили, что определенные осевые и перпендикулярные виды будут более точными при постановке диагноза на основе магнитного резонанса. Наряду с клиническим обследованием и измерением дифференциального смещения кпереди, магнитно-резонансная томография важна для определения и выбора наилучшего лечения ().

Магнитно-резонансная томография частичных разрывов передней крестообразной связки колена.(A) Травма заднебоковой связки и сохранение переднемедиальной связки; (B) повреждение переднемедиальной связки и сохранение заднебоковой связки.

Источник : д-р Гильерме Рейс, банк изображений Центра визуальной диагностики, больница Мадре Тереза, Белу-Оризонти, штат Мэриленд, Бразилия.

Артроскопическая оценка

Артроскопическая оценка была предложена некоторыми авторами для диагностики частичных разрывов.9, 12, 13, 16, 17 Однако в свете современных знаний нет никаких указаний для систематических артроскопических оценок для диагностики таких повреждений .Артроскопия позволяет диагностировать тип частичного разрыва и вместе с клиническими исследованиями и визуализацией определяет лучший тип реконструкции в случаях, когда показано хирургическое лечение ().

Артроскопический вид частичного разрыва передней крестообразной связки колена. (A) Травма переднемедиальной связки и сохранение заднебоковой связки; (B) повреждение заднебоковой связки и сохранение переднемедиальной связки.

Источник : Др.Бертран Соннери-Котте, Центр ортопедии Санти, Лион, Франция; Заднебоковая клетчатка; Оставшаяся переднемедиальная клетчатка; Заднебоковые оставшиеся волокна; Переднемедиальная клетчатка.

Многофакторная теория

Частичные разрывы являются обычным явлением и составляют от 10% до 27% повреждений ПКС.9 Сохранение полос AM и PL наблюдается в 11% и 16% случаев соответственно. Частота поражения мениска аналогична, а среднее дифференциальное смещение кпереди составляет 4,49 и 4,97 мм соответственно.Время, которое проходит между травмой и хирургическим лечением, короче (пять месяцев) .3 ДеФранко и Бах6 предложили лучший подход, в котором будут определены несколько факторов, такие как асимметричные тесты Лахмана, отрицательные тесты смещения оси вращения, дифференциальное смещение кпереди от 3 до 4,9 мм и дополнительные положительные оценки с использованием магнитно-резонансной томографии и артроскопии должны быть приняты во внимание.6, 21, 23

Лечение

Лечение должно быть индивидуальным и соответствовать потребностям каждого пациента.Выявление пациентов с низким и высоким риском прогрессирования клинической недостаточности ПКС имеет основополагающее значение для предоставления терапевтических рекомендаций. Пациенты с низким уровнем риска — это пациенты с низкими физическими нагрузками, без сопутствующих травм или жалоб на нестабильность, клинические тесты которых отрицательны. Признаки и симптомы у этих пациентов обычно не прогрессируют, и их можно лечить консервативно.9, 21, 23 Пациенты с высоким риском — это пациенты с доказанной клинической нестабильностью и образом жизни, которые представляют высокий риск нового перекрута.В этих случаях лучшим вариантом будет выборочная хирургическая реконструкция ПКС.21, 23 Стратегия лечения всегда должна учитывать симптомы, клиническое обследование, процент оставшихся волокон, сопутствующие травмы, продолжительность времени с момента травмы. и ежедневные потребности в физической работе.

Консервативное лечение

Используемые консервативные методы лечения включают иммобилизацию, пока у пациента сохраняются симптомы, а затем, после острой фазы, стимуляцию полного движения и постепенное увеличение веса.9, 21, 23 Принципы реабилитации пациентов с частичным разрывом такие же, как и у пациентов с полным разрывом. Эта реабилитация состоит из упражнений на растяжение и укрепление мышц, а также сердечно-сосудистых, проприоцептивных и адаптивных тренировок24, 25, 26. Пуйоль и др. 27 продемонстрировали, что частичные разрывы ПКС могут заживать, вопреки тому, что предполагалось.

Консервативное лечение дает хорошие результаты при правильном назначении, с минимальным снижением уровня активности и без нарушения стабильности.21, 23, 24 Другие авторы предположили, что частичные разрывы функционально эквивалентны полному разрыву и что консервативное лечение будет означать худшие клинические и функциональные результаты. 26, 27 Pujol и др. 27 описали серию, в которой 25% пациентов с частичным разрывом. Разрывы ПКС развивались с функциональной нестабильностью в среднесрочной и долгосрочной перспективе. Для отслеживания реабилитации и остаточной дряблости потребуются серийные обследования, которые, таким образом, позволят оценить, следует ли продолжать консервативное лечение или заменить его на хирургический.17, 21, 26, 27, 28

Хирургическое лечение

Показание

Лечение с выборочной реконструкцией ПКС при частичных разрывах может быть оправдано разными факторами. Первый из них является клиническим: многие частичные разрывы прогрессируют до полных разрывов с увеличением дифференциальной трансляции кпереди и, как следствие, вероятностью поражения мениска и хрящей.9, 16, 17, 28 Второй — биологический: центральные волокна ПКС обеспечивают адекватное кровоснабжение. нервное питание новых связок.Механорецепторы, присутствующие в оставшейся связке, несут ответственность за сохранение и восстановление стабильности и баланса суставов.3, 4, 7, 27 Гистологические исследования остатков ПКС показали, что они обладают способностью ускорять пролиферацию клеток, реваскуляризацию и, следовательно, интеграцию суставов. трансплантат в случаях селективной реконструкции.27, 28, 29, 30, 31 Третий — эпидемиологический: риск дегенеративных поражений после частичных разрывов еще не установлен, хотя Каннус и Ярвинен25 сообщили, что 15% их пациентов с частичными разрывами представили дегенеративные поражения после восьми лет наблюдения.

Лечение

Выборочная реконструкция имеет некоторые общие черты с анатомической реконструкцией ПКС: варианты трансплантата, программа реабилитации и время, необходимое для возвращения к физическим упражнениям. Самое главное отличие заключается в биологической концепции. Другие различия касаются позиционирования и фрезерования туннеля, а также диаметра трансплантата и прохода. Варианты хирургического лечения частичного разрыва ПКС включают тепловые меры, классическую реконструкцию и выборочную реконструкцию.Тепловые мероприятия и классическая реконструкция в этом обзоре не рассматриваются.

Артроскопическая оценка начинается через классические порталы: переднемедиальный и переднебоковой. Некоторые авторы предложили создать дополнительный переднемедиальный портал: это облегчило бы просмотр трансплантата и следов. Sonnery-Cottet и др. 29 предположили, что переднебоковой портал должен быть построен немного проксимальнее, чтобы иметь лучший обзор и меньше нужды в санации жира Хоффа.После того, как была проведена инвентаризация всех отделов, соответствующие поражения обрабатываются, а затем оцениваются оставшиеся волокна ACL. Эта оценка является визуальной (с подтверждением наличия непрерывных волокон, соединяющих следы) и механической, и проводится как в полусогнутом положении, так и в положении «четверки». Натяжение оценивается с помощью пальпации и клинических испытаний под артроскопическим наблюдением. 32, 33

Выбор трансплантата

Выбор трансплантата должен соответствовать распорядку хирурга.Некоторые авторы сообщают об увеличении использования сухожилий-сгибателей, которые могут быть тройными или четверными и либо свободными, либо сохраненными в их большеберцовых прикреплениях.3, 4, 9, 13 Присутствие костных блоков может затруднить прохождение через туннели, созданные таким образом. Для межмыщелкового пространства, связанного с сохранением наибольшего количества остаточных волокон, было обнаружено, что диаметр трансплантата 8 мм является наиболее подходящим.5, 9, 12, 13 Представление о том, что чем больше диаметр трансплантата, тем лучше это будет вступать в противоречие с анатомической концепцией сохранения остатков и биологией заживления между этими остатками и трансплантатом.32, 33

Технические детали

Реконструкция AM диапазона

Артроскопическая процедура начинается с умеренной обработки остатков AM диапазона с сохранением полосы PL. Siebold и Fu34 рекомендовали использовать большеберцовую направляющую под углом 60 ° с точкой входа примерно на 1,5 см медиальнее переднего бугорка большеберцовой кости. Положение бедренного канала должно соответствовать наличию остатков в бедренной кости в анатомическом положении.Чтобы построить этот туннель, можно использовать направляющие изнутри наружу или снаружи внутрь. Фрезерование следует производить вручную или с помощью низкоскоростного сверления, чтобы избежать дальнейшего повреждения остатков ПКС.

Реконструкция полосы PL

Положение большеберцового канала более медиальное и начинается примерно на 3,5 см медиальнее переднего бугорка большеберцовой кости. Внутрисуставная часть расположена в задней части большеберцового прикрепления и на 5 мм медиальнее латерального межмыщелкового возвышения.Использование остатков бедренной кости — самый надежный способ найти место для бедренного туннеля. Конструируется с помощью переднемедиального портала или техники снаружи внутрь. Для туннелей, построенных с помощью медиального портала, необходимо уделять внимание риску ятрогенного поражения медиального мыщелка бедренной кости во время фрезерования.

