Задняя крестообразная связка анатомия: Задняя крестообразная связка | KinesioPro — ski-perm.ru — Тестирование беговых лыж

Содержание

Задняя крестообразная связка | KinesioPro

Задняя крестообразная связка (ЗКС) является самой прочной и крупной внутрисуставной связкой коленного сустава и основным задним стабилизатором колена. Он состоит из 2 функциональных пучков: большего переднелатерального пучка (ПЛП) и меньшего заднемедиального пучка (ЗМП). Размер «бедренного» прикрепления ПЛП (место крепления к бедренной кости) почти вдвое превышает размер его «большеберцового» прикрепления.

Клинически значимая анатомия

Начало и прикрепление

ЗКС начинается на передне-латеральной поверхности медиального мыщелка бедренной кости.

ЗКС прикрепляется вдоль задней поверхности большеберцового плато, приблизительно на 1 см ниже суставной линии. Средняя площадь поверхности прикреплений ЗКС к бедренной и большеберцовой костям была изучена Voos и соавт. Было установлено, что площадь бедренного прикрепления составляет 209 мм2, а большеберцового — 243 мм2. Таким образом, места фиксации ЗКС примерно в три раза больше, чем ее средняя часть.

Кровоснабжение

Средняя коленная артерия перфорирует заднюю часть капсулы и отдает ответвления к синовиальной оболочке и ЗКС. Существует также потенциальный источник питания ЗКС от ветви нижней коленной артерии.

Иннервация

Большеберцовый и запирательный нервы отдают свои ветви к задней части суставной капсулы. Эти ветви проходят через нее и иннервируют ЗКС.

Функция

ЗКС функционирует как один из стабилизаторов коленного сустава и служит главным образом для того, чтобы противостоять чрезмерной задней трансляции большеберцовой кости относительно бедренной кости. ЗКС также работает как вспомогательный стабилизатор коленного сустава, предотвращая его чрезмерное вращение, в частности, между 90° и 120° сгибания колена. Два пучка ЗКС (переднелатеральный заднемедиальный пучки) усиливают друг друга.

Читайте также статью: Подколенная мышца: анатомия и функции.

Клиническая значимость

Разрывы задней крестообразной связки составляют 3% амбулаторных травм коленного сустава и 38% причин острых травматических гемартрозов коленного сустава. Эти травмы редко происходят изолированно, и до 95% разрывов ПКЛ происходят в сочетании с другими повреждениями.

Повреждения ЗКС все чаще признаются причиной заболеваемости (развития дегенеративных изменений) и снижения функции колена из-за постоянной его нестабильности и боли.

Совсем скоро состоится семинар Максима Никитина, посвященный диагностике и лечению коленного сустава. Узнать подробнее…

Разрывы ЗКС, как правило, вызваны внешней травмой, такой как классическая «травма приборной панели», возникающая в результате направленного назад усилия на переднюю поверхность проксимальной части большеберцовой кости при согнутом колене. В легкой атлетике типичным механизмом изолированных разрывов ЗКС является прямой удар по передней поверхности большеберцовой кости или падение на колено со стопой, находящейся в положении плантарной флексии. Футбол, регби и катание на лыжах являются теми видами спорта, при которых ЗКС повреждается достаточно часто.

Симптомы зависят от механизма травмы (высокая или низкая энергия), а также от ее длительности (например, травма чрезмерного использования). Скованность, отечность и боль в задней части колена являются типичными симптомами, в то время как боль в переднем отделе колена и его нестабильность при спуске по лестнице чаще всего связаны с хроническими изолированными разрывами.

Оценка

Важное значение имеет тщательное исследование сосудов нижних конечностей, поскольку повреждение ЗКС может сопровождаться повреждением подколенной артерии. Если пульс слабый или лодыжечно-плечевой индекс ≤0,8, следует заподозрить разрыв интимы сосуда и выполнить артериографию. Острые травмы ЗКС сопровождаются отеком, при этом наблюдается снижение амплитуды флексии на 10-20° из-за боли. Хронические травмы ЗКС могут сопровождаться ограниченной активностью, такой как трудности при подъеме в гору (на склоны) из-за боли в переднем и внутреннем отделах колена (в большей степени, чем из-за нестабильности).

Специальные тесты

Тест заднего выдвижного ящика является наиболее точным тестом для диагностики повреждения задней крестообразной связки. При сгибании колена на 90° на пораженной стороне наблюдается заднее «провисание» голени. Если большеберцовая кость вытянута вперед или четырехглавая мышца сокращена при сгибании колена до 90° (активная проба четырехглавой мышцы), то проявляется переднезадняя нестабильность колена.

Физическая терапия

Консервативное лечение рекомендуется пациентам с изолированными травмами ЗКС I или II степени или с травмами III степени, характеризующимися легкими симптомами и низкими требованиями к физической активности. Реабилитационная программа состоит из этапов с обобщенными временными рамками, а прогресс пациента зависит от тяжести травмы, а также симптомов и запросов пациента.

Фаза I (защитная фаза): 1-6 недель

В течение первых нескольких недель цель лечения должна быть сосредоточена на контроле выпота, амплитуды движений колена в предписанных пределах, нормализации походки и активации четырехглавой мышцы бедра. Во время этой фазы следует избегать гиперэкстензии коленного сустава и задней трансляции большеберцовой кости.

Сразу же после травмы обычно возникает отек, боль и снижение подвижности. Было показано, что суставная эффузия тормозит квадрицепс, что приводит к гипотрофии мускулатуры. Стратегии лечения для устранения выпота включают криотерапию, приподнятое положение, компрессию, чрескожную электростимуляцию и методы мануальной терапии. После того, как выпот уменьшится и пациент сможет выполнять подъем прямой ноги без отставания квадрицепса, он может начать ходить с использованием костылей. В первые 2 недели в зависимости от тяжести травмы весовая нагрузка может быть заменена частичной весовой нагрузкой или допустимой весовой нагрузкой.

Фаза II (переходная фаза): 6-12 недель

Цели фазы II состоят в том, чтобы улучшить проприоцепцию и укрепить нижние конечности, чтобы выполнять легкие, не оказывающие большого механического воздействия виды деятельности, без боли и формирования отека. Пациенты могут давать полную осевую нагрузку на колено при полной амплитуде движений. Однако следует и далее избегать гиперэкстензии коленного сустава и задней трансляции большеберцовой кости.

Показаны укрепляющие упражнения в условиях закрытой кинематической цепи (приседания и жим ног), которые могут выполняться в пределах 0 до 70° сгибания. При выполнении приседаний пациент и терапевт должны следить за тем, чтобы не выполнялись компенсаторные движения, такие как смещение от поврежденной конечности (доминирование ноги) и вальгус колена. Доминирование связано со сложностями в поддержании симметрии, равновесия и мышечной силы, что может подвергать риску обе нижних конечности. Это приведет к тому, что более слабая конечность будет дисфункциональна в своей способности рассеивать механические силы, в то время как более сильная конечность будет подвержена высоким силам, вторичным по отношению к повышенной зависимости и чрезмерной нагрузке. Сложность нейромышечных упражнений можно увеличивать, переходя от двух к одной конечности, а также используя различные нестабильные поверхности.

Фаза III (функциональная фаза): 12-16 недель

В фазе III использование любых ортезов должно быть исключено, и цель состоит в том, чтобы вернуться к легким видам деятельности, таким как бег трусцой. Упражнения в условиях закрытой цепи могут выполняться за пределами 70° с акцентом на одну конечность для увеличения ее силы и качества движения. Можно выполнять изолированные упражнения для хамстрингов. Для улучшения динамической стабильности коленного сустава показаны упражнения для укрепления мышц кора, а также улучшения проприорецепции и двигательного контроля. Для того, чтобы перейти к бегу, пациент должен продемонстрировать достаточную силу и стабильность в положении на одной конечности, также у него не должно быть боли и отека. Работа над ловкостью может начинаться с акцентирования внимания на качестве движений и координации, отвечающих целям пациента или вида спорта.

Возвращение к игре: 16-24 неделя

Дальнейшие этапы посвящены созданию полноценной базы для продвинутых движений и функциональных упражнений, выносливости, спортивной ловкости, нейромышечного контроля, а также обеспечению качества движений во избежание повторных травм. Чтобы избежать повторных, а также будущих травм, необходимо оценить движения человека на наличие компенсаторных движений. Упражнения для динамической стабилизации и плиометрика рекомендуются для двух ног, а затем, по мере прогрессирования, для одной ноги. Плиометрические упражнения являются взрывными и предназначены для увеличения мощности, силы и скорости. Эти виды деятельности включают прыжки, приземления и резкие маневры в различных плоскостях и с различной интенсивностью.

Источник: Physiopedia — Posterior Cruciate Ligament.

Связки колена — 24Radiology.ru

Коле́нный сустав, колено (лат. articulatio genus) — сустав, соединяющий бедренную кость, большеберцовую кость и надколенник.

В передней части сустава расположен надколенник (коленная чашечка). Надколенник и четырёхглавая мышца бедра соединены сухожилием, продолжением которого является связка надколенника. В связочный аппарат входят:

боковые(малоберцовая и большеберцовая коллатеральные)
задние(подколенная, дугообразная, связка надколенника, медиальная и латеральная поддерживающие)

внутрисуставные (крестообразные, поперечная связка колена(между менисками)

Крестообразные связки находятся в полости коленного сустава. К разрывам их приводят запредельные движения в коленном суставе.

Передняя крестообразная связка (лат. lig. cruciatum anterius) начинается от задневерхней части внутренней поверхности наружного мыщелка (костного выступа) бедренной кости, пересекает полость коленного сустава и прикрепляется к передней части передней межмыщелковой ямки большеберцовой кости также в полости сустава. Эта связка стабилизирует коленный сустав и не дает голени чрезмерно смещаться вперёд, а также удерживает наружный мыщелок большеберцовой кости.
Задняя крестообразная связка коленного сустава (лат. lig. cruciatum posterius) начинается от передневерхней части боковой поверхности внутреннего мыщелка бедра, пересекает коленный сустав и прикрепляется к задней межмыщелковой ямке большеберцовой кости. Она стабилизирует коленный сустав, и удерживает голень от смещения назад. Суставные поверхности костей покрыты хрящом. Между сочленяющимися поверхностями бедренной и большеберцовой костей имеются внутренний и наружный мениски, представляющие собой серповидные(формы полулуний) хрящи.

Коленный сустав имеет несколько синовиальных сумок:

наднадколенниковая
глубокая поднадколенниковая
подсухожильная портняжной мышцы
подкожная преднадколенниковая
подколенное углубление

Их число и размеры индивидуально варьируют. Находятся преимущественно между, под, около сухожилий. Синовиальная мембрана образует несколько складок, содержащие жировую ткань. Является сложным (несколько суставных поверхностей), комплексным(содержит мениски). По форме является мыщелковым.

У человека коленное сочленение допускает движения сгибания и разгибания (фронтальная ось) — общий объём движений 150 градусов, а при согнутом положении, вследствие расслабления коллатеральных связок — и вращение вокруг оси. Общий объём вращений составляет 15 градусов, пассивное вращение — 35 градусов. Связки играют роль ограничения движений сустава.

Смотри также мениски — анатомия

Источник:

Radiopaedia — Frank Gaillard
Wikipedia

Повреждения и разрывы задней крестообразной связки | Medrelax

Анатомия

Стбильность коленного сустава осуществляется за счет большого числа связок, среди которых можно выделить четыре основных: передняя и задняя крестообразные связки, большеберцовая коллатеральная связка (внутренняя боковая связка) и малоберцовая коллатеральная связка (наружная боковая связка).

Крестообразные связки удерживают голень от смещения кпереди (передняя крестообразная связка) и кзади (задняя крестообразная связка).
Большеберцовая коллатеральная связка (внутренняя боковая связка) удерживает голень от отклонения кнаружи.
Малоберцовая коллатеральная связка (наружная боковая связка) удерживает голень от отклонения кнутри.

Задняя крестообразная связка (ЗКС) располагается сразу за передней крестообразной связкой (ПКС). Задняя крестообразная связка не дает голени смещаться кзади. Травмы передней крестообразной связки встречаются намного чаще, чем задней, и, вообще, разрывы передней крестообразной связки весьма распространены, поэтому их достаточно хорошо диагностируют и лечат. При этом задняя крестообразная связка — своеобразная «терра инкогнита». Многие врачи, даже травматологи, не знакомы с диагностикой ее травм и принципами их лечения.

Задняя крестообразная связка сверху прикрепляется к внутреннему мыщелку бедренной кости, после чего идет вниз и немного кнутри и прикрепляется к углублению на большеберцовой кости (заднее межмыщелковое поле). Перпендикулярно ей кпереди проходит передняя крестообразная связка, и если посмотреть на эти связки спереди, то можно увидеть, как они образуют крест, что и дало этим связкам такое название — крестообразные связки. Задняя крестообразная связка, как и другие связки, в основном состоит из прочных коллагеновых волокон, которые практически не растягиваются. \

Задняя крестообразная связка состоит из двух пучков: передне-наружного и задне-внутреннего. При разогнутом колене передне-наружный пучок расслаблен, а задне-внутренний натянут, при согнутом колене оба пучка натягиваются, но больше натягивается передне-наружный. Еще в составе задней крестообразной связки есть пучок или связка Хамфри (Humphry) который снизу прикрепляется к наружному мениску.

Пучковая структура задней крестообразной связки: A-A` — задне-внутренний пучок, B-B` — передне-наружный, С-C` — связка Хамфри (Humphry). Натяжение пучков изменяется при сгибании в колене

Причины разрыва задней крестообразной связки

Чтобы порвать заднюю крестообразную связку, нужно очень сильное воздействие. Самый распространенный механизм разрыва — удар по голени спереди, что бывает в дорожно-транспортных проишествиях и в спорте. Например, это может бамперная травма — когда бампер низкого автомобиля бьет по верхней части голени, но ниже колена. У водителей может быть похожий механизм травмы — при стокновении водитель по инерции смещается кпереди и ударяется коленом о приборную доску автомобиля. Для профилактики именно таких повреждений в современных автомобилях под рулевым колесом есть подушки безопасности. Единственный способ профилактики помимо ограничения активности заключается в укреплении мышц коленного сустава.

Типичный механизм разрыва задней крестообразной связки у водителя

Подушка безопасности, защищающая коленный сустав водителя в автомобиле

Слева — нормальная задняя крестообразная связка, справа — разрыв задней крестообразной связки

Диагноз

Как правило, разрыв сопровождается болью, ограничением движений, отеком колена за счет гемартроза (скопление крови в суставе). При травме задней крестообразной связки иногда больные слышат треск или сразу чувствуют нестабильность коленного сустава. Однако сразу после травмы боль настолько выражена, что человек начинает инстинктивно щадить ногу, не нагружать ее и поэтому нестабильность не ощущается.

При подозрении на разрыв задней крестообразной связки важно уточнить механизм травмы, ее тяжесть и возможные сопутствующие повреждения (разрвы других связок, менисков, переломы). Если больной обратился за помощью спустя некоторое время после травмы, то и тогда возможна значительная болезненность, которая будет затруднять тестирование сустава врачом и нестабильность не проявит себя.

Однако нестабильность может быть явной даже в остром периоде, особенно если у человека ноги имеют выраженную О-образную форму или имеется сопутствующее повреждение других связок, например наружной боковой. Нестабильность может ощущаться как чувство проваливания голени кзади, выскальзывания или непослушности колена. Часто при нестабильности можно услышать фразу «я не уверен в своем колене».

При первичном осмотре у врача-травматолога повреждение задней крестообразной связки можно заподозрить по ссадинам или кровоизлияниям на передней поверхности голени и кровоизлияниям в подколенной ямке. Следует исключить разрывы менисков и других связок.

Обследование задней крестообразной связки непосредственно после травмы выполнить непросто — боль и отек будут мешать обследованию. Поэтому достаточно часто первичное лечение начинают с купирования боли (прикладывание холода, обезболивающие препараты), обездвиживания сустава ортезом. После того, как пройдет острый период, станет возможным полдноценное обследование сустава и постановка точного диагноза.

Несмотря на то, что, основываясь на механизме травмы, врач уже может подозревать разрыв задней крестообразной связки, во многих случаях ее повреждение обнаруживают не сразу. Наиболее показателен симптом заднего выдвижного ящика. У лежащего на спине больного колено сгибают под прямым углом и нажимают на голень спереди, оценивая смещение большеберцовой кости назад. Сначала этот тест выполняют на здоровой ноге.

Симптом заднего выдвижного ящика при разрыве задней крестообразной связки (задняя нестабильность голени в коленном суставе). В данном случае тестирование выполняется вне острого периода, когда боль от травмы и гемартроз прошли

Другая проба для оценки состояния задней крестообразной связки — проба Годфри. Согнув колено и бедро больного, наблюдают западение голени — образуется ступенька между большеберцовой костью и надколенником. При активном сокращении четырехглавой мышцы бедра можно заметить вправление этого подвывиха.

Проба Годфри (Godfrey) на тестирование задней нестабильности коленного сустава при разрыве задней крестообразной связки

При подозрении на травму задней крестообразной связки очень важно обследовать связки задненаружного отдела коленного сустава (полстеролатеральный угол), так как в 60% случаев они также оказываются поврежденными.

Подтвердить диагноз разрыва задней крестообразной связки и узнать о том, есть ли другие повреждения можно с помощью инструментальных методов обследования, основными из которых являются рентгенография и магнитно-резонансная томография. Ультразвуковое исследование (УЗИ) при травмах крестообразных связок неинформативно.

Учитывая, что задняя крестообразная связка рвется при очень тяжелых травмах, в первую очередь выполняют рентгенограммы коленного сустава, на которых ищут переломы мыщелков бедренной кости, мыщелков большеберцовой кости, надколенника. О повреждении задней крестообразной связки может свидетельствовать небольшой подвывих голени назад, видимый на рентгенограмме в боковой проекции. Увеличить информативность рентгенограмм можно простым способом: во время снимка выполняется тест заднего выдвижного ящика, а снимок сравнивается с таким же снимком здорового колена.

Рентгенограммы здорового (слева) и травмированного колена (справа) во время выполнения теста заднего выдвижного ящика. Обратите внимание, как голень на снимке справа смещается при надавливании за счет разрыва задней крестообразной связки

«Золотым стандартом» инструментальной диагностики повреждений и разрывов связок коленного сустава является магнитно-резонансная томография (МРТ). Чувствительность ее при разрывах задней крестообразной связки составляет 96—100%. Особенно ценно то, что с помощью МРТ можно обнаружить сопутствующие травмы, в частности повреждения задненаружного связочного аппарата, часто не выявляемые во время первичного осмотра, разрывы менисков, повреждения хряща (остеохондральные переломы).

Магнитно-резонансная томография коленного сустава. Слева — нормальная задняя крестообразная связка. На снимке она выглядит как равномерный темный тяж. Справа — разрыв задней крестообразной связки в ее верхней части. Связка на снимке не целая и светлая.

Выделяют три степени повреждений задней крестообразной связки, которые определяются в комплексе на основании данных осморта, тестирования сустава и магнитно-резонансной томографии:

I степень: частичный разрыв задней крестообразной связки (включая микроразрыв или растяжение). Такая травма обычно не приводит к задней нестабильности коленного сустава.
II степень: полный изолированный разрыв задней крестообразной связки. Т.е. нет никаких других повреждений, кроме разрыва задней крестообразной связки. Такая травма часто приводит к нестабильсноти.
III степень: разрыв задней крестообразной связки сочетается с разрывами других связок. Чаще всего повреждается задне-наружный угол (примерно в 60% случаев). Такая травма всегда приводит к нестабильности.

Лечение

Частичные разрывы задней крестообразной связки успешно лечатся консервативно. После острого периода, во время которого колено полностью обездвиживают, удаляют кровь из сустава (гемартроз) и купируют боль переходят к постепенному восстановлению. Движения в коленном суставе ограничивают не полностью за счет ортеза, который позволяет сгибать и разгибать ногу в колене и исключает движения, приводящие к заднему смещению голени. Иключать опору на поврежденнуе колено при частичном разрыве не имеет смысла. Постепенно увеличивают амплитуду движений и интенсивность физических упражнений по тренировке передних и задних мышц бедра, которые тоже играют важную роль в стабилизации коленного сустава. При неполных разрывах прогноз вполне благоприятный.

Лечение изолированных повреждений задней крестообразной связки остается предметом споров. При выборе метода лечения необходимо учесть множество факторов, включая возраст, уровень физической активности, ожидания больного, сопутствующие травмы. Литературные данные, сравнивающие консервативное (безоперационное) лечение и хирургическое лечение противоречивы, а качественных исследований с большим сроком наблюдения вообще не существует.

Консервативное лечение. Консервативное лечение разрыва задней крестообразной связки во многом зависит от сопутствующих травм, прежде всего повреждений задненаружного связочного аппарата. Изолированный разрыв задней крестообразной связки чаще лечат консервативно. Для получения наилучших результатов необходимо максимально восстановить силу четырехглавой мышцы бедра. Исходная цель лечения — стабилизация большеберцовой кости относительно бедренной и уменьшение натяжения травмированной связки. При полном разрыве коленный сустав обычно фиксируют в полностью разогнутом положении, чтобы не травмировать задне-наружный связочный аппарат. В раннем периоде назначают упражнения для укрепления четырехглавой мышцы: статическое напряжение мышцы, подъем прямых ног, частичная опора при ходьбе на разогнутую ногу.

Часто консервативное лечение дает хорошие результаты. При осмотре нередко обнаруживают признаки нестабильности, однако они обычно никак не проявляют себя в повседневной жизни и не нарушают функцию коленного сустава.

С другой стороны такой подход имеет свои отрицательные последствия: сразу после лечения у большинства больных жалобы отсутствуют, но при осмотре отмечается нестабильность, а со временем в суставе возникает артроз. Наблюдение в течение 15 лет после травмы показало, что у 89% больных сохранялась боль, у 50% был выявлен выпот в полости сустава. У всех больных, наблюдавшихся в течение 25 лет, отмечены признаки артроза. Поэтому в последние годы все больше признание получает хирургическое восстановление задней крестообразной связки.

Хирургическое лечение. Оперируется не разрыв, а резвившаяся после него нестабильность. Нужно отметить, что часто при хронической недостаточности задней крестообразной связки больные обычно жалуются не на нестабильность, а на боль. Задний подвывих большеберцовой кости значительно увеличивает нагрузку на внутренний отдел коленного сустава и сочленение надколенника с бедренной костью, что приводит к развитию артроза. При оценке серии рентгенограмм у больных с травмой задней крестообразной связки артроз во внутреннем отделе коленного сустава обнаруживается в 60% случаев.

Хирургическое лечение показано при сочетании разрыва задней крестообразной связки с отрывным переломом, после острого изолированного разрыва задней крестообразной связки при неуспешном консервативном лечении, при травме нескольких связок и хронической недостаточности задней крестообразной связки. Отрывной перелом в месте прикрепления задней крестообразной связки возникает редко. В отсутствие смещения такие переломы лечат консервативно. При значительном смещении отломка тоже необходимо поставить его на место и фиксировать винтом.

Раньше при полном центральном разрыве операция заключалась в сшивании связки, но стабильность сустава после этого, как правило, оставляла желать лучшего. Современные методы предполагают проведение сухожильного аутотрансплантата через костные каналы, что позволяет более полноценно восстановить исходную анатомию связки.

Существует несколько способов реконструкции задней крестообразной связки, различающихся восстановлением одного или двух пучков. Сначала в ходе операции дублировали трансплантатом только передне-наружный пучок, затем, обнаружив, что после подобных операций нередко возникала слабость заднего отдела сустава, начали укреплять и задне-внутренний пучок. Преимущество укрепления обоих пучков до сих пор не доказано, так как не существует долгосрочных сравнительных клинических исследований.

Необходимость хирургического вмешательства при одновременной травме нескольких связок коленного сустава еще более очевидна.

Схема операции пластики задней крестообразной связки сухожильным трансплантатом

Осложнения

Самое частое осложнение после реконструкции задней крестообразной связки — слабость задних отделов сустава. При этом сами больные жалоб обычно не предъявляют и бывают удовлетворены результатами лечения, несмотря на данные объективного обследования. При сочетанной травме раннее восстановление задней крестообразной связки может привести к рубцовым спайкам внутри сустава.

Прогноз

Даже при консервативном лечении изолированных травм задней крестообразной связки прогноз в отношении функции и возврата к спортивным занятиям весьма благоприятный. Слабость связки может быть в значительной мере компенсирована силой четырехглавой мышцы и адаптивным механизмом разгибания. Минимальный период реабилитации составляет 3 месяца. Однако после полного разрыва связки у некоторых больных нестабильность сустава столь велика, что они не могут продолжать занятия спортом. Таким больным целесообразно выполнить операцию по реконструкции связки.

Ухудшают прогноз сопутствующие травмы связочного аппарата сустава. Очень важны для полноценного восстановления функции своевременная диагностика и лечение, а также программа реабилитации, но и при соблюдении этих условий значительная часть больных не могут вернуться к прежнему уровню активности.

Статья предназначена исключительно для всестороннего информирования о заболевании и о тактике его лечения. Помните, что самолечение может навредить Вашему здоровью. Обратитесь к врачу.

Лечение разрыва задней крестообразной связки в Харькове (MEDRELAX)

Если у вас возникли вопросы, то их можно задать по электронной почте: [email protected] или по телефону. +38(095) 013 08 66

Автор статьи-Врач ортопед-травматолог Абу бакер Ахмад Мохаммад

Передняя крестообразная связка

Передняя крестообразная связка — является одной из двух крестообразных связок стабилизирующих коленный сустав.

Анатомия

Передняя крестообразная связка начинается в предмедиальных отделах межмыщелкового возвышения плато большеберцовой кости, направляется хода кверху и назад, прикрепляясь к заднемедиальным отделам латерального мыщелка бедренной кости.

Как и задняя крестообразная связка, передняя крестообразная связка является внутрикапсульной, но экстрасиновиальной.

ПКС состоит из двух пучков [4]:

переднемедиальный пучок
- прикрепляется к крыше межмыщелкового возвышения
заднемедиальный пучок
- имеет более вертикальных ход, немного короче
- прикрепляется к стенке межмыщелкового возвышения

Кровоснабжается средней коленной артерией.

Передняя крестообразная связка стабилизирует коленный сустав и предотвращая смещение кзади бедренной кости относительно большеберцовой кости (или смещения к переди большеберцовой кости) во время сгибания-разгибания. Переднемедиальный пучок отвечается за сдвиг бедренной кости при сгибании в коленном суставе под углом 30 град., заднемедиальный пучок предотвращает черезмерное разгибание и смещение кзади бедренной кости в положении разгибания.

Визуализация

МРТ

В отличие от других связок или сухожилий, передняя крестообразная связка характеризуется гетерогенным МР сигналом, а передний и задний пучки по периферии окружены зонами высокоинтенсивного сигнала.
В норме угол передней крестообразной связки (угол Блюменсаата Blumensaat) обычно составляет ≤15º. Он измеряется между линией задних отделов крыши межмыщелковой вырезки бедренной кости (линия Блюменсаата) и линией параллельной дистальным отделам передней крестообразной связки. Угол меннее >15º указывает на нарушение хода связки за счет возмножного разрыва [1].

Патология

Разрыв передней крестообразной связки
Киста передней крестообразной связки
Мукоидная дегенерация передней крестообразной связки

функциональная анатомия, нижняя конечность — Стр 14

Ротационная стабильность коленного сустава во время разгибания

(продолжение)

Каковы последствия стабильности коленного сустава в положении стоя, к чему неизбежно приводит ротация большеберцовой кости по отношению к бедренной? При полном разгибании коленного сустава возникают следующие последствия от внутренней ро-

тации большеберцовой кости по отношению к бедренной (рис. 212, детальный вид сверху, мыщелки бедренной кости показаны прозрачными): большеберцовая кость вращается не по окружности с центром на уровне суставной ямки между межмыщелковыми бугорками, а вокруг другого центра, отмеченного крестиком. Этот реальный центр соответствует внутренней поверхности медиального межмыщелкового бугорка. При этом когда центр ротации, отмеченный крестиком (рис. 212), не совпадает с центром сустава (белый круг), такое нецентрированное движение приводит к

расслаблению задней крестообразной связки (розового цвета) и к натяжению передней крестообразной связки (зеленого цвета), натягивается и прикрепление связки к переднему рогу внутреннего мениска, который сдвигается кзади.

Связки приходят во все более плотный контакт (рис. 213, показаны изолированные связки) и все сильнее перекручиваются. Если движение будет продолжаться и дальше (рис. 214, большеберцовая кость ротирована кнутри на 180° искусственным способом), связки окончательно закрутятся, укорачиваясь и сближая большеберцовую и бедренную кости (черные стрелки). Это как раз и происходит в реальности — закручивание связок по отношению к друг другу сильно сближает суставные поверхности, что приводит к

блокированию внутренней ротации.