Фиксация трансплантата

Фиксация будет зависеть от используемой техники. При использовании метода «наизнанку наружу» рекомендуются интерференционные винты или Endobutton ^® для бедренной части и интерференционные винты для большеберцовой части.Если используется метод снаружи внутрь, интерференционные винты можно использовать в обоих туннелях. Существует повод для споров относительно того, следует ли проводить фиксацию без предварительного натяжения или после предварительного натяжения, что теоретически обеспечит лучшую адаптацию трансплантата.28, 29, 34 Для выборочной реконструкции полосы PL. , фиксация выполняется с сгибанием от 0 ° до 10 °, в то время как для реконструкции полосы AM угол фиксации более изменчив. Некоторые авторы описывают фиксацию в диапазоне от 50 ° до 60 °, в то время как другие рекомендуют сгибание на 20 °.9, 21, 23, 34 После фиксации следует проверить весь диапазон движений, уделяя особое внимание разгибанию. Если этого не добиться, это может быть источником боли и / или потери подвижности.

Клиническая оценка

Мотт был первым автором, сообщившим об удовлетворительных клинических результатах выборочной реконструкции после острого разрыва ПКС.9, 21, 23 Adachi et al.3, 35 и Ochi et al.4, 36 опубликовали данные о сериях пациентов в в котором они сравнили выборочную и классическую реконструкцию ACL.В отобранной группе была обнаружена меньшая дифференцированная передняя трансляция. Это наблюдение, возможно, было связано с лучшей васкуляризацией и реиннервацией во время выборочной реконструкции. В 2009 году Ochi et al.36 опубликовали данные о новой серии из 45 пациентов, которым была выполнена выборочная реконструкция с последующим наблюдением в течение двух лет. Они показали с помощью магнитно-резонансной томографии, что дифференциальное смещение кпереди было менее 0,5 мм, проприоцепция была лучше и заживление было эффективным после операции.Эти результаты подтвердили результаты исследования, проведенного в 2002 году, которое продемонстрировало, что существует связь между присутствием механорецепторов в оставшихся волокнах и лучшей проприоцепцией.4, 36

Buda et al.5 обследовали 47 пациентов, которым была проведена выборочная реконструкция. Хорошие или отличные клинические результаты наблюдались в 95,7% случаев. Хорошие клинические результаты коррелировали с интеграцией трансплантата с оставшимися волокнами и наличием сигнала на магнитно-резонансной томографии.Было обращено внимание на тот факт, что в процедурах выборочной реконструкции протез должен быть от 7 до 8 мм, чтобы избежать избытка волокон между остальной частью ПКС и трансплантатом.5, 32 Sonnery-Cottet et al. оценили 36 пациентов, которым была проведена реконструкция полосы AM, и отметили, что дифференциальное смещение кпереди было менее 0,8 мм. При наблюдении за пациентами, которым была проведена селективная реконструкция частичных разрывов, Chouteau et al.38 продемонстрировали, что стабильность и проприоцепция обработанного колена были аналогичны таковым у нормального колена.

Несколько опубликованных статей сравнивали классические реконструкции ПКС и процедуры выборочной реконструкции с функциональными и нефункциональными остаточными связками. Было бы полезно провести большее количество исследований, чтобы оценить среду, создаваемую остатками, и их влияние на заживление трансплантата. Результаты выборочной реконструкции обнадеживают, хотя до сих пор нет доказательств, подтверждающих ее реальную пользу.39

Заключительные замечания

Частичные разрывы ПКС диагностируются все чаще и чаще.На их долю приходится 10–27% всех таких травм. В литературе для них нет единого определения. Их можно диагностировать, сочетая клиническое обследование и визуализацию, с подтверждением артроскопическим исследованием. Тест смещения оси вращения под анестезией, жесткая проба Лахмана, результаты магнитного резонанса, уровень и тип спортивной активности, артроскопический вид остаточной связки и механические свойства — элементы, используемые ортопедами для выбора между консервативным лечением и хирургическим лечением. с усилением нативной ПКС (выборочная реконструкция) и классической (анатомической) реконструкции ПКС.Когда есть показания к хирургическому вмешательству, сохранение оставшихся волокон имеет основополагающее значение для сохранения механической, сосудистой и проприоцептивной способности колена.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Коленной группе службы ортопедии и травматологии, больница Мадре Тереза, Белу-Оризонти, Бразилия, и Ортопедическому центру Санти, Лион, Франция.