Внутренняя ротация натягивает переднюю крестообразную связку и расслабляет заднюю.

Крестообразные связки предотвращают внутреннюю ротацию разогнутого колена.

С другой стороны, при разогнутом коленном суставе возникают следующие последствия наружной рота-

ции большеберцовой кости по отношению к бедренной (рис. 215, вид сверху, мыщелки прозрачны): ротация большеберцовой кости по отношению к бедренной происходит вокруг реального центра, отмеченного крестиком, и это движение (как и предыдущее, со смещенным центром) натягивает заднюю крестообразную связку (розового цвета) и расслабля-

ет переднюю крестообразную связку (зеленого цвета). Связки стремятся стать параллельными (рис. 216), а если продолжить движение наружной ротации (рис. 217, ротация проведена только на четверть), они станут абсолютно параллельны, что позволит немного развести суставные поверхности (черные стрел-

ки).

Крестообразные связки не ограничивают наружную ротацию разогнутого коленного сустава.

Дональд Сиокум и Роберт Л. Ларсен (Donald Siocum, Robert L. Larsen; книга J. Bone ans Joint Surg., март 1968 г.) детально изучили ротационную стабильность согнутого коленного сустава у спортсменов, в частности у футболистов. При резком повороте в сторону, противоположную опорной конечности, коленный сустав испытывает сильнейшую наружную ротацию. Это приводит к следующим повреждениям медиальной части суставной капсулы:

•ее передняя треть особенно часто страдает, если травма сопровождается вальгизацией и наружной ротацией при сгибании в коленном суставе под углом 90°;

•ее задняя треть легко травмируется, если коленный сустав разогнут;

•ее средняя треть, куда вплетаются глубокие волокна большеберцовой коллатеральной связки, повреждается, когда травмирующая сила воздействует на коленный сустав в положении сгибания от 30° до 90°;

•если же коленный сустав согнут под прямым углом и более, передняя крестообразная связка начинает расслабляться на первых 15-20° наружной ротации, а затем опять натягивается и даже может разорваться, закрутившись вокруг аксиальной поверхности наружного мыщелка бедренной кости, если ротация будет продолжаться;

•и, наконец, благодаря соединению с большеберцовой костью через капсулу задняя половина внутреннего мениска сама по себе может помешать наружной ротации согнутого коленного сустава.

Таким образом, воздействие на согнутый коленный

сустав травмирующей силы в виде вальгизации и наружной ротации может последовательно приводить к следующим повреждениям:

•повреждению большеберцовой коллатеральной связки, сначала глубоких, потом поверхностных ее волокон;

•повреждению передней крестообразной связки;

•отрыву внутреннего мениска.

Повреждения и разрывы задней крестообразной связки

Анатомия

Крестообразные связки удерживают голень от смещения кпереди (передняя крестообразная связка) и кзади (задняя крестообразная связка).
Большеберцовая коллатеральная связка (внутренняя боковая связка) удерживает голень от отклонения кнаружи.
Малоберцовая коллатеральная связка (наружная боковая связка) удерживает голень от отклонения кнутри.

Пучковая структуразадней крестообразной связки: A-A` — задне-внутренний пучок, B-B` — передне-наружный, С-C` — связка Хамфри (Humphry). Натяжение пучков изменяется при сгибании в колене

Причины разрыва задней крестообразной связки

Типичный механизм разрыва задней крестообразной связки у водителя

Подушка безопасности, защищающая коленный сустав водителя в автомобиле Skoda Superb

Слева — нормальная задняя крестообразная связка, справа — разрыв задней крестообразной связки

Диагноз

I степень: частичный разрыв задней крестообразной связки (включая мироразрыв или растяжение). Такая трава обычно не приводит к задней нестабильности коленного сустава.
II степень: полный изолированный разрыв задней крестообразной связки. Т.е. нет никаких других повреждений, кроме разрыва задней крестообразной связки. Такая травма часто приводит к нестабильсноти.
III степень: разрыв задней крестообразной связки сочетается с разрывами других связок. Чаще всего повреждается задне-наружный угол (примерно в 60% случаев). Такая травма всегда приводит к нестабильности.

Лечение

Хирургическое лечение. Оперируется не разрыв, а развывшаяся после него нестабильность. Нужно отметить, что часто при хронической недостаточности задней крестообразной связки больные обычно жалуются не на нестабильность, а на боль. Задний подвывих большеберцовой кости значительно увеличивает нагрузку на внутренний отдел коленного сустава и сочленение надколенника с бедренной костью, что приводит к развитию артроза. При оценке серии рентгенограмм у больных с травмой задней крестообразной связки артроз во внутреннем отделе коленного сустава обнаруживается в 60% случаев.

Схема операции пластики задней крестообразной связки сухожильным трансплантатом

Реабилитация

Видеоролики упражнений для реабилитации после пластики задней крестообразной связки вы можете посмотреть на нашем сайте.

Осложнения

Прогноз

%d0%b7%d0%b0%d0%b4%d0%bd%d1%8f%d1%8f%20%d0%ba%d1%80%d0%b5%d1%81%d1%82%d0%be%d0%be%d0%b1%d1%80%d0%b0%d0%b7%d0%bd%d0%b0%d1%8f%20%d1%81%d0%b2%d1%8f%d0%b7%d0%ba%d0%b0%20%d0%ba%d0%be%d0%bb%d0%b5%d0%bd%d0%b0 — с русского на все языки

Все языкиАбхазскийАдыгейскийАфрикаансАйнский языкАканАлтайскийАрагонскийАрабскийАстурийскийАймараАзербайджанскийБашкирскийБагобоБелорусскийБолгарскийТибетскийБурятскийКаталанскийЧеченскийШорскийЧерокиШайенскогоКриЧешскийКрымскотатарскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧувашскийВаллийскийДатскийНемецкийДолганскийГреческийАнглийскийЭсперантоИспанскийЭстонскийБаскскийЭвенкийскийПерсидскийФинскийФарерскийФранцузскийИрландскийГэльскийГуараниКлингонскийЭльзасскийИвритХиндиХорватскийВерхнелужицкийГаитянскийВенгерскийАрмянскийИндонезийскийИнупиакИнгушскийИсландскийИтальянскийЯпонскийГрузинскийКарачаевскийЧеркесскийКазахскийКхмерскийКорейскийКумыкскийКурдскийКомиКиргизскийЛатинскийЛюксембургскийСефардскийЛингалаЛитовскийЛатышскийМаньчжурскийМикенскийМокшанскийМаориМарийскийМакедонскийКомиМонгольскийМалайскийМайяЭрзянскийНидерландскийНорвежскийНауатльОрокскийНогайскийОсетинскийОсманскийПенджабскийПалиПольскийПапьяментоДревнерусский языкПортугальскийКечуаКвеньяРумынский, МолдавскийАрумынскийРусскийСанскритСеверносаамскийЯкутскийСловацкийСловенскийАлбанскийСербскийШведскийСуахилиШумерскийСилезскийТофаларскийТаджикскийТайскийТуркменскийТагальскийТурецкийТатарскийТувинскийТвиУдмурдскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийУзбекскийВьетнамскийВепсскийВарайскийЮпийскийИдишЙорубаКитайский

Все языкиАнглийскийНемецкийНорвежскийКитайскийИвритФранцузскийУкраинскийИтальянскийПортугальскийВенгерскийТурецкийПольскийДатскийЛатинскийИспанскийСловенскийГреческийЛатышскийФинскийПерсидскийНидерландскийШведскийЯпонскийЭстонскийТаджикскийАрабскийКазахскийТатарскийЧеченскийКарачаевскийСловацкийБелорусскийЧешскийАрмянскийАзербайджанскийУзбекскийШорскийРусскийЭсперантоКрымскотатарскийСуахилиЛитовскийТайскийОсетинскийАдыгейскийЯкутскийАйнский языкЦерковнославянский (Старославянский)ИсландскийИндонезийскийАварскийМонгольскийИдишИнгушскийЭрзянскийКорейскийИжорскийМарийскийМокшанскийУдмурдскийВодскийВепсскийАлтайскийЧувашскийКумыкскийТуркменскийУйгурскийУрумскийЭвенкийскийБашкирскийБаскский

Задняя крестообразная связка (PCL) Chicago, IL

Что такое PCL?

Задняя крестообразная связка (ЗКС) — самая большая и сильная связка колена. Он состоит из двух очень разных частей: одна идет от задней части большеберцовой кости (большеберцовой кости) до верхней части бедренной вырезки (в бедренной кости), называемой переднебоковой связкой, и вторая меньшая часть, которая идет сбоку от вырезки. называется заднемедиальным пучком. Оба пучка предотвращают соскальзывание колена назад, особенно когда оно согнуто.Однако, поскольку у них разные насадки, у них разные основные функции. Переднебоковой пучок предотвращает чрезмерное движение вперед-назад большеберцовой кости (большеберцовой кости), а заднемедиальный пучок предотвращает чрезмерное вращение большеберцовой кости. Поскольку они выполняют разные функции, при разрыве PCL необходимо восстанавливать оба пакета.

Что такое мениско-бедренные связки?

Мениско-бедренные связки — это небольшие связки, которые иногда можно обнаружить в коленном суставе.Они прикрепляются к латеральному мениску и следуют аналогичным курсом вместе с PCL, чтобы прикрепиться к бедренной кости. Одна из менискофеморальных связок прикрепляется к передней части задней крестообразной связки (связка Хамфри), а другая — сзади (связка Врисберга). Передний — у 30% пациентов, задний — у 60% коленных суставов. Обе связки помогают задней крестообразной связке и предотвращают соскальзывание колена назад.

Как возникают травмы ПКЛ?

Учитывая размер и прочность задней крестообразной связки, для ее разрыва требуется серьезная травма.Следовательно, чаще всего разрывы PCL возникают в сочетании с другими повреждениями связок. Сам по себе разрыв PCL, называемый изолированным разрывом PCL, встречается не так часто и вместо этого обычно связан с другими повреждениями связок (MCL, LCL или ACL). Наиболее изолированные разрывы PCL возникают в результате травмы передней части колена при его сгибании. Падение на согнутое колено во время занятий спортом, поскользнуться на льду или удариться о приборную панель во время дорожно-транспортного происшествия — вот некоторые из распространенных способов разрыва PCL.

Насколько распространены травмы ПКЛ?

Недавнее эпидемиологическое исследование показало, что частота изолированных разрывов ПКЛ составляет 2 на 100 000 населения в целом, с большим количеством травм у мужчин.Однако частота сочетанных повреждений ПКЛ намного выше.

Каковы симптомы разрыва ПКЛ?

Пациенты могут испытывать отек, дискомфорт и боль, обычно при сгибании колена. При диагностировании сочетанных травм может присутствовать тяжелая нестабильность. В этих случаях могут быть повреждены артерии или нервы, поэтому важно исключить эти повреждения.

Тяжесть разрывов PCL

Растяжение связок 1 степени: небольшой частичный разрыв
Растяжение связок 2 степени: почти полный разрыв
Разрыв PCL степени 3: полный разрыв, при котором связка не функционирует.Обычно это происходит при травмах других связок колена (чаще всего заднебоковых структур колена).

Каковы специальные тесты для выявления повреждений ПКЛ?

Целостность задней крестообразной связки можно проверить с помощью нескольких клинических тестов, включая тесты на задний выдвижной ящик, задний прогиб, тесты на активность четырехглавой мышцы и тесты на внутреннее вращение на спине (IR).

Заживают ли травмы коленного сустава?

Наиболее изолированные повреждения задней крестообразной связки (степень I и II) часто заживают сами по себе.Это связано с тем, что задняя крестообразная связка имеет плотную оболочку, которая защищает заднюю крестообразную связку во время ее заживления. Важно оценить фактическую функцию задней крестообразной связки. Хотя через 6 месяцев он может выглядеть нормально и здоровым на МРТ, он может зажить в вытянутом положении. Хотя на МРТ это выглядит «нормально», колено может функционировать неправильно. Подумайте о резиновой ленте, которая была растянута и впоследствии не может вернуться к своей прежней натянутости.Чтобы определить, произошло ли это, стресс-рентген, при котором задняя крестообразная связка исследуется в динамическом режиме, может помочь определить серьезность травмы.

Как наиболее точно диагностировать травму заднебокового угла?

Сочетание подробного анамнеза, всестороннего физического обследования, специального рентгена и МРТ (магнитно-резонансной томографии) является ключом к успешной диагностике. Одним из специальных тестов, которые мы проводим для определения степени тяжести вашей патологии, являются рентгеновские снимки при напряжении на коленях.Эти специальные рентгеновские снимки позволяют нам объективно количественно оценить и диагностировать (на основе проверенных систем) частичное, полное или комбинированное повреждение ПКЛ с точностью до миллиметра. Кроме того, стресс-рентген позволяет объективно сравнить результаты до и после операции, чтобы отследить ее результаты.

Как лечить травму ПКЛ?

Если у пациента повреждена только задняя крестообразная связка, можно попробовать консервативное лечение частичного разрыва (степень I и II).Консервативный подход включает отдых, лед, тайленол (ацетаминофен), физиотерапию и корсет. Физиотерапия при повреждении задней крестообразной связки несколько более ограничительна, чем при травме ACL (поскольку более высокая степень сгибания (изгиба) может вызвать нагрузку на PCL), и направлена на активацию четырехглавой мышцы без активации подколенного сухожилия. Слишком большая активность подколенных сухожилий будет тянуть большеберцовую кость назад, что может растянуть заживление задней крестообразной связки.По этой причине обычно требуется бандаж. Вам важно понять причину ношения корсета, потому что он обычно намного больше и, к сожалению, более неудобен, чем другие коленные ортезы.

Пациентам с сочетанным повреждением связок, хроническим заболеванием или пациентам, у которых симптомы сохраняются, несмотря на консервативное лечение, рекомендуется хирургическое вмешательство. Операция на задней крестообразной связке похожа на операцию на ПКС, поскольку она включает в себя просверливание туннелей в голени и бедренной кости (большеберцовая и бедренная кость) и фиксация трансплантата в этих туннелях.Однако, поскольку задняя крестообразная связка больше, обычно требуется два трансплантата, чтобы полностью воспроизвести анатомию и биомеханику. Чаще всего используются аллотрансплантаты ахиллова сухожилия, ауто- и аллотрансплантаты сухожилия подколенного сухожилия. Имеются убедительные доказательства того, что метод двойного пучка (два трансплантата) лучше с точки зрения функции и стабильности колена. Однако техника сложнее. Помня об этом, обязательно поговорите со своим хирургом об их предпочтениях и причинах.

Каковы исходы травм ПКЛ?