Список литературы

1.Пурнелл М.Л., Ларсон А.И., Клэнси В. Вставки передней крестообразной связки на большеберцовой и бедренной кости и их взаимосвязь с критическими костными ориентирами с использованием компьютерной томографии с объемной визуализацией с высоким разрешением. Am J Sports Med. 2008. 36 (11): 2083–2090. [PubMed] [Google Scholar] 2. Зантоп Т., Херборт М., Рашке М.Дж., Фу Ф.Х., Петерсен В. Роль переднемедиального и заднебокового пучков передней крестообразной связки в переднем перемещении большеберцовой кости и внутреннем вращении. Am J Sports Med. 2007. 35 (2): 223–227.[PubMed] [Google Scholar] 3. Адачи Н., Очи М., Учио Ю., Сумен Ю. Увеличение передней крестообразной связки при артроскопии. Минимальное наблюдение в течение 2 лет у 40 пациентов. Arch Orthop Trauma Surg. 2000. 120 (3–4): 128–133. [PubMed] [Google Scholar] 4. Ochi M., Adachi N., Deie M., Kanaya A. Процедура увеличения передней крестообразной связки методом 1 разреза: реконструкция переднемедиального пучка или заднебокового пучка. Артроскопия. 2006; 22 (4) 463.e1-5. [PubMed] [Google Scholar] 5. Буда Р., Ферруцци А., Ваннини Ф., Замбелли Л., Ди Каприо Ф. Техника аугментации сухожилий полусухожильной и тонкой мышц при хронических частичных поражениях ПКС: клинический и артрометрический анализ. Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc. 2006. 14 (11): 1101–1107. [PubMed] [Google Scholar] 6. ДеФранко М.Дж., Бах Б.Р., мл. Всесторонний обзор частичных разрывов передней крестообразной связки. J Bone Jt Surg Am. 2009. 91 (1): 198–208. [PubMed] [Google Scholar] 7. Crain E.H., Fithian D.C., Paxton E.W., Luetzow W.F. Вариации рисунка рубца на передней крестообразной связке: влияет ли рисунок рубца на переднюю слабость в коленях с дефицитом передней крестообразной связки? Артроскопия.2005. 21 (1): 19–24. [PubMed] [Google Scholar] 8. Эмис А.А., Докинз Г.П. Функциональная анатомия передней крестообразной связки. Действия волоконных пучков, связанные с заменой связок и травмами. J Bone Jt Surg Br. 1991. 73 (2): 260–267. [PubMed] [Google Scholar] 9. Коломбе П., Дежур Д., Паниссет Дж. К., Сибольд Р. Современная концепция частичных разрывов передней крестообразной связки. Orthop Traumatol Surg Res. 2010; 96 (8 доп.): S109 – S118. [PubMed] [Google Scholar] 10. Хонг С.Х., Чхве Дж.Й., Ли Г.К., Чой Дж.А., Чунг Х.W., Kang H.S. Степень повреждения передней крестообразной связки. Диагностическая эффективность косой коронарной магнитно-резонансной томографии коленного сустава. Comput Assist Tomogr. 2003. 27 (5): 814–819. [PubMed] [Google Scholar] 11. Нойес Ф.Р., Муар Л.А., Мурман К.Т., 3-й, Макгиннисс Г.Х. Частичные разрывы передней крестообразной связки. Прогресс до полного дефицита связок. J Bone Jt Surg Br. 1989. 71 (5): 825–833. [PubMed] [Google Scholar] 12. Соннери-Коттет Б., Чамбат П. Артроскопическая идентификация заднебокового пучка передней крестообразной связки: положение четверки.Артроскопия. 2007; 23 (10) 1128. e1-3. [PubMed] [Google Scholar] 13. Соннери-Коттет Б., Барт Дж., Гравело Н., Фурнье Ю., Хагер Дж. П., Шамбат П. Артроскопическая идентификация изолированного разрыва заднебокового пучка передней крестообразной связки. Артроскопия. 2009. 25 (7): 728–732. [PubMed] [Google Scholar] 14. Маэда С., Ишибаши Ю., Цуда Э., Ямамото Ю., Тох С. Интраоперационная навигационная оценка трансляции большеберцовой кости после резекции остатков передней крестообразной связки. Артроскопия. 2011. 27 (9): 1203–1210.[PubMed] [Google Scholar] 15. Паниссет Дж. К., Дюраффур Х., Васконселос В., Коломбе П., Хавуа К., Потель Дж. Ф. Клинический, радиологический и артроскопический анализ разрыва ПКС. Проспективное исследование 418 случаев. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2008. 94 (8 Suppl): 362–368. [PubMed] [Google Scholar] 16. Abat F., Gelber P.E., Erquicia J.I., Pelfort X., Tey M., Monllau J.C. Многообещающие краткосрочные результаты после выборочной реконструкции пучка при частичных разрывах передней крестообразной связки. Колено. 2013. 20 (5): 332–338.[PubMed] [Google Scholar] 17. Дежур Д., Нтагиопулос П.Г., Саггин П.Р., Паниссет Дж.К.Диагностическая ценность клинических тестов, магнитно-резонансной томографии и инструментальной слабости в дифференциации полных и частичных разрывов передней крестообразной связки. Артроскопия. 2013. 29 (3): 491–499. [PubMed] [Google Scholar] 18. Роберт Х., Нуво С., Гажо С., Ганьер Б. Новый артрометр коленного сустава, GNRB: опыт полных и частичных разрывов ПКС. Orthop Traumatol Surg Res. 2009. 95 (3): 171–176. [PubMed] [Google Scholar] 19.Араки Д., Курода Р., Мацусита Т., Мацумото Т., Кубо С., Нагамуне К. Биомеханический анализ колена с частичным разрывом передней крестообразной связки: количественная оценка с использованием системы электромагнитных измерений. Артроскопия. 2013. 29 (6): 1053–1062. [PubMed] [Google Scholar] 20. Паниссет Дж. К., Нтагиопулос П. Г., Саггин П. Р., Дежур Д. Сравнение стресс-рентгенографии Telos ™ и Rolimeter ™ при диагностике различных паттернов разрыва передней крестообразной связки. Orthop Traumatol Surg Res.2012. 98 (7): 751–758. [PubMed] [Google Scholar] 21. Лоренц С., Имхофф А. Реконструкция частичного разрыва передней крестообразной связки. Oper Orthop Traumatol. 2014. 26 (1): 56–62. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ван Дайк П., Ванхонакер Ф.М., Гилен Дж. Л., Досше Л., Ван Гестель Дж., Воутерс К. Магнитно-резонансная томография с тремя тесла передней крестообразной связки колена: можно ли отличить полные от частичных разрывов? Skelet Radiol. 2011. 40 (6): 701–707. [PubMed] [Google Scholar] 23. Тжумакарис Ф.П., Донеган Д.Дж., Секия Дж.К. Частичные разрывы передней крестообразной связки: диагностика и лечение. Am J Orthop (Бель Мид, штат Нью-Джерси) 2011; 40 (2): 92–97. [PubMed] [Google Scholar] 24. Соннери-Коттет Б., Паниссет Дж. К., Коломбе П., Кукуруло Т., Гравело Н., Хьюлет К. реконструкция с сохранением заднебокового пучка. Orthop Traumatol Surg Res. 2012; 98 (8 доп.): S165 – S170. [PubMed] [Google Scholar] 25. Каннус П., Ярвинен М. Консервативное лечение разрыва передней крестообразной связки.Долгосрочные результаты. J Bone Jt Surg Am. 1987. 69 (7): 1007–1012. [PubMed] [Google Scholar] 26. Кочер М.С., Микели Л.Дж., Зураковски Д., Люк А. Частичные разрывы передней крестообразной связки у детей и подростков. Am J Sports Med. 2002. 30 (5): 697–703. [PubMed] [Google Scholar] 27. Пуйоль Н., Коломбе П., Кукуруло Т., Гравело Н., Хьюлет К., Паниссет Дж.К. Естественная история частичных разрывов передней крестообразной связки: систематический обзор литературы. Orthop Traumatol Surg Res. 2012; 98 (8 доп.): S160 – S164.[PubMed] [Google Scholar] 28. Dejour D., Potel J.F., Gaudot F., Panisset J.C., Condouret J. Разрыв ПКС от дооперационного анализа до 2-летнего наблюдения, влияние выбора трансплантата на субъективную и объективную оценку. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2008. 94 (8 Suppl): 356–361. [PubMed] [Google Scholar] 29. Sonnery-Cottet B., Lavoie F., Ogassawara R., Scussiato R.G., Kidder J.F., Chambat P. Избирательная реконструкция переднемедиального пучка при частичном разрыве ПКС: серия из 36 пациентов со средним сроком наблюдения 24 месяца.Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc. 2010. 18 (1): 47–51. [PubMed] [Google Scholar] 30. Адачи Н., Очи М., Учио Ю., Иваса Дж., Риоке К., Куривака М. Механорецепторы в передней крестообразной связке вносят вклад в чувство положения сустава. Acta Orthop Scand. 2002. 73 (3): 330–334. [PubMed] [Google Scholar] 31. Nakamae A., Ochi M., Deie M., Adachi N., Kanaya A., Nishimori M. Биомеханическая функция остатков передней крестообразной связки: как долго они влияют на стабильность колена после травмы у пациентов с полным разрывом? Артроскопия.2010. 26 (12): 1577–1585. [PubMed] [Google Scholar] 32. Буда Р., Руффилли А., Парма А., Пальяцци Г., Лучани Д., Рампони Л. Частичные разрывы ПКС: анатомическая реконструкция в сравнении с неанатомической операцией по увеличению. Ортопедия. 2013; 36 (9): e1108 – e1113. [PubMed] [Google Scholar] 33. Condouret J., Cohn J., Ferret J.M., Lemonsu A., Vasconcelos W., Dejour D. Изокинетическая оценка с двухлетним наблюдением за реконструкцией передней крестообразной связки с сухожилием надколенника или сухожилиями подколенного сухожилия. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot.2008. 94 (8 Suppl): 375–382. [PubMed] [Google Scholar] 34. Зибольд Р., Фу Ф.Х.Оценка и увеличение симптоматических переднемедиальных или заднебоковых разрывов пучка передней крестообразной связки. Артроскопия. 2008. 24 (11): 1289–1298. [PubMed] [Google Scholar] 35. Адачи Н., Очи М., Учио Ю., Иваса Дж., Риоке К., Куривака М. Механорецепторы в передней крестообразной связке вносят вклад в чувство положения сустава. Acta Orthop Scand. 2002. 73 (3): 330–334. [PubMed] [Google Scholar] 36. Очи М., Адачи Н., Uchio Y., Deie M., Kumahashi N., Ishikawa M. Минимальное наблюдение в течение 2 лет после выборочной реконструкции передней крестообразной связки переднемедиального или остеролатерального пучка. Артроскопия. 2009. 25 (2): 117–122. [PubMed] [Google Scholar] 37. Sonnery-Cottet B., Lavoie F., Ogassawara R., Scussiato R.G., Kidder J.F., Chambat P. Избирательная реконструкция переднемедиального пучка при частичном разрыве ПКС: серия из 36 пациентов со средним сроком наблюдения 24 месяца. Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc. 2010. 18 (1): 47–51. [PubMed] [Google Scholar] 38.Шуто Дж., Теста Р., Висте А., Мойен Б. Слабость вращения колена и проприоцептивная функция через 2 года после частичной реконструкции ПКС. Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc. 2012. 20 (4): 762–766. [PubMed] [Google Scholar] 39. Папалия Р., Франчески Ф., Зампогна Б., Текаме А., Маффулли Н., Денаро В. Хирургическое лечение частичных разрывов передней крестообразной связки. Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc. 2014. 22 (1): 154–165. [PubMed] [Google Scholar]

Частичный разрыв передней крестообразной связки: диагностика и лечение

Rev Bras Ortop.2015 январь-февраль; 50 (1): 9–15.

Язык: английский | Португальский

Eduardo Frois Temponi

^a Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG, Brazil

Lúcio Honório de Carvalho Júnior

^a MG-Hospital Madre Teresa, Belo

, Brazil

, Brazil

, Brazil

, Brazil

^b Ортопедический центр Санти, Больница Жана Мермоза, Лион, Франция

Пьер Шамбат

^b Ортопедический центр Санти, Больница Жана Мермоза, Лион, Франция

^{a Больница} Мадре-Оризона, Белу

^b Ортопедический центр Санти, Больница Жана Мермоза, Лион, Франция

Поступила в редакцию 25 марта 2014 г .; Принята в печать 15 апреля 2014 г.

Авторские права © 2015 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Опубликовано Elsevier Editora Ltda. Все права защищены.

Это статья в открытом доступе под лицензией CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Частичные разрывы передней крестообразной связки (ПКС) являются обычным явлением и составляют 10–27% от общего числа. Основные причины обращения в случаях неразорванных пучков — биомеханические, сосудистые и проприоцептивные.Постоянное присутствие связки также служит защитой во время процесса заживления. Существует разногласие относительно определения этих повреждений, которое основано на анатомии, клиническом осмотре, измерениях перевода, визуализирующих исследованиях и артроскопии. То, как с ней будут обращаться, будет зависеть от существующей расслабленности и нестабильности. Консервативное лечение не является обязательным для случаев без нестабильности, с акцентом на двигательную реабилитацию. Хирургическое лечение представляет собой сложную задачу, поскольку требует правильного позиционирования костных туннелей и сохранения остатков разорванного пучка.Тест смещения оси вращения под анестезией, результаты магнитного резонанса, предыдущий уровень и вид спортивной активности, артроскопический вид и механические свойства остатков помогут ортопеду в процессе принятия решения между консервативным лечением и хирургическим лечением с усилением нативная ACL (выборочная реконструкция) и классическая (анатомическая) реконструкция.

Ключевые слова: Передняя крестообразная связка / травмы, Передняя крестообразная связка / хирургия, Колено

Resumo

Lesões parciais do ligamento cruzado anterior (LCA) são comuns e репрезентативны 10–27% в целом.Как Principais razões para atenção ao feixe não rompido são biomecânicas, vasculares e proprioceptivas. Permanência do feixe служит ainda de proteção durante o processo cicatricial. A Definição dessa lesão é controversa, baseada na anatomia, no exame clínico, na medida da translação, nos exames de imagem e na artroscopia. Seu tratamento vai depender da frouxidão e da instabilidade existentes. O tratamento conservador é opcional para casos sem instabilidade, com enfoque na reabilitação motora. O tratamento cirúrgico é desafiador, pois exige correto posicionamento dos túneis ósseos e conservação dos remanescentes do feixe rompido.O teste do pivot-shift sob anestesia, os achados à ressonância magnética, o nível eo tipo de atividade esportiva prévia eo aspecto artroscópico dos remanescentes e suas propriedades mecânicas circânicas auxionaloção enoservo or orservo. сделать LCA nativo (реконструировать селективную) или реконструировать классическую (анатомическую).

Palavras-chave: Ligamento cruzado anterior / lesões, Ligamento cruzado anterior / cirurgia, Joelho

Введение

За последние 15 лет знания о разрыве и реконструкции передней крестообразной связки (ACL) значительно расширились.Анатомические исследования позволили точно идентифицировать прикрепления связок в костях, 1, 2, в то время как биомеханические исследования позволили лучше понять функцию каждого связочного пучка.2 Лучшее анатомическое знание и биологический интерес к сохранению остатков разорванной ACL имеют привело к модификации классических методов реконструкции: двухполосной, анатомической и селективной для частичных разрывов.3, 4, 5, 6, 7

Полный разрыв ПКС может быть диагностирован при клиническом обследовании 8, а частичный разрыв часто невозможно.В таких случаях для подтверждения необходимы дополнительные обследования. Окончательный диагноз частичного разрыва ПКС устанавливается путем объединения клинических данных, визуализационных исследований и, при необходимости, результатов артроскопии. В случае частичного разрыва ПКС важно оценить способность и функциональность остальных волокон в отношении стабилизации колена. Также необходимо установить, было ли рассматриваемое событие частичным разрывом или это был полный разрыв, который сейчас заживает.7, 8, 9

Требуется консенсус для определения, диагностики и лечения частичных разрывов ПКС. Настоящий обзор, мотивированный дискуссией, которая все еще существует в литературе, и необходимостью лучшего понимания, был направлен на обсуждение частичных разрывов ПКС.

Определение

Norwood and Cross apud Colombet et al.9 описали три полосы для ПКС, которые имеют анатомическое и функциональное значение: переднемедиальный (AM), заднебоковой (PL) и промежуточный. Другие описали две полосы, которые представляют известные и принятые функции.8, 9, 10, 11 Каждая повязка по отдельности способствовала бы стабилизации колена и могла быть повреждена отдельно при частичном разрыве. Согласно Hong et al., 10 частичных разрывов — это те, при которых разрывается менее 50% связки. С другой стороны, согласно Noyes et al., 11 определение частичного разрыва будет связано с процентом разорванных волокон ПКС, учитывая, что разрыв 50–75% диаметра будет сильно коррелировать с клинической неудачей. .

Американская медицинская ассоциация, которая разделяет эти повреждения на три степени тяжести, определяет травматические разрывы ПКС как степень II, когда эти разрывы являются частичными: умеренное растяжение связок, вызванное прямой или косвенной травмой.9 Клиническая картина в этих случаях будет характеризоваться болью, частичным функциональным ограничением, гемартрозом и возможностью эпизодов нестабильности. ДеФранко и Бах6 предложили многофакторное определение, учитывающее комбинацию клинических и артроскопических факторов, и другие авторы согласны с этим.

В случаях частичного разрыва ПКС наиболее важной задачей является определение наличия каких-либо остаточных волокон и обеспечения клинической стабильности, если бы они были сохранены.Хотя артроскопическая оценка позволяет наблюдать эти остатки, использование традиционных порталов может вызвать путаницу при их оценке. Соннери-Котте и Чамбат12 предложили использовать позицию «4» (Кэбот) для лучшей оценки остатков полосы PL. Crain et al., 7 Colombet et al.9 и Sonnery-Cottet et al. 13 описали модели частичных разрывов. Среди оцениваемых случаев 17% были признаны клиническими с хорошим качеством, а 83% — с плохим качеством. Ткань лучшего качества с сохраненными механическими свойствами чаще наблюдалась при наличии полосы PL (70%) в ущерб межмыщелковому заживлению (27%) или заживлению остатков, прилегающих к задней крестообразной связке (13%).Хотя некоторые исследования продемонстрировали клиническую стабильность, связанную с частичным разрывом, Маеда и др. 14 не обнаружили большой стабильности в этих случаях.

Диагностика

Диагностика частичных разрывов ACL остается сложной задачей. Он должен быть основан на сочетании клинического осмотра и визуализационных исследований (рентгенография и магнитно-резонансная томография), с окончательным диагнозом, устанавливаемым с помощью артроскопической оценки, когда это показано.

Клиническое обследование

В исследовании, проведенном Французским обществом артроскопии 15, клинически значимая степень дряблости ( p <0.05) был обнаружен при сравнении популяции с полными разрывами ПКС (98% пациентов показали положительный тест Лахмана и 80% имели положительный тест сдвига оси поворота, т. Е. +2 или +3) и группой с частичными разрывами (30 –64% представили жесткую или отложенную остановку в тесте Лахмана и имели отрицательный тест на сдвиг поворота, т. Е. 0 или +1). В этом исследовании наличие «мягкой остановки» в тесте Лахмана считалось надежным предиктором полного разрыва ПКС, в то время как тест смещения поворота с меньшим отскоком (0 или +1) в 94% случаев соответствовал бы частичному разрыву связок. слезы или даже неполное заживление.

Исследования на трупах доказали сложность соотнесения степени повреждения и его типов с изменениями, наблюдаемыми в клинических испытаниях.16 Некоторые авторы сообщили, что можно наблюдать жесткую остановку в тесте Лахмана в случаях частичного разрыва. .9, 16, 17 Тест Лахмана более чувствителен для диагностики полных разрывов ПКС, в то время как тест на поворотное смещение и тест с рывком более специфичны. от 24% до 92% при обследовании пациента под наркозом, что является наилучшей ситуацией для оценки функционального состояния остальных волокон.9, 19, 20, 21 Положительный результат теста указывает на ротационную нестабильность, которая не оценивается с помощью дифференциальных тестов смещения кпереди. В отрицательных случаях артроскопическая оценка позволяет оценить сопутствующие травмы, которые могут вызвать трудности при тестировании: поражения мениска, смещенные поражения хондры и вставка остатков ПКС.

Измерение дифференциального смещения кпереди

Для измерения дифференциального смещения кпереди доступны различные устройства.Наиболее известны и используются в клинической практике устройства KT 1000 ^® , KT 2000 ^® , Rolimeter ^® и Telos ^® . Их использование для постановки диагноза является более точным в случаях подострых и хронических поражений с лучшим контролем боли и отсутствием мышечных сокращений. Дифференциальное смещение кпереди составляет менее 3 мм в 95% нормальных колен. При сравнительных оценках, когда этот сдвиг превышает 3 мм по отношению к бессимптомной стороне, в 90% таких случаев наблюдаются разрывы ПКС.Частичные разрывы могут составлять от 3 до 5 мм. 17, 20, 21 Dejour et al.17 описали различия в измерениях трансляции между пациентами с полными и частичными разрывами. Пациенты с полным разрывом имели среднее значение 9,1 ± 3,4 мм по сравнению с 5,2 ± 2,9 мм среди пациентов с частичным разрывом ( p <0,05). Они также отметили, что 67% пациентов с сохранением полосы PL показали адекватную оставшуюся клиническую функцию по сравнению с 17% пациентов, у которых присутствовала полоса AM.Считалось, что функциональность сохраняется, когда результат теста смещения поворота был 0 или +1 и когда дифференциальное смещение вперед было меньше 4 мм. Следует иметь в виду, что эти устройства оценивают только дифференциальное перемещение кпереди без какой-либо оценки вращения. Их использование в сочетании с другими тестами и визуализационными исследованиями имеет основополагающее значение для постановки диагноза и определения терапии.