Результаты операции зависят от техники и хирурга. Что касается разрывов ПКЛ, учитывая их относительную редкость, вам следует найти хирурга, имеющего опыт работы с этими травмами, чтобы оптимизировать ваши шансы на успех, потому что это непростая и распространенная процедура. Мы недавно опубликовали исследование, в котором участвовали 100 пациентов, которым была проведена реконструкция PCL, и продемонстрированы отличные результаты с восстановлением кинематики коленного сустава (такие же движения и стабильность, как у здорового колена) с минимальным периодом наблюдения в течение 2 лет.

Могу ли я вернуться в спорт после травмы ПКЛ?

В зависимости от тяжести травмы и связанных с ней повреждений большинство реконструкций ПКЛ можно вернуть в спорт через 9–12 месяцев.

Как долго длится рекавери?

В зависимости от тяжести травмы и других связанных с ней повреждений связок время восстановления может составлять от 6 до 12 месяцев. Лечебная физкультура начинается с 1-го дня, чтобы проработать диапазон движений. Пациенты не должны иметь лишний вес (или очень небольшой вес) в течение первых шести недель после травмы или операции.После этого начального периода они могут отказаться от костылей, когда смогут ходить без прихрамывания. Обычно пациенты могут вернуться к вождению через две-три недели после того, как они научатся ходить. Выносливость и укрепление можно начинать во второй фазе реабилитации. Упражнения на ловкость начинаются в 4 месяца вместе с прогрессом бега, если предыдущие этапы были успешно завершены. Хотя возвращение к спорту у разных пациентов различается, это должно быть разрешено примерно через 9–12 месяцев.

Кратко

Dr.Хорхе Чахла

Хирург спортивной медицины, прошедший тройную стажировку
Выполняет более 500 операций в год
Профессор ортопедической хирургии в Университете Раша
Узнать больше

Анатомия и биомеханика задней крестообразной связки и заднебокового угла

https: //doi.org/10.1053/j.otsm.2015.06.007Получить права и контент

Знание и понимание анатомии и биомеханической функции задней крестообразной связки (PCL) и заднебокового угла (PLC) колена жизненно важны, когда оценка травмы и рассмотрение возможности реконструкции.PCL и PLC играют важную роль в стабилизации колена. Благодаря многочисленным экспериментальным проектам была выяснена биомеханическая роль PCL и PLC. Наиболее четко определенная роль PCL — это первичное ограничение и стабилизатор заднего напряжения. Похоже, что эта роль наиболее велика при более высоких степенях сгибания колена. Естественная история дефицита PCL приводит к увеличению контактного давления и дегенерации как медиального, так и пателлофеморального отделов.PLC является ограничителем заднего смещения, заднебокового вращения, внешнего вращения и варусных нагрузок. Важно распознать травму PLC до реконструкции крестообразной связки, так как невыполнение диагноза может привести к последующему разрыву трансплантата. Плохие хирургические результаты после реконструкции ПКЛ объясняются многими факторами, наиболее распространенными из которых являются следующие: дополнительная внутрисуставная патология, плохие методы фиксации, недостаточное знание анатомии ПКЛ или ПКЛ, приводящее к неправильному размещению туннеля, и плохие кандидаты на хирургическое вмешательство.В этой статье мы пытаемся предоставить основу для понимания анатомии и биомеханики PCL и PLC и их хирургических последствий.

Ключевые слова

задняя крестообразная связка (PCL)

задний боковой угол (PLC)

подколенно-малоберцовая связка (PFL)

подколенный мышечно-сухожильный комплекс (PMTC)

анатомия

латеральная биомеханика

MRI (LCL)

нестабильность коленного сустава

проприоцепция

двуглавая мышца бедра

боковая икроножная мышца

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Полный текст

Ссылки на статьи

Анатомия, костный таз и нижняя конечность, задняя крестообразная связка колена Статья

Введение

Задняя крестообразная связка (PCL) получила свое название из-за прикрепления к задней части большеберцовой кости и «крестообразной» структуры, образованной передней крестообразной связкой (ACL) внутри суставной капсулы коленного сустава.Как и другие связки колена, функция PCL заключается в стабилизации коленного сустава. Это одна из двух крестообразных связок колена, которая в первую очередь ограничивает перемещение задней большеберцовой кости относительно бедренной кости. PCL является функциональным аналогом ACL, который предотвращает чрезмерную трансляцию передней большеберцовой кости относительно бедренной кости. Вместе крестообразные связки действуют как статические стабилизаторы, которые удерживают коленный сустав вместе во всем диапазоне его движений.[1]

PCL — самая большая и сильная связка колена, состоящая из двух пучков: переднебокового и заднемедиального пучков. PCL подвержена травмам из-за задней силы проксимального отдела большеберцовой кости, когда колено находится в согнутом положении. Например, при столкновении автомобиля с передней частью колено водителя ударяется о приборную панель, вызывая смещение проксимального отдела большеберцовой кости кзади и травмируя PCL. Травмы PCL редко возникают изолированно и чаще всего связаны с повреждением других связок колена.Тест на задний выдвижной ящик полезен для клинической оценки стабильности ПКС, а магнитно-резонансная томография может подтвердить повреждение или разрыв ПКС. [2] [3] [4]

Структура и функции

PCL — одна из четырех основных связок колена, участвующих в стабилизации бедренной и большеберцовой костей в коленном суставе. Другие связки — это передняя крестообразная связка (ACL), медиальная коллатеральная связка (MCL) и боковая коллатеральная связка (LCL).PCL — это внутрисуставная экстра-синовиальная структура, поскольку она находится внутри суставной капсулы, но отделена от синовиальной полости. PCL, толщина которого почти вдвое больше, чем ACL, прочнее и имеет более прямой путь, чем ACL. PCL берет начало в задней части большеберцового плато, в частности в задней межмыщелковой области большеберцовой кости, и проходит сверху, спереди и сбоку, вставляясь в переднебоковой край медиального мыщелка бедренной кости. Основная функция PCL — предотвратить перемещение большеберцовой кости кзади при сгибании колена.Он также противостоит варусному, вальгусному, а также внутренним и внешним силам вращения коленного сустава. Обычно PCL расслабляется, когда колено полностью выпрямлено, и напряженно, когда колено сгибается. [1] [5]

PCL, как и другие связки в организме, состоит из плотной регулярной соединительной ткани, организованной параллельно, содержащей в основном волокна коллагена 1 типа.

PCL состоит из двух связочных пучков: переднебокового пучка (ALB) и заднемедиального пучка (PMB). Эти прикрепления на бедренной кости используются для идентификации этих пучков, поскольку большеберцовые прикрепления компактны и трудно различимы.Переднебоковой пучок больше по сравнению с заднемедиальным пучком. Бедренное прикрепление ALB, оцениваемое в диапазоне от 112 до 118 мм в области, намного больше, чем размер его большеберцового прикрепления, оцениваемое примерно в 88 мм. Прикрепление к большеберцовой кости ALB ограничено медиально и сзади PMB с горизонтальным костным выступом, известным как «связочный гребень», разделяющим их. В целом PMB меньше ALB. Бедренное прикрепление PMB оценивается в диапазоне от 60 до 90 мм в области, в то время как большеберцовое прикрепление составляет приблизительно 105 мм вдоль заднемедиального аспекта ALB.[1] [5]

Ранее исследователи считали, что ALB и PMB имеют независимые функции: ALB в основном функционирует при сгибании колена, а PMB — при разгибании колена. Однако недавние биомеханические исследования показали, что изменения ориентации во время сгибания и разгибания коленного сустава препятствуют тому, чтобы любой пучок проявлял полное доминирование в общей функции PCL в сдерживании движения задней большеберцовой кости. Недавние исследования также определили, что PCL является вторичным ограничителем как внутренней, так и внешней ротации, особенно между 90 и 120 градусами сгибания.[1] [5]

Задняя крестообразная связка:

Происхождение : задняя межмыщелковая область большеберцовой кости
Вставка : переднебоковой край медиального мыщелка бедренной кости
Функция : предотвращение заднего перемещения большеберцовой кости относительно бедренной кости; общая устойчивость колена
Кровоснабжение: средняя коленчатая артерия
Сенсорная иннервация: задний суставной нерв

PCL состоит из двух пучков: переднебокового пучка и заднемедиального пучка

Переднебокового пучка PCL:

Плотно при сгибании колена
Слабое разгибание колена

Заднемедиальный пучок PCL:

Плотно при разгибании колена
Слабое сгибание колена

Эмбриология

Задняя крестообразная связка впервые появляется примерно на восьмой неделе эмбриологического развития, а ПКС развивается вскоре после этого.Как и другие связки в организме, PCL происходит из мезодермы развивающегося эмбриона. [6] [7]

Кровоснабжение и лимфатика

Кровоснабжение PCL в основном происходит из средней коленчатой артерии, ветви подколенной артерии. Концевые ветви средней коленчатой артерии в конечном итоге образуют пери-связочную сеть с синовиальной складкой, покрывающей PCL. Кровеносные сосуды в этой перисвязочной сети проникают в PCL в горизонтальном направлении и анастомозируют с продольно ориентированной интралигаментной сетью.Кровеносные сосуды в связке находятся в рыхлой соединительной ткани, расположенной между плотной соединительной тканью пучков волокон продольной связки. Кровоснабжение внутри ПКЛ неоднородно. Оба фиброзно-хрящевых энтеза в каждом месте прикрепления PCL лишены кровеносных сосудов. Кроме того, средняя треть PCL относительно бессосудистая, а центральная часть имеет наименьшее кровоснабжение. Лимфатический дренаж PCL имеет такое же распределение, что и кровоснабжение, поскольку лимфатический дренаж сопровождает большинство более мелких сосудов.[8]

Нервы

PCL получает сенсорную иннервацию от заднего суставного нерва, ветви большеберцового нерва. Задний суставной нерв проникает в заднюю капсулу колена, иннервируя PCL. В PCL существует четыре типа рецепторов: медленно адаптирующиеся М-рецепторы Руффини, быстро адаптирующиеся М-рецепторы Пачини, гольджи-подобные рецепторы сухожилий и болевые рецепторы. Афферентная обратная связь с центральной нервной системой, по-видимому, способствует проприоцепции и, в конечном итоге, стабилизации колена.[9]

Мышцы

Механорецепторы задней связки влияют на мускулатуру колена. Эта механорецепторная активность способствует лучшей нервно-мышечной координации во время фаз цикла походки.

Хирургические рекомендации

При изолированных повреждениях ПКЛ хирургическое вмешательство рекомендуется только при острых повреждениях с тяжелым задним подвывихом и нестабильностью большеберцовой кости.Хирургическая реконструкция также является рекомендуемым подходом при повреждении других структур колена в дополнение к PCL. В таких случаях требуется хирургическое вмешательство в течение двух недель после травмы, чтобы обеспечить наилучшее восстановление анатомической связки PCL и уменьшить капсульное рубцевание. Не существует золотого стандарта подхода к реконструкции ПКЛ, и ведутся споры о лучшем источнике трансплантата, размещении большеберцовых и бедренных туннелей, количестве пучков трансплантата и степени натяжения трансплантата. Есть несколько аллотрансплантатов и аутологичных тканей, используемых для реконструкции ПКЛ.Наиболее распространенной тканью аллотрансплантата является ахиллово сухожилие. При реконструкции аллотрансплантата время операции сокращается, и существует небольшой риск ятрогенной травмы места сбора урожая. Что касается трансплантатов аутологичных тканей, наиболее распространенным является кость-надколенник-сухожилие. Костные пробки обеспечивают достаточную фиксацию ткани, но есть риск заболеть участком забора крови. [10]

Недавняя литература исследовала, дает ли один или два пучка пучка подход к реконструкции ПКЛ с использованием либо большеберцовой вкладки, либо туннельного метода лучших результатов.Процедура двойного пучка позволяет реконструировать как переднебоковые, так и заднемедиальные пучки ПКС, что восстанавливает нормальную кинематику коленного сустава во всем диапазоне движений. Для сравнения, подход с использованием одного пучка направлен только на реконструкцию более крупного и более сильного переднебокового пучка и, как было показано, в первую очередь восстанавливает нормальную кинематику колена при сгибании колена от 0 до 60 градусов. Однако не было литературы, подтверждающей превосходные функциональные результаты одного хирургического доступа по сравнению с другим.[10]

Есть два метода, используемых хирургами-ортопедами для установки трансплантата с целью воссоздать оптимальное биомеханическое ограничение PCL. Туннельный метод — это артроскопическая процедура, при которой трансплантат устанавливается под острым углом. Размещение трансплантата в этом методе может потенциально удлинить и истончить трансплантат со временем. При использовании вкладки большеберцовой кости трансплантат размещается рядом с впадиной в большеберцовой области прикрепления ЗКЛ, что позволяет избежать необходимости установки трансплантата при остром угловом повороте, используемом в туннельном методе, однако подход вкладки большеберцовой кости является открытой процедурой.Дополнительные исследования могут определить, есть ли у одного подхода лучшие функциональные долгосрочные результаты по сравнению с другим. [10]

Как и любая операция, реконструкция ПКЛ несет в себе потенциальные осложнения, включая перелом, сосудисто-нервное повреждение подколенной артерии, тромбоз глубоких вен, остаточную слабость и потерю диапазона движений. Хотя целью хирургического вмешательства является уменьшение слабости задней большеберцовой кости, связанной с повреждением ПКЛ, остаточная дряблость является наиболее частой проблемой после операции; это может быть связано с дополнительным недиагностированным ПЛК или повреждением мягких тканей.Ограничение диапазона движений после операции обычно возникает из-за ограничения сгибания колена, которое можно устранить с помощью физиотерапии. В более серьезных случаях ограничение диапазона движений может быть связано с неправильным размещением трансплантата или чрезмерным натяжением трансплантата. [10]

Клиническая значимость

Травма PCL редко возникает независимо от других травм колена. Травмы ACL, медиальной коллатеральной связки (MCL) и заднебокового угла (PLC) часто наблюдаются вместе с повреждениями PCL.Хотя это не так часто, как травмы ПКС, распространенность травм ПКЛ при спортивных травмах колена составляет от 2 до 3%, а у пациентов с травмами с излинием колена — до 40%. Механизмы повреждения PCL включают гиперэкстензию, направленную назад силу к проксимальному отделу большеберцовой кости согнутого колена, принудительное гиперфлексию колена, вращение в сочетании с варусной или вальгусной силой и вывих колена. Механизм травмы также часто может указывать на то, есть ли повреждение связанных структур. Разрыв ПКС часто встречается при гиперэкстензионных травмах, а вращательные травмы с варусным или вальгусным стрессом обычно связаны с множественными связками и травмами мениска или хряща.Классически PCL получает травму в результате «травмы приборной панели». Травмы приборной панели возникают, когда водитель сталкивается с другим автомобилем или другим предметом, а приборная панель автомобиля ударяется о проксимальную большеберцовую кость водителя. Эта сила смещает большеберцовую кость кзади и повреждает PCL. [5] [10]