Визуальные исследования

Радиология

Было показано, что радиологическое обследование, выполняемое вместе с измерениями дифференциального смещения кпереди, важно для диагностики повреждений ПКС.На боковых рентгенограммах с передней частью большеберцовой кости, сделанных у людей с полным разрывом, можно увидеть значительную трансляцию медиального и латерального отделов, в то время как у пациентов с частичным разрывом трансляция невелика по отношению к нормальной стороне.9, 22

Магнитный резонанс

Несмотря на все технологические разработки, которые имели место, по-прежнему трудно диагностировать частичный разрыв ПКС. Магнитный резонанс может указывать на наличие таких повреждений, но без возможности подтвердить это или произвести функциональную оценку оставшихся частей.21, 22, 23 Определенные срезы необходимы, чтобы различать полные и частичные разрывы. Ван Дайк и др. 22 предположили, что определенные осевые и перпендикулярные виды будут более точными при постановке диагноза на основе магнитного резонанса. Наряду с клиническим обследованием и измерением дифференциального смещения кпереди, магнитно-резонансная томография важна для определения и выбора наилучшего лечения ().

Магнитно-резонансная томография частичных разрывов передней крестообразной связки колена.(A) Травма заднебоковой связки и сохранение переднемедиальной связки; (B) повреждение переднемедиальной связки и сохранение заднебоковой связки.

Источник : д-р Гильерме Рейс, банк изображений Центра визуальной диагностики, больница Мадре Тереза, Белу-Оризонти, штат Мэриленд, Бразилия.

Артроскопическая оценка

Артроскопическая оценка была предложена некоторыми авторами для диагностики частичных разрывов.9, 12, 13, 16, 17 Однако в свете современных знаний нет никаких указаний для систематических артроскопических оценок для диагностики таких повреждений .Артроскопия позволяет диагностировать тип частичного разрыва и вместе с клиническими исследованиями и визуализацией определяет лучший тип реконструкции в случаях, когда показано хирургическое лечение ().

Артроскопический вид частичного разрыва передней крестообразной связки колена. (A) Травма переднемедиальной связки и сохранение заднебоковой связки; (B) повреждение заднебоковой связки и сохранение переднемедиальной связки.

Источник : Др.Бертран Соннери-Котте, Центр ортопедии Санти, Лион, Франция; Заднебоковая клетчатка; Оставшаяся переднемедиальная клетчатка; Заднебоковые оставшиеся волокна; Переднемедиальная клетчатка.

Многофакторная теория

Частичные разрывы являются обычным явлением и составляют от 10% до 27% повреждений ПКС.9 Сохранение полос AM и PL наблюдается в 11% и 16% случаев соответственно. Частота поражения мениска аналогична, а среднее дифференциальное смещение кпереди составляет 4,49 и 4,97 мм соответственно.Время, которое проходит между травмой и хирургическим лечением, короче (пять месяцев) .3 ДеФранко и Бах6 предложили лучший подход, в котором будут определены несколько факторов, такие как асимметричные тесты Лахмана, отрицательные тесты смещения оси вращения, дифференциальное смещение кпереди от 3 до 4,9 мм и дополнительные положительные оценки с использованием магнитно-резонансной томографии и артроскопии должны быть приняты во внимание.6, 21, 23

Лечение

Лечение должно быть индивидуальным и соответствовать потребностям каждого пациента.Выявление пациентов с низким и высоким риском прогрессирования клинической недостаточности ПКС имеет основополагающее значение для предоставления терапевтических рекомендаций. Пациенты с низким уровнем риска — это пациенты с низкими физическими нагрузками, без сопутствующих травм или жалоб на нестабильность, клинические тесты которых отрицательны. Признаки и симптомы у этих пациентов обычно не прогрессируют, и их можно лечить консервативно.9, 21, 23 Пациенты с высоким риском — это пациенты с доказанной клинической нестабильностью и образом жизни, которые представляют высокий риск нового перекрута.В этих случаях лучшим вариантом будет выборочная хирургическая реконструкция ПКС.21, 23 Стратегия лечения всегда должна учитывать симптомы, клиническое обследование, процент оставшихся волокон, сопутствующие травмы, продолжительность времени с момента травмы. и ежедневные потребности в физической работе.

Консервативное лечение

Используемые консервативные методы лечения включают иммобилизацию, пока у пациента сохраняются симптомы, а затем, после острой фазы, стимуляцию полного движения и постепенное увеличение веса.9, 21, 23 Принципы реабилитации пациентов с частичным разрывом такие же, как и у пациентов с полным разрывом. Эта реабилитация состоит из упражнений на растяжение и укрепление мышц, а также сердечно-сосудистых, проприоцептивных и адаптивных тренировок24, 25, 26. Пуйоль и др. 27 продемонстрировали, что частичные разрывы ПКС могут заживать, вопреки тому, что предполагалось.

Консервативное лечение дает хорошие результаты при правильном назначении, с минимальным снижением уровня активности и без нарушения стабильности.21, 23, 24 Другие авторы предположили, что частичные разрывы функционально эквивалентны полному разрыву и что консервативное лечение будет означать худшие клинические и функциональные результаты. 26, 27 Pujol и др. 27 описали серию, в которой 25% пациентов с частичным разрывом. Разрывы ПКС развивались с функциональной нестабильностью в среднесрочной и долгосрочной перспективе. Для отслеживания реабилитации и остаточной дряблости потребуются серийные обследования, которые, таким образом, позволят оценить, следует ли продолжать консервативное лечение или заменить его на хирургический.17, 21, 26, 27, 28

Хирургическое лечение

Показание

Лечение с выборочной реконструкцией ПКС при частичных разрывах может быть оправдано разными факторами. Первый из них является клиническим: многие частичные разрывы прогрессируют до полных разрывов с увеличением дифференциальной трансляции кпереди и, как следствие, вероятностью поражения мениска и хрящей.9, 16, 17, 28 Второй — биологический: центральные волокна ПКС обеспечивают адекватное кровоснабжение. нервное питание новых связок.Механорецепторы, присутствующие в оставшейся связке, несут ответственность за сохранение и восстановление стабильности и баланса суставов.3, 4, 7, 27 Гистологические исследования остатков ПКС показали, что они обладают способностью ускорять пролиферацию клеток, реваскуляризацию и, следовательно, интеграцию суставов. трансплантат в случаях селективной реконструкции.27, 28, 29, 30, 31 Третий — эпидемиологический: риск дегенеративных поражений после частичных разрывов еще не установлен, хотя Каннус и Ярвинен25 сообщили, что 15% их пациентов с частичными разрывами представили дегенеративные поражения после восьми лет наблюдения.

Лечение

Выборочная реконструкция имеет некоторые общие черты с анатомической реконструкцией ПКС: варианты трансплантата, программа реабилитации и время, необходимое для возвращения к физическим упражнениям. Самое главное отличие заключается в биологической концепции. Другие различия касаются позиционирования и фрезерования туннеля, а также диаметра трансплантата и прохода. Варианты хирургического лечения частичного разрыва ПКС включают тепловые меры, классическую реконструкцию и выборочную реконструкцию.Тепловые мероприятия и классическая реконструкция в этом обзоре не рассматриваются.

Артроскопическая оценка начинается через классические порталы: переднемедиальный и переднебоковой. Некоторые авторы предложили создать дополнительный переднемедиальный портал: это облегчило бы просмотр трансплантата и следов. Sonnery-Cottet и др. 29 предположили, что переднебоковой портал должен быть построен немного проксимальнее, чтобы иметь лучший обзор и меньше нужды в санации жира Хоффа.После того, как была проведена инвентаризация всех отделов, соответствующие поражения обрабатываются, а затем оцениваются оставшиеся волокна ACL. Эта оценка является визуальной (с подтверждением наличия непрерывных волокон, соединяющих следы) и механической, и проводится как в полусогнутом положении, так и в положении «четверки». Натяжение оценивается с помощью пальпации и клинических испытаний под артроскопическим наблюдением. 32, 33

Выбор трансплантата

Выбор трансплантата должен соответствовать распорядку хирурга.Некоторые авторы сообщают об увеличении использования сухожилий-сгибателей, которые могут быть тройными или четверными и либо свободными, либо сохраненными в их большеберцовых прикреплениях.3, 4, 9, 13 Присутствие костных блоков может затруднить прохождение через туннели, созданные таким образом. Для межмыщелкового пространства, связанного с сохранением наибольшего количества остаточных волокон, было обнаружено, что диаметр трансплантата 8 мм является наиболее подходящим.5, 9, 12, 13 Представление о том, что чем больше диаметр трансплантата, тем лучше это будет вступать в противоречие с анатомической концепцией сохранения остатков и биологией заживления между этими остатками и трансплантатом.32, 33

Технические детали

Реконструкция AM диапазона

Артроскопическая процедура начинается с умеренной обработки остатков AM диапазона с сохранением полосы PL. Siebold и Fu34 рекомендовали использовать большеберцовую направляющую под углом 60 ° с точкой входа примерно на 1,5 см медиальнее переднего бугорка большеберцовой кости. Положение бедренного канала должно соответствовать наличию остатков в бедренной кости в анатомическом положении.Чтобы построить этот туннель, можно использовать направляющие изнутри наружу или снаружи внутрь. Фрезерование следует производить вручную или с помощью низкоскоростного сверления, чтобы избежать дальнейшего повреждения остатков ПКС.

Реконструкция полосы PL

Положение большеберцового канала более медиальное и начинается примерно на 3,5 см медиальнее переднего бугорка большеберцовой кости. Внутрисуставная часть расположена в задней части большеберцового прикрепления и на 5 мм медиальнее латерального межмыщелкового возвышения.Использование остатков бедренной кости — самый надежный способ найти место для бедренного туннеля. Конструируется с помощью переднемедиального портала или техники снаружи внутрь. Для туннелей, построенных с помощью медиального портала, необходимо уделять внимание риску ятрогенного поражения медиального мыщелка бедренной кости во время фрезерования.

Фиксация трансплантата

Фиксация будет зависеть от используемой техники. При использовании метода «наизнанку наружу» рекомендуются интерференционные винты или Endobutton ^® для бедренной части и интерференционные винты для большеберцовой части.Если используется метод снаружи внутрь, интерференционные винты можно использовать в обоих туннелях. Существует повод для споров относительно того, следует ли проводить фиксацию без предварительного натяжения или после предварительного натяжения, что теоретически обеспечит лучшую адаптацию трансплантата.28, 29, 34 Для выборочной реконструкции полосы PL. , фиксация выполняется с сгибанием от 0 ° до 10 °, в то время как для реконструкции полосы AM угол фиксации более изменчив. Некоторые авторы описывают фиксацию в диапазоне от 50 ° до 60 °, в то время как другие рекомендуют сгибание на 20 °.9, 21, 23, 34 После фиксации следует проверить весь диапазон движений, уделяя особое внимание разгибанию. Если этого не добиться, это может быть источником боли и / или потери подвижности.

Клиническая оценка

Мотт был первым автором, сообщившим об удовлетворительных клинических результатах выборочной реконструкции после острого разрыва ПКС.9, 21, 23 Adachi et al.3, 35 и Ochi et al.4, 36 опубликовали данные о сериях пациентов в в котором они сравнили выборочную и классическую реконструкцию ACL.В отобранной группе была обнаружена меньшая дифференцированная передняя трансляция. Это наблюдение, возможно, было связано с лучшей васкуляризацией и реиннервацией во время выборочной реконструкции. В 2009 году Ochi et al.36 опубликовали данные о новой серии из 45 пациентов, которым была выполнена выборочная реконструкция с последующим наблюдением в течение двух лет. Они показали с помощью магнитно-резонансной томографии, что дифференциальное смещение кпереди было менее 0,5 мм, проприоцепция была лучше и заживление было эффективным после операции.Эти результаты подтвердили результаты исследования, проведенного в 2002 году, которое продемонстрировало, что существует связь между присутствием механорецепторов в оставшихся волокнах и лучшей проприоцепцией.4, 36

Buda et al.5 обследовали 47 пациентов, которым была проведена выборочная реконструкция. Хорошие или отличные клинические результаты наблюдались в 95,7% случаев. Хорошие клинические результаты коррелировали с интеграцией трансплантата с оставшимися волокнами и наличием сигнала на магнитно-резонансной томографии.Было обращено внимание на тот факт, что в процедурах выборочной реконструкции протез должен быть от 7 до 8 мм, чтобы избежать избытка волокон между остальной частью ПКС и трансплантатом.5, 32 Sonnery-Cottet et al. оценили 36 пациентов, которым была проведена реконструкция полосы AM, и отметили, что дифференциальное смещение кпереди было менее 0,8 мм. При наблюдении за пациентами, которым была проведена селективная реконструкция частичных разрывов, Chouteau et al.38 продемонстрировали, что стабильность и проприоцепция обработанного колена были аналогичны таковым у нормального колена.

Несколько опубликованных статей сравнивали классические реконструкции ПКС и процедуры выборочной реконструкции с функциональными и нефункциональными остаточными связками. Было бы полезно провести большее количество исследований, чтобы оценить среду, создаваемую остатками, и их влияние на заживление трансплантата. Результаты выборочной реконструкции обнадеживают, хотя до сих пор нет доказательств, подтверждающих ее реальную пользу.39

Заключительные замечания

Частичные разрывы ПКС диагностируются все чаще и чаще.На их долю приходится 10–27% всех таких травм. В литературе для них нет единого определения. Их можно диагностировать, сочетая клиническое обследование и визуализацию, с подтверждением артроскопическим исследованием. Тест смещения оси вращения под анестезией, жесткая проба Лахмана, результаты магнитного резонанса, уровень и тип спортивной активности, артроскопический вид остаточной связки и механические свойства — элементы, используемые ортопедами для выбора между консервативным лечением и хирургическим лечением. с усилением нативной ПКС (выборочная реконструкция) и классической (анатомической) реконструкции ПКС.Когда есть показания к хирургическому вмешательству, сохранение оставшихся волокон имеет основополагающее значение для сохранения механической, сосудистой и проприоцептивной способности колена.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Коленной группе службы ортопедии и травматологии, больница Мадре Тереза, Белу-Оризонти, Бразилия, и Ортопедическому центру Санти, Лион, Франция.