Пациенты, страдающие изолированной травмой ПКС, редко сообщают о хлопающем или рвущем звуке или ощущении, которые характерны для травм ПКС и МСЛ. Чаще пациенты будут жаловаться на неопределенные, неспецифические симптомы, такие как общий дискомфорт в коленях.Если нет сопутствующего повреждения других поддерживающих структур колена, пациенты с травмами PCL редко сообщают о сильной нестабильности. Сразу после травмы пациенты могут жаловаться на отек колена, скованность, боль в задней части колена или боль при глубоком сгибании колена. Пациенты с хронической травмой PCL могут испытывать нечеткую боль в передней части колена, трудности при подъеме или спуске по лестнице или боль при спринте или замедлении. [5] [10] [11]

Медицинский осмотр важен для диагностики и определения степени тяжести травмы PCL.Клиницист должен оценить диапазон движений в пораженном колене, и у пациентов с разрывом ПКС может наблюдаться потеря сгибания колена на 10-20 градусов по сравнению с не задействованной стороной. Эта потеря движения обычно объясняется тем, что большеберцовая кость смещается назад раньше во время сгибания колена и, таким образом, быстрее достигает конечной точки диапазона движения из-за потери нормального ограничения заднего смещения, которое обеспечивает PCL. Диапазон движений также потенциально ограничен из-за выпота в коленях и боли.Тест заднего выдвижного ящика — это наиболее распространенное клиническое обследование, используемое для оценки функции PCL. Тест проводится, когда пациент лежит на спине, сгибая бедро на 45 градусов и колено на 90 градусов. Очень важно удерживать большеберцовую кость в нейтральном положении, а ступня — на столе для осмотра, поскольку это снижает вероятность ложноотрицательного результата теста на повреждение ПКЛ за счет минимизации напряжения через ПЛК и обеспечения максимального заднего подвывиха большеберцовой кости. Сила, направленная назад, должна быть приложена к большеберцовой кости большими пальцами исследователя, в то время как его пальцы находятся вокруг большеберцовой кости, оценивая активацию подколенного сухожилия.Цель теста заднего выдвижного ящика — оценить степень смещения кзади или смещения по линии медиального сустава. В нормальном состоянии колена большеберцовая кость лежит примерно на 0–2 мм впереди мыщелков бедренной кости. Любое смещение кзади большеберцовой кости, превышающее 3 мм, указывает на положительный результат теста с задним выдвижным ящиком и повреждение ПКС. Недавние исследования также показали, что задний большеберцовый перенос более 10 мм указывает на дополнительную травму PLC. Сообщается, что чувствительность и специфичность теста заднего выдвижного ящика составляет 90% и 99% соответственно.[5] [10] [11]

У пациентов с изолированным повреждением ПКЛ неоперативное лечение часто является рекомендуемым курсом. Если повреждены другие связочные структуры и наблюдается повышенная ротационная нестабильность колена, немедленно следует рассмотреть хирургическое вмешательство, а не безоперационное лечение. Хирургическое вмешательство также может быть вариантом при травмах PCL, когда консервативное, неоперативное лечение не помогло или есть усиленные остеоартритические изменения в коленном суставе с дефицитом PCL. Во время неотложного лечения изолированной травмы PCL реабилитация должна быть сосредоточена на уменьшении изотопа в коленном суставе, восстановлении диапазона движений и восстановлении силы мышц, особенно четырехглавой мышцы.Легкие слезы обычно быстро восстанавливаются, и пациенты могут вернуться к полной активности в течение двух-четырех недель после травмы. Более серьезные разрывы связок могут потребовать периода иммобилизации и частичной нагрузки перед началом физиотерапии. Эти пациенты должны иметь возможность вернуться к полной активности в течение трех месяцев после травмы. Тем, кто по-прежнему испытывает боль и не может восстановить функции до травм, может потребоваться хирургическое вмешательство. [5] [10] [11] [12]

(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Коленные связки: задний крестообразный, медиальный мениск, большеберцовый коллатераль, передний крестообразный, боковой мениск и малоберцовый коллатераль.
Предоставлено Gray’s Anatomy
(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Внутренние связки правого колена, передняя верхняя тибиофибулярная связка, передняя крестообразная, задняя крестообразная, медиальный мениск, боковой мениск, большеберцовая кость, малоберцовая кость, бедренная кость
Предоставлено анатомическими пластинами Грея
(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Внутренние связки левого коленного сустава, передняя крестообразная связка, подколенное сухожилие, латеральный мениск, малоберцовая коллатеральная связка, связка Врисберга, медиальный мениск, большеберцовая коллатеральная связка, задняя крестообразная связка, бедренная кость, большеберцовая кость, малоберцовая кость
Анатомические пластины Грея
(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Голова правой большеберцовой кости; Показаны мениски и прикрепления связок, передней крестообразной связки, поперечной связки, связки Врисберга, задней крестообразной связки, медиального мениска, бокового мениска.
Предоставлено анатомическими пластинами Грея

Анатомия задней крестообразной связки и мениско-бедренной связки

Эмис А.А. (1999) Анатомия и биомеханика задней крестообразной связки. Sports Med Arthrosc Rev 7: 225–234

Google ученый

Amis AA (2004) Задняя крестообразная связка: реконструкция задней крестообразной связки с двойным пучком является наиболее эффективным методом восстановления стабильности задней части колена после разрыва задней связки. В: Джонсон Д., Уильямс Р. (ред.) Споры в ортопедии: спортивные травмы колена. Oxford University Press, Oxford

Google ученый

Amis AA, Bull AMJ, Gupte CM, Hijazi I, Race A, Robinson JR (2003) Биомеханика PCL и связанных структур: заднебоковые, заднемедиальные и мениско-бедренные связки. Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc 11: 271–281

Статья PubMed Google ученый

Батлер Д.Л., Нойес Ф.Р., Грод Е.С. (1980) Связки фиксации передне-заднего выдвижного ящика в колене человека: биомеханическое исследование. J Bone Joint Surg Am 62: 259–270

PubMed Google ученый

Girgis FG, Marshall JL, Al Monajem ARS (1975) Крестообразные связки коленного сустава. Анатомо-функциональный и экспериментальный анализ. Clin Orthop 106: 216–231

PubMed Google ученый

Gupte CM, Smith A, McDermott ID, Bull AMJ, Thomas RD, Amis AA (2002) Мениско-бедренные связки еще раз: частота, возрастная корреляция и клинические последствия. J Bone Joint Surg Br 84: 846–851

Артикул PubMed Google ученый

Gupte CM, Smith A, Jamieson N, Bull AMJ, Thomas R De W, Amis AA (2002) Мениско-бедренные связки — структурные и материальные свойства. J Biomech 35: 1623–1629

Статья PubMed Google ученый

Gupte CM, Bull AMJ, Thomas RD, Amis AA (2003) Обзор функции и биомеханики менискофеморальных связок. Артроскопия 19 (2): 161–171

Google ученый

Gupte CM, Bull AMJ, Thomas RW, Amis AA (2003) Мениско-бедренные связки: вторичные ограничения для заднего ящика. Анализ переднезадней и ротационной слабости интактного и задне-крестообразного колена. J Bone Joint Surg 85B: 765–773

Google ученый

10.

Harner CD, Janaushek MA, Kanamori A, Yagi M, Vogrin TM, Woo SLY (2000) Биомеханический анализ реконструкции задней крестообразной связки с двойным пучком.Am J Sports Med 28: 144–151

PubMed Google ученый

11.

Heller L, Langman J (1964) Мениско-бедренные связки коленного сустава человека. J Bone Joint Surg Br 46: 307–311

PubMed Google ученый

12.

Хьюстон Дж. К., Боуден Дж. А., Эндрюс Дж. Р., Норвуд Л. А. (1980) Острые разрывы задней крестообразной связки. Результаты оперативного лечения. J Bone Joint Surg Am 62: 438–450

PubMed Google ученый

13.

Kennedy JC, Hawkins RJ, Willis RB, Danylchuck KD (1976) Исследования натяжения связок колена человека. Предел текучести, окончательный отказ и разрыв крестообразных и большеберцовых коллатеральных связок. J Bone Joint Surg Am 58: 350–355

PubMed Google ученый

14.

Кусаяма Т., Харнер С.Д., Карлин Дж. Дж., Ксерогин Дж. В., Смит Б. А. (1994) Анатомические и биомеханические характеристики мениско-бедренных связок человека. Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc 2: 234–237

Статья PubMed Google ученый

15.

Mannor DA, Shearn JT, Grood ES, Noyes FR, Levy MS (2000) Реконструкция задней крестообразной связки с двумя пучками. Анализ in vitro размещения и натяжения трансплантата. Am J Sports Med 28: 833–845

PubMed Google ученый

16.

Мариноцци Г., Паппалардо С., Штейндлер Р. (1983) Связки человеческого колена: механические испытания и ультраструктурные наблюдения. Ital J Orthop Traumatol 9: 231–240

PubMed Google ученый

17.

Палмер I (1938) О травмах связок коленного сустава. Acta Orthop Scand Suppl 5: 283

Google ученый

18.

Prietto MP, Bain JR, Stonebrook SN, Settlage RA (1988) Прочность на разрыв задней крестообразной связки человека (PCL). Труды 34-го ежегодного собрания Общества ортопедических исследований, том 13, стр. 195

19.

Race A, Amis AA (1994) Механические свойства двух пучков задней крестообразной связки человека.J Biomech 27: 13–24

Статья PubMed Google ученый

20.

Race A, Amis AA (1996) Нагрузка двух пучков задней крестообразной связки: анализ функции связки в ящике A – P. J Biomech 29: 873–879

Статья PubMed Google ученый

21.

Race A, Amis AA (1998) Реконструкция PCL: биомеханическое сравнение «изометрических» и одинарных и двойных «анатомических» трансплантатов in vitro.J Bone Joint Surg Br 80: 173–179

Артикул PubMed Google ученый

22.

Трент П.С., Уокер П.С., Вольф Б. (1976) Структура длины связок, сила и оси вращения коленного сустава. Clin Orthop 117: 263–270

PubMed Google ученый

23.

Ван Доммелен Б.А., Фаулер П.Дж. (1989) Анатомия задней крестообразной связки. Обзор. Am J Sports Med 17: 24–29

PubMed Google ученый

Анатомия, биомеханика и реконструкция двойной связки —

ВВЕДЕНИЕ

Сообщается, что травма задней крестообразной связки (PCL) со временем приводит к нестабильности колена.^[1] Хотя эти слезы были признаны источником боли и нарушением функций, сообщалось также, что они приводят к развитию остеоартрита. ^[1]

Однако фактическая распространенность повреждения ПКЛ относительно неизвестна, учитывая, что это повреждение часто неправильно диагностируется или не диагностируется. ^{[2, 3]} Текущие данные о распространенности травм ПКЛ сильно различаются (1–44%) в зависимости от условий исследования и разных групп населения. ^[4-9] Таким образом, правильное понимание повреждения ПКС имеет клиническое значение в практике ортопедической хирургии и спортивной медицины.

Понимание анатомии и биомеханики ПКЛ значительно улучшилось за последние годы и привело к усовершенствованию консервативных, хирургических и реабилитационных вариантов лечения. ^[10-14] Однако по-прежнему существуют разногласия по поводу принятия решений о консервативном или оперативном уходе, а также о выборе соответствующей хирургической техники для обеспечения наилучших клинических результатов. ^{[10,12,15-20]} Текущая литература относительно сравнительных хирургических методов PCL и долгосрочных последующих исследований ограничена.^[10] В этом обзоре обсуждается текущее состояние знаний об анатомии и биомеханике ПКЛ, диагностике и методах лечения, а также предпочтительной хирургической методике авторов и связанных с ними клинических исходах.

ЭТИОЛОГИЯ / ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Изолированные разрывы ПКЛ встречаются редко и составляют лишь 3% амбулаторных травм колена. ^[5] Эти травмы чаще возникают вместе с разрывами других связок (примерно 97%) и составляют до 38% острых травм колена в травматологических центрах.^[5] Травма PCL обычно возникает из-за «травмы приборной панели» или внешней травмы от задней силы, приложенной к передней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости во время сгибания колена. Разрывы ПКС также часто возникают при падении на колено с подошвенно согнутой стопой или при прямом, направленном назад ударе по передней большеберцовой кости, как это обычно наблюдается при спортивных травмах во время американского футбола, катания на лыжах, регби и футбола / футбола. ^[5] Бесконтактное повреждение ПКЛ вследствие гиперэкстензии или гиперфлексии встречается гораздо реже.^[21]

АНАТОМИЯ

PCL — самая большая внутрисуставная связка колена. Он берет начало на переднебоковой стороне медиального мыщелка бедренной кости и вставляется ниже линии заднего сустава в углубление между задними сторонами медиального и латерального плато большеберцовой кости, называемое фасеткой PCL, и проксимальнее неглубокого выступа, известного как шампанское. — выпадение стекол. ^[22-25] Средняя длина PCL колеблется от 32 мм до 38 мм, а средняя площадь поперечного сечения колеблется от 11 мм ² до 13 мм ².^[24,26] Он состоит из двух отдельных, но неразделимых пучков, большего переднебокового пучка (ALB) и меньшего заднемедиального пучка (PMB). ^[24,27-29]

Бедренный аттачмент PCL

Площадь бедренного прикрепления PCL в медиальной межмыщелковой выемке примерно в два раза превышает размер большеберцового прикрепления и, как сообщается, составляет от 112 мм ² до 118 мм ². ^{[22,28,30,31]} Анатомические центры бедренных аттачментов ALB и PMB в среднем равны 12.На расстоянии 1 мм друг от друга. Было описано несколько артроскопических ориентиров, чтобы помочь хирургу определить бедренные прикрепления пучков PCL; это блок, медиальная дуга и задние точки вдоль края мыщелкового хряща, а также медиальный межмыщелковый гребень и раздвоение межмыщелковой выемки [Рисунок 1].

Рисунок 1 :: Бедренная анатомия задней крестообразной связки (ЗКЛ). Видны переднебоковой пучок (ALB) и заднемедиальный пучок (PMB), окруженные костными ориентирами: блокировкой, медиальной дугой и задними точками.Передний след ALB проходит между точками блокада и медиальной дуги. Медиальный межмыщелковый гребень (пунктирная линия) образует проксимальную границу ALB и PMB и проходит кпереди через медиальную межмыщелковую вырезку от задней точки. Прикрепление большеберцовой кости к ПКЛ было рассечено, а большеберцовая кость удалена на рисунке (а). (б) демонстрирует естественную ориентацию волокон PCL при сгибании.