Список литературы

1.Пурнелл М.Л., Ларсон А.И., Клэнси В. Вставки передней крестообразной связки на большеберцовой и бедренной кости и их взаимосвязь с критическими костными ориентирами с использованием компьютерной томографии с объемной визуализацией с высоким разрешением. Am J Sports Med. 2008. 36 (11): 2083–2090. [PubMed] [Google Scholar] 2. Зантоп Т., Херборт М., Рашке М.Дж., Фу Ф.Х., Петерсен В. Роль переднемедиального и заднебокового пучков передней крестообразной связки в переднем перемещении большеберцовой кости и внутреннем вращении. Am J Sports Med. 2007. 35 (2): 223–227.[PubMed] [Google Scholar] 3. Адачи Н., Очи М., Учио Ю., Сумен Ю. Увеличение передней крестообразной связки при артроскопии. Минимальное наблюдение в течение 2 лет у 40 пациентов. Arch Orthop Trauma Surg. 2000. 120 (3–4): 128–133. [PubMed] [Google Scholar] 4. Ochi M., Adachi N., Deie M., Kanaya A. Процедура увеличения передней крестообразной связки методом 1 разреза: реконструкция переднемедиального пучка или заднебокового пучка. Артроскопия. 2006; 22 (4) 463.e1-5. [PubMed] [Google Scholar] 5. Буда Р., Ферруцци А., Ваннини Ф., Замбелли Л., Ди Каприо Ф. Техника аугментации сухожилий полусухожильной и тонкой мышц при хронических частичных поражениях ПКС: клинический и артрометрический анализ. Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc. 2006. 14 (11): 1101–1107. [PubMed] [Google Scholar] 6. ДеФранко М.Дж., Бах Б.Р., мл. Всесторонний обзор частичных разрывов передней крестообразной связки. J Bone Jt Surg Am. 2009. 91 (1): 198–208. [PubMed] [Google Scholar] 7. Crain E.H., Fithian D.C., Paxton E.W., Luetzow W.F. Вариации рисунка рубца на передней крестообразной связке: влияет ли рисунок рубца на переднюю слабость в коленях с дефицитом передней крестообразной связки? Артроскопия.2005. 21 (1): 19–24. [PubMed] [Google Scholar] 8. Эмис А.А., Докинз Г.П. Функциональная анатомия передней крестообразной связки. Действия волоконных пучков, связанные с заменой связок и травмами. J Bone Jt Surg Br. 1991. 73 (2): 260–267. [PubMed] [Google Scholar] 9. Коломбе П., Дежур Д., Паниссет Дж. К., Сибольд Р. Современная концепция частичных разрывов передней крестообразной связки. Orthop Traumatol Surg Res. 2010; 96 (8 доп.): S109 – S118. [PubMed] [Google Scholar] 10. Хонг С.Х., Чхве Дж.Й., Ли Г.К., Чой Дж.А., Чунг Х.W., Kang H.S. Степень повреждения передней крестообразной связки. Диагностическая эффективность косой коронарной магнитно-резонансной томографии коленного сустава. Comput Assist Tomogr. 2003. 27 (5): 814–819. [PubMed] [Google Scholar] 11. Нойес Ф.Р., Муар Л.А., Мурман К.Т., 3-й, Макгиннисс Г.Х. Частичные разрывы передней крестообразной связки. Прогресс до полного дефицита связок. J Bone Jt Surg Br. 1989. 71 (5): 825–833. [PubMed] [Google Scholar] 12. Соннери-Коттет Б., Чамбат П. Артроскопическая идентификация заднебокового пучка передней крестообразной связки: положение четверки.Артроскопия. 2007; 23 (10) 1128. e1-3. [PubMed] [Google Scholar] 13. Соннери-Коттет Б., Барт Дж., Гравело Н., Фурнье Ю., Хагер Дж. П., Шамбат П. Артроскопическая идентификация изолированного разрыва заднебокового пучка передней крестообразной связки. Артроскопия. 2009. 25 (7): 728–732. [PubMed] [Google Scholar] 14. Маэда С., Ишибаши Ю., Цуда Э., Ямамото Ю., Тох С. Интраоперационная навигационная оценка трансляции большеберцовой кости после резекции остатков передней крестообразной связки. Артроскопия. 2011. 27 (9): 1203–1210.[PubMed] [Google Scholar] 15. Паниссет Дж. К., Дюраффур Х., Васконселос В., Коломбе П., Хавуа К., Потель Дж. Ф. Клинический, радиологический и артроскопический анализ разрыва ПКС. Проспективное исследование 418 случаев. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2008. 94 (8 Suppl): 362–368. [PubMed] [Google Scholar] 16. Abat F., Gelber P.E., Erquicia J.I., Pelfort X., Tey M., Monllau J.C. Многообещающие краткосрочные результаты после выборочной реконструкции пучка при частичных разрывах передней крестообразной связки. Колено. 2013. 20 (5): 332–338.[PubMed] [Google Scholar] 17. Дежур Д., Нтагиопулос П.Г., Саггин П.Р., Паниссет Дж.К.Диагностическая ценность клинических тестов, магнитно-резонансной томографии и инструментальной слабости в дифференциации полных и частичных разрывов передней крестообразной связки. Артроскопия. 2013. 29 (3): 491–499. [PubMed] [Google Scholar] 18. Роберт Х., Нуво С., Гажо С., Ганьер Б. Новый артрометр коленного сустава, GNRB: опыт полных и частичных разрывов ПКС. Orthop Traumatol Surg Res. 2009. 95 (3): 171–176. [PubMed] [Google Scholar] 19.Араки Д., Курода Р., Мацусита Т., Мацумото Т., Кубо С., Нагамуне К. Биомеханический анализ колена с частичным разрывом передней крестообразной связки: количественная оценка с использованием системы электромагнитных измерений. Артроскопия. 2013. 29 (6): 1053–1062. [PubMed] [Google Scholar] 20. Паниссет Дж. К., Нтагиопулос П. Г., Саггин П. Р., Дежур Д. Сравнение стресс-рентгенографии Telos ™ и Rolimeter ™ при диагностике различных паттернов разрыва передней крестообразной связки. Orthop Traumatol Surg Res.2012. 98 (7): 751–758. [PubMed] [Google Scholar] 21. Лоренц С., Имхофф А. Реконструкция частичного разрыва передней крестообразной связки. Oper Orthop Traumatol. 2014. 26 (1): 56–62. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ван Дайк П., Ванхонакер Ф.М., Гилен Дж. Л., Досше Л., Ван Гестель Дж., Воутерс К. Магнитно-резонансная томография с тремя тесла передней крестообразной связки колена: можно ли отличить полные от частичных разрывов? Skelet Radiol. 2011. 40 (6): 701–707. [PubMed] [Google Scholar] 23. Тжумакарис Ф.П., Донеган Д.Дж., Секия Дж.К. Частичные разрывы передней крестообразной связки: диагностика и лечение. Am J Orthop (Бель Мид, штат Нью-Джерси) 2011; 40 (2): 92–97. [PubMed] [Google Scholar] 24. Соннери-Коттет Б., Паниссет Дж. К., Коломбе П., Кукуруло Т., Гравело Н., Хьюлет К. реконструкция с сохранением заднебокового пучка. Orthop Traumatol Surg Res. 2012; 98 (8 доп.): S165 – S170. [PubMed] [Google Scholar] 25. Каннус П., Ярвинен М. Консервативное лечение разрыва передней крестообразной связки.Долгосрочные результаты. J Bone Jt Surg Am. 1987. 69 (7): 1007–1012. [PubMed] [Google Scholar] 26. Кочер М.С., Микели Л.Дж., Зураковски Д., Люк А. Частичные разрывы передней крестообразной связки у детей и подростков. Am J Sports Med. 2002. 30 (5): 697–703. [PubMed] [Google Scholar] 27. Пуйоль Н., Коломбе П., Кукуруло Т., Гравело Н., Хьюлет К., Паниссет Дж.К. Естественная история частичных разрывов передней крестообразной связки: систематический обзор литературы. Orthop Traumatol Surg Res. 2012; 98 (8 доп.): S160 – S164.[PubMed] [Google Scholar] 28. Dejour D., Potel J.F., Gaudot F., Panisset J.C., Condouret J. Разрыв ПКС от дооперационного анализа до 2-летнего наблюдения, влияние выбора трансплантата на субъективную и объективную оценку. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2008. 94 (8 Suppl): 356–361. [PubMed] [Google Scholar] 29. Sonnery-Cottet B., Lavoie F., Ogassawara R., Scussiato R.G., Kidder J.F., Chambat P. Избирательная реконструкция переднемедиального пучка при частичном разрыве ПКС: серия из 36 пациентов со средним сроком наблюдения 24 месяца.Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc. 2010. 18 (1): 47–51. [PubMed] [Google Scholar] 30. Адачи Н., Очи М., Учио Ю., Иваса Дж., Риоке К., Куривака М. Механорецепторы в передней крестообразной связке вносят вклад в чувство положения сустава. Acta Orthop Scand. 2002. 73 (3): 330–334. [PubMed] [Google Scholar] 31. Nakamae A., Ochi M., Deie M., Adachi N., Kanaya A., Nishimori M. Биомеханическая функция остатков передней крестообразной связки: как долго они влияют на стабильность колена после травмы у пациентов с полным разрывом? Артроскопия.2010. 26 (12): 1577–1585. [PubMed] [Google Scholar] 32. Буда Р., Руффилли А., Парма А., Пальяцци Г., Лучани Д., Рампони Л. Частичные разрывы ПКС: анатомическая реконструкция в сравнении с неанатомической операцией по увеличению. Ортопедия. 2013; 36 (9): e1108 – e1113. [PubMed] [Google Scholar] 33. Condouret J., Cohn J., Ferret J.M., Lemonsu A., Vasconcelos W., Dejour D. Изокинетическая оценка с двухлетним наблюдением за реконструкцией передней крестообразной связки с сухожилием надколенника или сухожилиями подколенного сухожилия. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot.2008. 94 (8 Suppl): 375–382. [PubMed] [Google Scholar] 34. Зибольд Р., Фу Ф.Х.Оценка и увеличение симптоматических переднемедиальных или заднебоковых разрывов пучка передней крестообразной связки. Артроскопия. 2008. 24 (11): 1289–1298. [PubMed] [Google Scholar] 35. Адачи Н., Очи М., Учио Ю., Иваса Дж., Риоке К., Куривака М. Механорецепторы в передней крестообразной связке вносят вклад в чувство положения сустава. Acta Orthop Scand. 2002. 73 (3): 330–334. [PubMed] [Google Scholar] 36. Очи М., Адачи Н., Uchio Y., Deie M., Kumahashi N., Ishikawa M. Минимальное наблюдение в течение 2 лет после выборочной реконструкции передней крестообразной связки переднемедиального или остеролатерального пучка. Артроскопия. 2009. 25 (2): 117–122. [PubMed] [Google Scholar] 37. Sonnery-Cottet B., Lavoie F., Ogassawara R., Scussiato R.G., Kidder J.F., Chambat P. Избирательная реконструкция переднемедиального пучка при частичном разрыве ПКС: серия из 36 пациентов со средним сроком наблюдения 24 месяца. Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc. 2010. 18 (1): 47–51. [PubMed] [Google Scholar] 38.Шуто Дж., Теста Р., Висте А., Мойен Б. Слабость вращения колена и проприоцептивная функция через 2 года после частичной реконструкции ПКС. Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc. 2012. 20 (4): 762–766. [PubMed] [Google Scholar] 39. Папалия Р., Франчески Ф., Зампогна Б., Текаме А., Маффулли Н., Денаро В. Хирургическое лечение частичных разрывов передней крестообразной связки. Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc. 2014. 22 (1): 154–165. [PubMed] [Google Scholar]

Когда частичный разрыв ACL требует хирургического вмешательства?

Передняя крестообразная связка (или ПКС) — одна из основных связок коленного сустава.ACL важен для нормального движения и механики коленного сустава. Когда ACL разрывается, люди могут заметить проблемы в функционировании колена.

Kali9 / Getty Images

Общие симптомы травмы передней крестообразной связки включают:

• Отек колена
• Боль в области коленного сустава
• Ощущение искривления колена или отдачи в колене
• Нестабильность колена
• Проблемы со спортом

Травмы ПКС могут быть полными или частичными.При частичном разрыве ПКС необходимо принять трудное решение об операции. Реконструкция ПКС связана со значительной реабилитацией и другими операционными рисками. Решение о необходимости реконструкции ACL может быть сложной проблемой, особенно когда ACL разорван только частично. Итак, как мы решаем, когда восстанавливать частично разорванный ACL?