Экспорт в PPT

ALB располагается вдоль крыши межмыщелковой вырезки и примыкает к краю суставного хряща.Центр ALB расположен в 7,4 мм от точки блока, 11,0 мм от точки медиальной дуги и 7,9 мм от ближайшей точки на дистальном суставном хряще. ^[14,22,32] Медиальный межмыщелковый гребень образует проксимальные границы бедренных прикреплений ALB и PMB. ^[22,28,33] Некоторые авторы описали медиальный раздвоенный гребень, который разделяет два пучка, но частота появления этой структуры варьируется. ^{[22,28,32,34]}

Меньший отпечаток бедренной связки PMB расположен вдоль стенки выемки между отпечатками передней мениско-бедренной связки (aMFL) и прикреплениями задней мениско-бедренной связки (pMFL) и имеет площадь от 60 до 90 мм ².^[22,28,32] Его центр расположен в 11,1 мм от точки медиальной дуги, в 10,8 мм от задней точки края суставного хряща и на 8,6 мм позади дистального края суставного хряща. ^[22] Отпечаток бедренной кости PMB ограничен спереди ALB и проксимально медиальным межмыщелковым гребнем. ^[22,28,32] Это было отмечено Андерсоном и др. . что дистальная граница PMB обычно разделяется с aMFL, если она присутствует. ^[22]

Большеберцовая насадка PCL

По сравнению с бедренным прикреплением большеберцовая установка PCL более компактна.^[23,35,36] Волокна двух пучков вставляются вместе под суставной поверхностью на фасетку PCL, примерно на 50% по ширине большеберцового плато. ^[23,25] В месте прикрепления к большеберцовой кости след PMB оборачивается сзади вокруг следа ALB по аналогии с тем, как AMB ACL оборачивается спереди вокруг PLB. ^[22,32,37] Костный ориентир, называемый гребнем пучка, расположен кзади от места прикрепления ALB и кпереди от PMB, разделяя отпечатки большеберцовой кости двух пучков.^[38,39] Во время реконструкции PCL направляющую сверла следует располагать так, чтобы направляющий штифт выходил как раз проксимальнее (1,3 мм) гребня пучка ^[22] [Рисунок 2]. Из-за компактного характера прикрепления большеберцовой PCL необходим только один большеберцовый туннель.

Рисунок 2 :: Рентгеноскопическая оценка размещения большеберцового направляющего штифта во время реконструкции задней крестообразной связки (PCL). Трансплантаты для трансплантатов переднебокового пучка и заднемедиального пучка (ALB и PMB) закрепляются в двух бедренных туннелях.Аллотрансплантат ахиллова сухожилия используется для ALB, а аллотрансплантат передней большеберцовой мышцы — для PMB. Оба трансплантата затем проходят через один транстибиальный туннель. Направляющий штифт помещается перед созданием большеберцового туннеля, он входит на полпути между передним гребнем большеберцовой кости и медиальной границей большеберцовой кости и выходит между анатомическими центрами ALB и PMB на фасете большеберцовой PCL, обозначенных выше белыми кружками. Фацет PCL просто превосходит выпадение бокала для шампанского (CGD), а следы связок разделены гребнем пучка.Задняя стенка должна быть 7 мм. Большеберцовый туннель просверливают под углом 45 ° к длинной оси большеберцовой кости, перпендикулярно двум горизонтальным линиям (пунктирные линии) от передней к задней большеберцовой коры. а

Экспорт в PPT

Дистолатеральный угол блестящих белых волокон (SWF) заднего рога медиального мениска (PHMM) был назван точкой SWF и является одним из нескольких артроскопических ориентиров фасетки PCL. Важно не задевать SWF во время развертывания туннеля PCL, чтобы избежать ятрогенного разрыва корня медиального мениска [Рисунок 3].

Рисунок 3 :: Артроскопическая анатомия фасетки задней крестообразной связки (PCL): эти два изображения из заднемедиального портала демонстрируют важные ориентиры во время реконструкции PCL. На (а) артроскопическая бритва используется для очистки области вокруг введения большеберцовой PCL после абляции. Можно увидеть, как кончик бритвы опускается за гребень пучка, структура, которая разделяет вставки переднебокового пучка и заднемедиального пучка. На (b) можно увидеть блестящие белые волокна (SWF) медиального мениска, когда большеберцовый направляющий штифт выходит из фасетки PCL, а большая кюретка защищает от чрезмерного проникновения сзади.PHMM: задний рог медиального мениска, MTP: медиальное плато большеберцовой кости, CGD: выпадение бокала шампанского.

Экспорт в PPT

Рентгенологическое описание анатомии большеберцовой кости PCL можно разделить на переднезаднюю (AP) и боковую проекции. На передней проекции анатомический центр ПКЛ расположен на 1,6 ± 2,5 мм дистальнее линии сустава. Медиально-латеральный ориентир: прикрепление большеберцовой кости PCL дистально совмещено с латеральным возвышением большеберцовой кости (LTE).

На боковой рентгенологической проекции центр отпечатка ПКЛ находится на уровне 5.На 5 ± 1,7 мм больше, чем у перпендикулярной линии выпадения бокалов для шампанского (CGD). Линия CGD относится к контрольной линии, проведенной перпендикулярно длинной оси большеберцовой кости, которая пересекает CGD на задней части коры большеберцовой кости ^[38,39] [Рисунок 4].

Рисунок 4 :: Боковая и переднезадняя (AP) рентгенография задней крестообразной связки (PCL): (a) Вид сбоку большеберцовой кости. Ось измерения определяется путем рисования продольной оси большеберцовой кости и расчета расстояний от перпендикулярной линии, пересекающейся с обрывом бокала для шампанского (CGD).(b) Измерения AP производятся от линии, пересекающей линию проксимального сустава, и перпендикулярной линии, пересекающей вершину медиального возвышения большеберцовой кости (MTE). ALB: передне-боковой пучок, PMB: заднемедиальный пучок, LTE: боковое возвышение большеберцовой кости.

Экспорт в PPT

Мениско-бедренные связки

Мениско-бедренные связки тесно связаны с пучками PCL и соединяют задний рог латерального мениска с межмыщелковой выемкой ^[23,26,40] [Рисунок 5].Передняя мениско-бедренная связка (по Хамфри) и задняя мениско-бедренная связка (по Врисбергу) пересекаются кпереди и кзади от ПКС соответственно. ^{[23,26,40,41]} Сообщается, что aMFL присутствует в 74–75% колен, а pMFL — в 59–80% колен. [22,29,41,42] Феморальное прикрепление pMFL находится проксимальнее PMB и медиального межмыщелкового гребня. ^[22] В идеале, MFL должны оставаться нетронутыми во время DB-PCLR [Рисунок 6].

Рисунок 5 :: Передняя (а) и задняя (б) анатомия задней крестообразной связки (ЗКС).Передняя граница переднебокового пучка (ALB) видна между точками блоковой и медиальной дуги (а). Волокна заднемедиального пучка (PMB) обвивают большеберцовую вставку волокон ALB на (b). Передняя мениско-бедренная связка (aMFL) прикрепляется к межмыщелковой вырезке впереди PMB, а задняя мениско-бедренная связка (pMFL) прикрепляется кзади от PMB. На (b) также видны большеберцовые ориентиры фасетки PCL. Гребень связки отделяет большеберцовые отпечатки ALB и PMB, прямо над выступом бокала для шампанского (CGD).Воспроизведено с разрешения Kennedy NI, Wijdicks CA, Goldsmith MT, et al. Кинематический анализ задней крестообразной связки, Часть 1: Индивидуальная и коллективная функция переднебоковых и заднемедиальных пучков. Am J Sports Med. 2013; 41 (12): 2828-2838.

Экспорт в PPT

Рисунок 6 :: Прикрепления межмыщелковой выемки задней крестообразной связки (PCL) и прикрепления передней мениско-бедренной связки и задней мениско-бедренной связки (aMFL и pMFL).PMFL проходит кзади от PCL от заднего рога латерального мениска (PHLM), в то время как aMFL проходит спереди. Бедренная кость была разрезана на этом виде, оставив только медиальный мыщелок бедренной кости (MFC), чтобы продемонстрировать медиальную межмыщелковую вырезку. (а) колено в 90 ° и (б) 130 ° сгибание.

Экспорт в PPT

БИОМЕХАНИКА

Основные биомеханические функции PCL заключаются в том, чтобы ограничивать перемещение задней большеберцовой кости (PTT) при всех углах сгибания и ограничивать внутреннюю и внешнюю ротацию сверх 90 ° сгибания.^[13,31] PCL, помимо того, что является самой большой внутрисуставной связкой, также является самой прочной благодаря своей высокой прочности на разрыв (1620 Н и 258 Н для ALB и PMB соответственно) и ориентации волокон. ^[13,43,44] Первоначально считалось, что переднебоковые и PMB обладают реципрокной независимой функцией, при этом ALB преобладает при глубоком сгибании, а PMB преобладает при разгибании. ^{[22,27,45,46]} Однако недавняя литература показала, что связки PCL вместе демонстрируют синергетическое и кодоминантное поведение во всем диапазоне движений (ROM) колена.^[31] И ALB, и PMB обеспечивают сопротивление PTT при всех углах сгибания, а PCL в целом, как сообщается, вносит до 95% задней стабильности колена между 30 ° и 90 ° сгибания колена. ^{[27,30,47,48]}

В недавнем исследовании наблюдали 11,7 мм PTT под углом 90 ° после полного сечения ПКС (имитирующий разрыв ПКС степени III). ^[31] Дополнительные биомеханические исследования также показали, что PCL играет более разнообразную роль в стабильности вращения, чем считалось ранее.Kennedy и др. ., Сообщая о 20 спаренных человеческих трупных коленях, обнаружили, что PCL ограничивает внутреннее вращение во всех диапазонах сгибания, при этом PMB, в частности, обеспечивает большую часть контроля вращения за пределами сгибания на 90 °. ^[31]

Ориентация и длина волокна в каждом соответствующем пучке PCL соответствуют определенным диапазонам сгибания колена; волокна ALB горизонтальны при полном разгибании и становятся более вертикально ориентированными при более высоких степенях сгибания.Напротив, волокна PMB более вертикальны при разгибании и горизонтальны при сгибании [Рисунок 7]. ^[13,30,45] ALB действует как основное ограничение для PTT при более высоких степенях сгибания колена (70 ° и 105 °), а PMB действует как основное ограничение для PTT при приближении к разгибанию (0 ° и 15 °). °). ^[13] Как было отмечено, это взаимодействие ориентации и длины волокна гарантирует, что ни один пучок не преобладает, и оба являются неотъемлемой частью предотвращения PTT во всем ПЗУ. ^[13]

Рисунок 7 :: Ориентация волокон задней крестообразной связки (PCL) в разгибании и сгибании.Волокна переднебокового пучка (ALB) более горизонтальны при разгибании (а) и вертикальны при сгибании (б). Напротив, волокна заднемедиального пучка (PMB) более вертикальны при разгибании и горизонтальны при сгибании. MFC: Медиальный мыщелок бедренной кости.

Экспорт в PPT

ОПЕРАТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ

Диагностика и оценка

Большинство разрывов ПКЛ происходит одновременно с другими повреждениями, чаще всего в заднебоковом углу (ПЛК). ^[32,49-54] Анамнез пациента должен уточнить время начала, механизм травмы и сопутствующие симптомы.

Пациенты с изолированными повреждениями ПКЛ часто могут не знать первоначального повреждения, в то время как пациенты с комбинированными повреждениями или повреждениями нескольких связок склонны вспоминать провоцирующее событие. ^[55] Медицинский осмотр должен включать осмотр на предмет заднего обвисания. Маневры должны включать тестирование заднего выдвижного ящика, варусное и вальгусное напряжение, тесты заднебокового и заднемедиального выдвижных ящиков, тест активности четырехглавой мышцы и тест рекурвии наружного вращения. ^{[32,50,51,55]} Наконец, для подтверждения диагноза и определения наличия изолированного или комбинированного повреждения ПКЛ используются рентгенограммы переднего обзора, рентгенограммы напряжения и магнитно-резонансная томография (МРТ). ^[56] [ Рисунки 8-10].МРТ обычно считается золотым стандартом в диагностике острого разрыва ПКЛ, поскольку он имеет чувствительность 100% и специфичность 97–100% в острой фазе. ^{[32,55,57,58]} Однако недавние исследования показали, что МРТ менее чувствительна и специфична при оценке хронического разрыва ПКЛ. ^{[32,50,55,59,60]} Это может быть связано с накоплением рубцовой ткани или заживлением нефункциональной вытянутой позиции, что может скрыть степень повреждения связки. ^[57,61]

Рисунок 8 :: Сагиттальное протонно-плотное магнитно-резонансное изображение, демонстрирующее полный разрыв задней крестообразной связки (PCL, белая стрелка).Травма III степени PCL возникает, когда волокна PCL полностью разрушены. Тест с задним выдвижным ящиком может использоваться для выявления увеличения заднего сдвига при физикальном осмотре. У пациента на этом изображении также есть повреждение передней крестообразной связки. F: бедро, T: большеберцовая кость, IC: крыша межмыщелковой выемки.

Экспорт в PPT

Рисунок 9 :: Боковые рентгенограммы с задним напряжением на коленях используются для измерения боковых различий в перемещении бедренной кости по большеберцовой кости с целью оценки целостности задней крестообразной связки.В центральной вставке показан пример аппарата для получения рентгенограмм с задним напряжением; проксимальный край большеберцового плато пациента упирается в коробку. Для измерения задних рентгенограмм напряжения вдоль задней коры большеберцовой кости проводят одну линию, начиная не менее чем на 15 мм дистальнее линии сустава. Расстояние по перпендикуляру измеряется от этой линии до самой задней точки линии Блюменсаата для каждого колена. Сумма этих различий для обоих колен и есть величина заднего большеберцового перемещения (PTT).В этом примере это расстояние будет составлять 11,6 мм PTT (5,7 мм от одного колена добавлены к 5,9 мм от другого колена).

Экспорт в PPT

Рисунок 10 :: Некоторые приемы физического осмотра для оценки повреждений задней крестообразной связки (ПКС). (а) Признак провисания наблюдается, когда колено согнуто на 90 °, бедро согнуто на 45 °, а большеберцовая кость, кажется, свободно свисает кзади. (b) Тест заднего выдвижного ящика выполняется с бедром и коленом, как указано выше, и прикладывается прямое давление, направленное назад.В нормальном колене не должно быть заднего переноса. Колено должно быть полностью расслаблено, и экзаменатор, сидящий на стопе, может стабилизировать его в нейтральном вращении. Слезы I, II и III степени можно приблизительно оценить, оценив, остается ли большеберцовая кость кпереди от мыщелков бедренной кости, соскальзывает на уровень мыщелков или опускается кзади от мыщелков, соответственно. (c) Увеличение разницы между сторонами в тесте на внутреннее вращение на спине также является высокочувствительным и специфичным для разрыва PCL степени III.Перепечатано с разрешения: Moulton SG, Cram TR, James EW, Dornan GJ, Kennedy NI, LaPrade RF. Тест на внутреннее вращение на спине: пилотное исследование по оценке внутреннего вращения большеберцовой кости при разрывах задней крестообразной связки III степени. Orthop J Sports Med 2015; 3 (2): 2325967115572135. Опубликовано 23 февраля 2015 г.

Экспорт в PPT

Рентгенограммы задней нагрузки на коленях измеряют поперечные различия в ЧТВ и являются объективным, проверенным инструментом для определения задней дряблости, изолированной и комбинированной травм, а также для оценки хронических травм.^{[32,49,50,62,63]} Частичные разрывы ПКЛ приводят к ЧТВ <8 мм (степень 1), изолированные полные разрывы ПКЛ приводят к увеличению ЧТВ на 8–12 мм (степень 2) и ЧТВ> 12 мм указывает на полный разрыв с повреждением других связок (3 степень). ^[32,50] Степень трансляции большеберцовой кости важна для определения соответствующего лечения разрывов PCL. Пациенты с задним смещением <8 мм могут рассмотреть безоперационную программу реабилитации, в то время как пациенты с ЧТВ более 8 мм с большей вероятностью потребуют реконструктивной хирургии.^[32,64] Мы рекомендуем всем хирургам, выполняющим PCLR, получить как дооперационные, так и послеоперационные рентгенограммы стресса PCL, чтобы объективно оценить степень повреждения и их послеоперационные результаты [Рисунки 9 и 10].

НЕОПЕРАЦИОННОЕ УПРАВЛЕНИЕ

PCL обладает некоторой внутренней способностью к заживлению благодаря кровоснабжению из соседней средней коленчатой артерии, которая проходит через вставку PCL на своем пути к суставной капсуле. ^[32,65,66] Таким образом, некоторые изолированные повреждения ПКС 1 и 2 степени можно лечить с помощью неоперационной программы реабилитации.Изолированный разрыв PCL может характеризоваться разницей в задней слабости <8 мм по сравнению с противоположным коленом, аномальной внутренней или внешней ротацией <5 ° при сгибании 30 ° и отсутствием сопутствующего повреждения коллатеральной связки. ^[67] Программа неоперативного лечения должна акцентировать внимание на укреплении механизма четырехглавой мышцы и включать использование динамической связки PCL, которая возвращает колено в нейтральное положение и предотвращает заднее провисание большеберцовой кости. ^[32] Часто сообщалось о некоторой остаточной слабости после неоперативного лечения из-за заживления в ослабленном положении.^[32,60] Исследования результатов после неоперативного лечения изолированных разрывов ПКЛ показали, что объективно измеренная степень слабости часто не коррелирует с тяжестью симптомов. ^[8,68,69] Проспективное исследование Shelbourne et al . (1999), исследуя когорту из 133 пациентов с изолированными повреждениями ПКЛ, которые не получали хирургического лечения, сообщили об улучшении показателей субъективной стабильности по шкале Lysholm, Tegner и Нойеса для оценки боли и активности. Шелбурн и др. .коррелировали улучшенные показатели субъективной стабильности по Нойесу с улучшением силы четырехглавой мышцы, но только примерно половина пациентов, получавших лечение в соответствии с их режимом безоперационного лечения, вернулись к занятиям спортом на прежнем или близком к нему уровне. ^[8] Однако в исследовании Shelbourne не были получены исходные или окончательные рентгенограммы напряжения PCL, поэтому объективные данные отсутствуют. Другие авторы сообщают, что пациенты, получавшие неоперативное лечение, имеют более высокую остаточную слабость при объективном измерении с помощью МРТ и стресс-рентгенограмм по сравнению с пациентами, получавшими хирургическую реконструкцию.^[17,32,64] Пациентам с ЧТВ> 8 мм или пациентам с сопутствующими травмами нескольких связок можно лучше лечить хирургическим путем, чтобы восстановить функцию колена и снизить риск развития остеоартрита коленного сустава в будущем. ^[17,32,50]

РЕКОНСТРУКЦИИ ДЛЯ ОДНОНАСТРОЙКИ PCL (SB-PCLR) В ПРЕИМУЩЕСТВАХ ДВОЙНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ PCL (DB-PCLR)

Исторически SB-PCLR и DB-PCLR регистрировались и практиковались без четкого понимания биомеханики и функциональной анатомии PCL.В методике SB-PCLR реконструируется только ALB, в то время как DB-PCLR восстанавливает ALB и PMB с двумя туннелями для реконструкции бедренной кости. Несмотря на то, что обе процедуры были успешными с функциональными показателями при краткосрочном наблюдении, биомеханические исследования ясно показали, что DB-PCLR обеспечивает практически естественное кинематическое восстановление коленного сустава, большую стабильность вращения и нормальную анатомию в дополнение к более высокой международной документации коленного сустава. Комитет (IKDC) оценил и уменьшил PTT. ^{[22,30-32,70-74]} Таким образом, авторы предпочитают хирургическую технику DB-PCLR с 11-миллиметровым аллотрансплантатом ахиллова сухожилия для реконструкции ALB и 7-миллиметровым аллотрансплантатом передней большеберцовой мышцы для реконструкции PMB.В тех местах или для пациентов, где аллотрансплантаты нежелательны или недоступны, мы обнаружили, что ALB можно реконструировать с помощью аутотрансплантата из сухожилия четырехглавой мышцы с костной пробкой и аутотрансплантата полусухожильной мышцы для PMB.

Сообщалось о двухэтапных процедурах с использованием проксимальной остеотомии большеберцовой кости у некоторых пациентов с проксимальным наклоном большеберцовой кости или варусно-вальгусной деформацией. Неглубокий проксимальный наклон большеберцовой кости (PTS, <5–6 °) может вызвать повышенную нестабильность и рыхлость переднего отдела большеберцовой кости, а корректирующая остеотомия, увеличивающая проксимальную большеберцовую кость, может рассматриваться как первая стадия хронических повреждений ПКС для уменьшения поперечных сил на трансплантат.^[75] У пациентов с комбинированными хроническими повреждениями ПКЛ и ПЛК необходимо рассмотреть возможность двухплоскостной остеотомии для исправления дополнительного смещения варуса перед реконструкциями множественных связок из-за высокого риска отказа трансплантатов для реконструкции ПЛК. [50,75,76]

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Пациент сначала помещается на спину на операционный стол и вводится общая анестезия. Для подтверждения диагноза, оценки ROM и выявления сопутствующей недостаточности связок необходимо выполнить двустороннее обследование коленного сустава.Смещение большеберцовой кости следует оценивать в нормальном контралатеральном колене, поскольку при реконструкции необходимо восстановить естественные тибиофеморальные отношения. Затем на операционную ногу следует наложить жгут с высоким бедром с мягкой подкладкой, а на противоположное колено поместить в отводящую скобу.

Для трансплантата ALB используется аллотрансплантат ахиллова сухожилия с костной пробкой из пяточной кости длиной 20 мм и диаметром 11 мм. ^[50] Противоположный конец трансплантата обработан трубчатым узлом №5 нерассасывающихся швов для прохождения через туннель большеберцовой кости. Для PMB используется аллотрансплантат сухожилия передней большеберцовой мышцы, который на обоих концах тубулярно закреплен нерассасывающимися швами, проксимальный конец которого соответствует размеру бедренного канала диаметром 7 мм.

Стандартная артроскопия выполняется с переднебоковым и переднемедиальным входными порталами с использованием костных ориентиров в межмыщелковой вырезке. Передняя часть переднего прикрепления бедренной кости ALB находится рядом с блокированной точкой, а задняя часть прикрепления ALB находится в точке медиальной дуги.^[22] След бедренной кости PMB находится дистальнее точки медиальной дуги и вдоль стенки выемки, примерно на 8–9 мм кзади от края суставного хряща медиального мыщелка бедренной кости ^[22] [Рисунок 1] . Затем эти участки помечают артроскопическим коагулятором (Smith and Nephew, Andover, MA).

Затем направляющие штифты просверливаются в анатомических центрах связок ALB и PMB. Туннель ALB держат как можно дальше от края суставного хряща.Затем каждый штифт расширяется на глубину 25 мм над его направляющим штифтом, ALB — с разверткой на 11 мм и PMB с разверткой на 7 мм с костным мостом 2 мм между туннелями, туннель PMB надрезается в задней нижней части. чтобы предотвратить последующие трудности с установкой интерференционного винта, накладываются проходящие швы [Рисунок 11].

Рисунок 11 :: Бедренные туннели для реконструкции двойной связки задней крестообразной связки. Направляющие штифты (а) сначала просверливаются через анатомические центры переднебокового пучка (ALB) и заднемедиального пучка (PMB).Направляющие штифты расширяются с помощью считывающего устройства 11 мм для создания туннеля ALB и расширителя 7 мм для создания туннеля PMB (b). Затем на ушные штифты накладываются проходящие швы для последующего использования при прохождении трансплантата. Важно, чтобы между туннелями оставалось не менее 2 мм, чтобы предотвратить прорыв туннеля. MFC: Медиальный мыщелок бедренной кости.

Экспорт в PPT

Затем внимание обращается на идентификацию большеберцового прикрепления PCL. Используя артроскопические бритвы и коагуляторы, отпечаток большеберцовой кости PCL осторожно обнажают через заднемедиальный артроскопический портал с учетом близости близлежащих подколенных нервно-сосудистых структур.SWFs PHMM идентифицируются, и рассечение продолжается заднебоковой, чтобы идентифицировать гребень пучка. Место прикрепления большеберцовой задней связки располагается дистальнее линии сустава, в фасетке передней связки чуть выше CGD. Затем через переднемедиальную большеберцовую кость просверливается направляющий штифт, который входит в переднемедиальную большеберцовую кость между медиальным краем большеберцовой кости и передним гребнем большеберцовой кости, на 6 см дистальнее линии сустава. Он должен выходить кзади на гребне пучка в центре большеберцового прикрепления PCL.^[22] Интраоперационная рентгеноскопия используется для проверки правильности размещения большеберцовой булавки. На проекциях AP этот штифт должен быть на 1–2 мм дистальнее линии сустава, в соответствии с медиальным аспектом LTE. ^[50] На виде сбоку штифт должен выступать на 6–7 мм проксимальнее выступа бокала для шампанского ^[50] [Рисунок 2].

Затем большеберцовый туннель рассверливают с помощью 12-миллиметрового желудочкового расширителя, чтобы перевернуть направляющий штифт. Слишком проксимальное расширение большеберцового канала может вызвать ятрогенное повреждение корня мениска медиальной части.Полное повреждение корня мениска приводит к измененной биомеханике сустава, идентичной той, которая наблюдается при медиальной менискэктомии, и ее следует избегать любой ценой. ^[77-80] Следует также отметить, что использование развертки с гладким отверстием не рекомендуется при расширении большеберцового туннеля из-за высокого риска ятрогенного повреждения подколенной артерии из-за неизвестного проникновения в заднюю часть коры большеберцовой кости. ^[81] Рекомендуется использовать большую кюретку, чтобы предотвратить перемещение направляющего штифта во время рассверливания большеберцовой кости, и чтобы хирург опускал руку при приближении к задней части коры большеберцовой кости, чтобы позволить расширителю желудя «пройти» по задней корке. особенно если встречается стук костей.Кюретка предотвращает чрезмерное проникновение и защищает подколенную артерию от травм. Выход развертки из коры задней большеберцовой кости обычно осуществляется вручную. Использование более гладкого устройства (Gore Smoother, Smith and Nephew, Лондон, Великобритания) поможет очистить апертуру и облегчить прохождение трансплантата; сглаживающий инструмент также выполняет функцию проходящего шва большеберцовой кости. ^[50] Если PCLR выполняется в условиях многосвязной реконструкции, важно избегать схождения многочисленных реконструктивных туннелей через бедренную и большеберцовую кости.^[82-84]

Затем следует выполнить отвод трансплантата. Аллотрансплантат PMB сначала должен быть введен в бедренный туннель PMB через переднебоковой артроскопический портал с помощью проходящего шва, а затем зафиксирован биорассасывающимся интерференционным винтом 7 × 20 мм (Smith and Nephew, Лондон, Великобритания), расположенным в туннеле. задне-нижний аспект [Рисунок 12]. Затем костная пробка ALB аналогичным образом вводится в соответствующий бедренный туннель. Кортикальная сторона костной пробки должна быть установлена в передней части бедренного канала ALB и рядом с суставным хрящом.Затем трансплантат закрепляют титановым интерференционным винтом размером 7 × 20 мм, расположенным в передневерхней части туннеля.

Рисунок 12 :: Фиксация трансплантата PCL в бедренной кости с помощью интерференционных винтов. Биоабсорбируемый винт 7 x 20 мм сначала используется для фиксации трансплантата передней большеберцовой мышцы в туннеле заднемедиального пучка (PMB). Затем титановый канюлированный винт 7 x 20 мм пропускается через направляющий штифт (a) для фиксации ахиллова сухожилия и костной пробки в туннеле переднебокового пучка (ALB).Титановый винт пропускается через пластиковую канюлю, чтобы избежать образования перемычки в мягких тканях во время фиксации (b) для фиксации трансплантата пучка ALB.

Экспорт в PPT

Швы на концах обоих трансплантатов затем вводятся дистально в большеберцовый туннель с использованием вышеупомянутого сглаживающего инструмента и выводятся из переднемедиальной части большеберцовой кости после фиксации бедренной кости трансплантатом PCL [Рисунок 13]. Трансплантаты следует циклически повторять несколько раз по отдельности, чтобы избежать скопления трансплантатов, после чего следует артроскопическая проверка правильности репозиции.Также следует оценить нормальный тибиофеморальный шаг.