Частичные разрывы передней крестообразной связки

Передняя крестообразная связка — одна из четырех основных связок колена. Он прикрепляет бедренную кость (бедренную кость) к большеберцовой кости (большеберцовой кости).Он предотвращает скольжение большеберцовой кости слишком далеко вперед и выполняет другие функции для поддержания стабильности колена во время вращения. Когда связка травмируется, это называется растяжением. Чаще всего он растягивается или рвется во время приземления в прыжке, резкого изменения направления бега или падения.

Растяжения связок ACL классифицируются в зависимости от степени повреждения связки. Растяжение 1 степени лишь при незначительном растяжении связок, и ваше колено по-прежнему остается довольно стабильным. Уровень 2 — это частичный разрыв ПКС, связка которого растянута настолько, что становится рыхлой и поврежденной.Это относительно редко. Между тем, при более распространенном растяжении связок 3 степени наблюдается полный разрыв передней крестообразной связки, при этом коленный сустав становится нестабильным, и хирургическое вмешательство почти неизбежно, если его нужно исправить.

Факторы лечения слез ПКС

Лечение разрыва ПКС во многом зависит от того, насколько нестабильность колена вызвана травмой. Следовательно, нет критического ограничения с точки зрения того, какая часть ACL разорвана.

Большинство хирургов основывают свое решение на том, насколько нестабильность вызвала травма.Если колено нестабильно, рекомендуется операция. Если колено стабильно, можно рассмотреть безоперационное лечение.

Решение обычно основывается на сочетании симптомов и результатов физикального обследования. Если вы чувствуете нестабильность колена и иногда чувствуете, что колено поддается, это может быть определяющим фактором. Врач также рассмотрит тесты, проведенные во время физического осмотра, которые часто включают тест Лахмана и тест с поворотным сдвигом. Если это согласуется с растяжением ACL, тогда реконструкция является разумным вариантом.

К сожалению, неполные разрывы передней крестообразной связки оценить сложно. При осмотре поврежденной ПКС во время артроскопии хирург может оценить внешний вид связки, чтобы оценить степень повреждения. Однако этот метод оценки ACL очень субъективен. Не все согласятся, что выглядит хорошо, а что плохо. Лучший метод оценки частичного повреждения ПКС основан на вышеупомянутых симптомах и результатах обследования.

Нехирургическое лечение

Если предпочтительнее нехирургическое лечение, вам, скорее всего, дадут бандаж и костыли для защиты колена.После того, как отечность уменьшится, начнется реабилитационная физиотерапия. Целью нехирургического лечения будет поддержание силы мышц, окружающих сустав, и попытка оптимизировать стабильность сустава с помощью балансировки мышц и нервно-мышечной тренировки. Пациентам, желающим вернуться к занятиям спортом, может быть подобрана индивидуальная спортивная скоба.

Операция при частичном разрыве передней крестообразной связки

Когда выбирается хирургическое лечение, обычно ACL реконструируют с использованием ткани, полученной либо из другого места тела, либо от донора.Новая связка будет создана для замены поврежденной связки. Усилия по восстановлению поврежденной связки еще не показали хороших результатов, хотя есть несколько новых экспериментальных процедур, направленных на заживление повреждений ACL.

Слово Verywell

Наиболее распространенным методом лечения травмы передней крестообразной связки у молодого спортивного человека является хирургическая реконструкция связки. Решение о продолжении операции лучше всего принимать, определяя степень нестабильности колена.Трудно определить, сколько волокон ПКС не повреждено, тогда как люди со значительной нестабильностью вряд ли смогут вернуться к занятиям спортом. Если есть подозрение на частичный разрыв ПКС, хирург-ортопед может помочь оценить степень нестабильности и может ли реконструкция ПКС быть разумным лечением.

Травмы передней крестообразной связки (ACL)

Передняя крестообразная связка (ACL) — одна из четырех основных связок колена. Травмы ПКС часто встречаются в спорте, который связан с внезапной сменой направления, например в футболе и футболе, но они также могут возникать во время обычных повседневных занятий.

Ежегодно в США у активных людей и спортсменов происходит более 400 000 травм передней крестообразной связки. Часто травма может привести к долгосрочным проблемам со стабильностью и дегенерации.

При травме ПКС боль может быть мучительной — или незначительной — но результат изнуряет. Если у вас есть — или вы подозреваете, что у вас есть — травма передней крестообразной связки, мы можем помочь.

Мы успешно лечим все формы растяжений, разрывов и разрывов ПКС благодаря нашему многолетнему опыту и многопрофильному подходу к лечению ПКС.У нас большой опыт работы с детьми, и мы лечили ACL у младенцев. Мы привлекаем все направления нашей медицинской бригады к оценке вашего состояния и к тому, чтобы как можно скорее улучшить ваше состояние и обеспечить полноценное функционирование.

У нас есть опыт работы со всеми вариантами трансплантата ПКС, включая автографы (перенос тканей от вашего тела) и аллографы (перенос тканей от донора), и мы можем посоветовать вам лучший выбор в зависимости от вашего возраста и уровня активности.

Если ваш мениск поврежден, чем раньше вы начнете лечение, тем больше вероятность восстановления (а не удаления) будет возможна.Если ваш мениск удален в подростковом возрасте, ваш риск заболеть артритом в раннем возрасте резко возрастает. Мы специалисты по ремонту менисков.

Примечание : Если вы получили травму — будь то падение или спортивная травма — важно как можно скорее обратиться за медицинской помощью, иначе вы можете рисковать дальнейшими осложнениями, такими как скованность, продолжительная боль или рубцовая ткань сустав. Быстрая и точная постановка диагноза означает, что мы сможем вылечить вас, в то время как травму легче лечить.

Симптомы

У некоторых людей практически отсутствует боль, отек минимален, и они чувствуют, что могут играть, но будьте осторожны.

Типичные симптомы разрыва или травмы ПКС включают:

• Громкий хлопок в момент травмы
• Невозможность перенести вес на ногу
• Неустойчивость
• Сильная боль в колене в момент травмы и усиление боли при попытке встать
• Отек

Диагностика

Когда вы поступите в Мичиганский университет:

• Мы изучим вашу историю болезни, спросим вас о ваших симптомах и проведем клиническое обследование.
• Большинство разрывов ПКС (более 95%) можно диагностировать во время физического осмотра — для вашего осмотра может потребоваться рентген
• Мы можем заказать МРТ, чтобы увидеть, есть ли дополнительные повреждения костей, хрящей или менисков.

Затем мы будем использовать всю эту информацию, чтобы разработать для вас индивидуальный план лечения.

Лечение

Безоперационное лечение травмы ПКС

Небольшие растяжения или разрывы ПКС могут потребовать фиксации корсета и / или физической реабилитации.Мы тесно сотрудничаем со специалистами в нашей области реабилитации, чтобы составить для вас план лечения, который устранит боль, стабилизирует ваш сустав и предотвратит дальнейшее повреждение. Частичные разрывы могут не потребовать хирургического вмешательства, если изменение образа жизни допустимо.

Хирургия травмы передней крестообразной связки

В первую очередь мы рассматриваем нехирургическое лечение, но если разрыв закончился и колено нестабильно или колено не заживает без хирургического лечения, может потребоваться операция. ПКС не может зажить самостоятельно, потому что к этой связке не поступает кровь.Спортсменам обычно требуется хирургическое вмешательство, поскольку ПКС необходима для безопасного выполнения резких движений, необходимых в спорте.

У нас большой опыт в трех основных типах реконструктивных операций на ПКС, которые выполняются артроскопически путем введения в сустав специально разработанного светового прицела через небольшой разрез:

• Аутотрансплантат с соединением сухожилия надколенника — С помощью этой операции мы удаляем центральную треть сухожилия надколенника вместе с частью кости в местах прикрепления на коленной чашечке и большеберцовой кости.
• Аутотрансплантат подколенного сухожилия — Мы берем два сухожилия из мышц подколенного сухожилия и обматываем их вместе, чтобы сформировать новый ACL.
• Трансплантаты сухожилий четырехглавой мышцы — Эти трансплантаты отлично подходят для ревизионных операций, разрывов ПКС и ПКС у детей.
• Трансплантаты — Мы делаем как аллотрансплантаты , (в которых мы используем донорскую ткань из банка тканей), так и автографы (в которых мы будем использовать сухожилие подколенного сухожилия или среднюю треть сухожилия надколенника).

При необходимости мы также выполняем частичную и полную замену коленного сустава .

До и после операции вы получите большую пользу от реабилитации, чтобы укрепить мышцы, окружающие ACL, стабилизировать коленный сустав, уменьшить отек и увеличить диапазон движений. Если операция была проведена до того, как вы восстановили полный диапазон движений и отек уменьшился, может быть трудно вернуться к нормальному состоянию после операции. Мы будем тесно сотрудничать с нашей отличной командой реабилитации, чтобы разработать план лечения специально для вас.

Свяжитесь с нами / Назначьте встречу

• MedSport, 877-877-9333 или 734-930-7400
• Ортопедия, 734-936-5780
• Физическая медицина и реабилитация (PMR), 734-936-7175

Выбор поставщика медицинских услуг — очень важное решение.