Рисунок 13 :: Прохождение трансплантата через большеберцовый туннель. После закрепления трансплантатов проксимального переднебокового пучка (ALB) и заднемедиального пучка (PMB) в бедренной кости дистальные концы трансплантатов выводятся через боковой портал. Сглаживающий инструмент (Sm) используется для подготовки большеберцового туннеля для прохождения трансплантата и проводится от переднего отверстия большеберцовой кости вверх и через боковой портал. Там дистальные проходящие швы трансплантатов ALB и PMB пропускаются через петлю (белая стрелка) в Sm.Затем с помощью Sm протягивают дистальные концы трансплантатов обратно в сустав и вниз по большеберцовому туннелю. У пациента на этом изображении был взят аутотрансплантат центральной третьей кости, сухожилия и кости надколенника для одновременной реконструкции передней крестообразной связки.

Экспорт в PPT

Затем трансплантат PCL фиксируется на большеберцовой кости. ALB следует закрепить сначала под углом 90 °, с нейтральным вращением и с передним выдвижным ящиком, чтобы восстановить тибио-бедренную ступеньку. Трансплантат фиксируется с помощью бикортикального стержня 6 с полной резьбой.Спиральный винт 5 мм и шайба с шипами 18 мм. ^[27] В качестве альтернативы можно использовать костные скобки, но они обычно вызывают больше послеоперационной боли, чем винты и шайбы. Затем необходимо зафиксировать PMB с коленом в полном разгибе, используя винт и шайбу того же размера, с передним усилием, прикладываемым к большеберцовой кости, и дистальной тракцией трансплантатов. По завершении необходимо выполнить тест заднего выдвижного ящика с коленом, согнутым под углом 90 °, чтобы подтвердить стабильность заднего отдела. ^[27] Лишний трансплантат иссекают, а рану закрывают подкожными швами.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

В послеоперационном периоде пациенты не должны нести нагрузку как минимум 6 недель. Они должны перейти от иммобилайзера сразу после операции к динамическому корсету PCL при адекватном уменьшении отека, в идеале в первые 4–5 дней ^[50,85] [Рисунок 14]. Динамический корсет PCL следует носить все время, кроме гигиенических. Физиотерапия должна включать начало пассивного сгибания колена на животе в первый послеоперационный день с ограничением сгибания 90 ° в первые 2 недели.Гиперэкстензии избегают, чтобы минимизировать нагрузку на заживающие трансплантаты PCL. Ранняя мобилизация надколенника и пассивное движение с целью достижения 90 ° сгибания в течение первых 2 недель важны для предотвращения артрофиброза. Кроме того, реабилитация должна быть направлена на предотвращение ЧТВ посредством позиционирования тела или растяжения мышц с помощью упражнений. Ранняя терапия направлена на обучение пациентов, устранение симптомов, подвижность суставов и упражнения на активацию четырехглавой мышцы. Нервно-мышечная электростимуляция и терапия с ограничением кровотока полезны для восстановления силы четырехглавой мышцы и уменьшения мышечной атрофии в течение наиболее ограниченного раннего периода реабилитации.^[86,87] Через 6 недель пациенты должны начать отказываться от костылей, чтобы постепенно вернуться к полной нагрузке (FWB), и могут начать упражнения с весовой нагрузкой, когда FWB хорошо переносится. Сгибание подколенного сухожилия с сопротивлением при сгибании колена и приседании> 70 ° запрещено в течение первых 4 месяцев, чтобы избежать вредного PTT. ^[88,89] Режим терапии пациента должен постепенно становиться более требовательным и развиваться по структуре, чтобы восстановить физическую форму, стабильность, силу и мощь. Следует внести поправки, чтобы учитывать любую раздражительность коленного сустава, наблюдаемую через боль и отек.Повторные рентгенограммы напряжения при стоянии на коленях следует оценивать через 6 месяцев после операции. Если имеется сдвиг назад <2 мм по сравнению с другим коленом, пациенты могут прекратить использование корсета PCL и начать программу ударных упражнений. Пациенты с трансляцией> 2 мм, ИМТ> 35,0 или повторным PCLR должны носить корсет PCL на ночь до 1 года после операции. Функциональное тестирование следует проводить через 9–12 месяцев после операции, чтобы определить возвращение к полноценной активности. Динамический бандаж PCL следует носить в течение 1 ^-го года возвращения в легкую атлетику.В литературе сообщается, что объективное растяжение трансплантата, измеренное рентгенограммами напряжения PCL, не происходит с этим протоколом PT, и этот протокол позволил снизить жесткость колена, более быстрое возвращение к движению колена и улучшенный уровень функции. ^[50]

Рисунок 14 :: Динамическая скоба задней крестообразной связки (ЗКС): после реконструкции ЗКС рекомендуется использовать динамическую опорную скобу для предотвращения растяжения трансплантата. Растяжение трансплантата (или заживление нативной связки в вытянутом положении, что может произойти при консервативном лечении травм PCL) может привести к хронической нестабильности и нарушению функции.Динамический бандаж обеспечивает направленную вперед силу ниже колена и противодействует силам, направленным назад на нижнюю конечность. В некоторых устройствах используется система натяжения с использованием ключа (белая стрелка) для надлежащей подгонки корсета для каждого пациента. Изображенное выше устройство является примером динамической скобки PCL (Rebound PCL, Össur, Рейкьявик, Исландия).

Экспорт в PPT

ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнение SB и DB PCLR

Сообщалось, что методы анатомической DB-PCLR улучшают показатели IKDC, уменьшают частоту PTT и в большей степени восстанавливают естественную биомеханическую функцию колена по сравнению с реконструкцией PCL с одним пучком.^{[10,12,32,52]}

В систематическом обзоре 2017 г. сравнивали SB-PCLR и DB-PCLR у 441 пациента с минимальным периодом наблюдения 2 года. ^[10] Процедуры SB и DB PCL привели к схожим субъективным результатам, но баллы IKDC были выше после операции у пациентов, перенесших двойную связку по сравнению с одной. ^[10] Кроме того, авторы сообщили, что объективная разница в послеоперационной дряблости между коленями (измеренная с помощью устройства Telos под углом 90 °) была значительно снижена у пациентов, перенесших реконструкцию двойной связки PCL.^[10]

Анализируя восемь отдельных биомеханических исследований, Lee et al. (2017) сообщили, что SB PCLR привел к значительно большему PTT при всех углах сгибания колена, измеренных с помощью теста с задним выдвижным ящиком, по сравнению с DB PCLR. ^[12] Кроме того, мета-анализ в 2015 году пришел к выводу, что хирурги могут лучше восстановить колено до естественной биомеханики, используя подход двойного пучка. ^[32]

В двух проспективных рандомизированных контролируемых испытаниях сообщалось о более высоких показателях IKDC и снижении заднего трансляции после операции после процедуры двойной связки по сравнению с одной связкой.^[90,91] Yoon et al . проанализировали 25 случаев реконструкции SB и 28 случаев реконструкции DB, обнаружив, что подход DB был связан со значительно более высокими баллами IKDC и показал меньшее количество PTT по сравнению с SB с минимум 2-летним периодом наблюдения. ^[90] Li et al . сообщил о похожих результатах; как минимум через 2 года наблюдения в когорте DB был статистически более высокий балл IKDC — 71,6 по сравнению с 65,5 в группе SB. ^[91] Кроме того, группа DB продемонстрировала значительно меньшую большеберцовую трансляцию по сравнению с группой SB.^[91]

Результаты реконструкции DB-PCL

Было показано, что

DB-PCLR уменьшает заднюю слабость и улучшает субъективные результаты пациентов при последующем наблюдении. [10,32,52,64,90,91] LaPrade и др. . (2018) сообщили о значительном улучшении ЧТВ на рентгенограммах стресса после операции по реконструкции БД (до операции — 11,0 ± 3,5 мм, а после операции — 1,6 ± 2,0 мм) у 100 последовательных пациентов со средним сроком наблюдения 3 года. Примечательно, что эти результаты анатомической реконструкции ПКС были сопоставимы с результатами контрольной когорты изолированной реконструкции ПКС.^[52] В других исследованиях объективно измеряли ЧТВ с помощью рентгенограмм стресса и сообщали об аналогичных результатах в уменьшении задней дряблости и сообщали о статистическом улучшении субъективных оценок результатов, включая Тегнера, Лисхольма, Цинциннати, WOMAC, IKDC и SF-12 PCS после реконструкции БД. . ^{[32,52,64,90,91]} LaPrade et al . (2018) отметили, что оценка активности Тегнера улучшилась с 2 до 5, оценка Лисхольма с 48,0 до 86,0, оценка WOMAC снизилась с 35.С 5 до 5,0, а показатель PCS SF-12 улучшился с 34,0 до 54,8 после медианы 3-летнего наблюдения. ^[52] Субъективные баллы следует использовать в сочетании с объективными измерениями, такими как ЧТВ на рентгенограммах напряжения и методами визуализации, включая МРТ, при оценке успеха операции при последующем наблюдении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

PCL — самая большая и сильная связка колена. ^[22] Изолированные разрывы PCL относительно редко, потому что большая часть случаев возникает одновременно с другими травмами колена, особенно PLC.^{[5,32,49,51,54]} При оценке изолированных или комбинированных повреждений ПКЛ рентгенограммы напряжения на коленях являются валидированным инструментом, который следует использовать для объективного подтверждения диагноза. Большой прогресс был достигнут в лечении как изолированных, так и комбинированных разрывов PCL с точки зрения методов анатомической реконструкции и улучшения как объективных, так и субъективных оценок результатов. Неоперативное лечение с помощью динамического коленного бандажа может использоваться, когда разрыв приводит к PTT <8 мм из-за внутренней способности PCL к заживлению, поскольку он получает кровоснабжение через соседнюю заднюю капсулу.^[32,65] Однако, если PTT> 8 мм или произошло многосвязное повреждение, реконструкция связки должна быть выполнена, чтобы снизить риск остеоартрита и восстановить естественную механику коленного сустава. ^[32,50,53] Недавние систематические обзоры, метаанализы и результаты работы многих авторов сообщают, что подход двойного пучка более эффективен для увеличения баллов IKDC, уменьшения PTT и лучшего восстановления естественной биомеханики колено по сравнению с подходом с одним пучком.

(PDF) Анатомия задней крестообразной связки и мениско-бедренной связки. Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc 14: 257-263 (Обзор)

pMFL, следует отметить, что он прикрепляет

непосредственно к заднему рогу латерального мениска, тогда как

косые задние волокна ПКЛ проходят вниз к заднему рогу бокового мениска.

задний край большеберцового плато и, следовательно, по определению

не являются мениско-бедренными. Если зацепить MFL

с помощью крюка, это приведет к перемещению бокового мениска на

.Если этого не происходит, то волокна могут быть

оставшейся частью PCL после частичного разрыва, а

— не MFL.

Не на всех коленях присутствуют оба MFL [6].

Однако, когда они присутствуют, они охватывают PCL

спереди и сзади (рис. 7c). Поскольку их дистальное прикрепление

находится к относительно подвижному мениску, существует вероятность разрыва PCL, а для MFL

— остаться нетронутыми.На иллюстрации показано, что они могут действовать как

как шина, чтобы удерживать PCL в нужном положении во время заживления, а

это анатомическое расположение может иметь важное значение в отношении консервативного лечения изолированного разрыва PCL

Обзор опубликованной литературы показывает, что

наличие MFL искали в общей сложности

примерно 1200 колен [6]. Эти исследования обнаружили распространенность

примерно у 93% всех коленей, имеющих по крайней мере один MFL на

, и примерно у 50%, имеющих оба.

Некоторые исследования сообщили о более высокой распространенности pMFL

, чем другие; это могло произойти из-за неправильной идентификации задних косых волокон ПКС.

MFL являются переменными структурами, и если они присутствуют,

их объем может значительно варьироваться. Их средняя сила

составляет приблизительно 300 Н, и поэтому механически

они эквивалентны PMB PCL [7, 14]. Из-за их наклонного расположения от заднего

рога мениска до бедренной межмыщелковой выемки

они ориентированы так, что могут помочь при- было недавно доказано

[9].

Задние косые волокна

PCL легко ошибочно диагностировать как задние MFL. Задний внутрикапсулярный осмотр

должен проходить дистально так, чтобы прикрепление

к мениску или большеберцовой кости можно было идентифицировать

, если эти структуры нужно дифференцировать [8].

Бедренные прикрепления aMFL и

pMFL расположены дистальнее и проксимальнее прикрепления PCL,

соответственно. Эти положения означают, что aMFL представляет собой провисание

в вытянутом колене и затягивается с удлинением колена

°, когда оно хорошо выровнено по отношению к положению большеберцовой кости.И наоборот, pMFL плотно прилегает к коленному суставу с уходом и ослабевает при сгибании колена, потому что его бедренное прикрепление

смещается вниз к большеберцовой поверхности

, когда колено сгибается.

На видео, которое показывает выпрямление и разгибание —

колена, имеющего aMFL,

, но не pMFL,

aMFL провисает в вытянутом колене и сжимается

под ним. передние волокна ПКС. Когда колено

изгибается, видно, что эта конструкция выпрямляется, а

затягивается.Когда колено разгибается, aMFL виден до пряжки

и становится заметно провисшим.

Выводы

В этой статье дается обзор общей анатомии

PCL и MFL. Движения и затягивание —

модели ослабления пучков волокон помогают объяснить

их различные функции в стабилизации колена, особенно

, особенно против заднего растяжения большеберцовой кости, под разными углами

сгибания. Более подробное описание поведения

связок можно найти в ссылках, перечисленных ниже

В контексте реконструктивной хирургии описание

пучков волокон PCL предполагает, что

двойных связок являются логическим развитием —

, но, хотя есть лабораторные доказательства

, поддерживают эту идею [2, 10, 15, 21], это не подтверждается отчетами о превосходных клинических результатах. Аналогично,

, хотя MFL рассматривались как несущественные

рудиментарных структур, теперь, когда их функция в помощи

в контроле задней дряблости была продемонстрирована [9],

предполагает, что, возможно, их следует сохранить, если положительные.

, вместо того, чтобы рассматривать его как помеху, которая получает

в пути реконструкции PCL.Идея о том, что

охват MFL вокруг PCL действует, чтобы наложить шину

после изолированного разрыва, также привлекательна как способ

объяснить успех консервативного лечения изолированного разрыва

PCL.

Благодарности Работа C.M.G. был поддержан стипендией Королевского колледжа хирургов Эдинбурга

и Фондом Смита

и племянника. A.M.J.B. поддерживается исследовательской кампанией Arthritis

.A.E. поддерживается Советом Западного Лондона

для последипломного медицинского и стоматологического образования.

Список литературы

1. Эмис А.А. (1999) Анатомия и

биомеханика задней крестообразной связки

. Sports Med Arthrosc Rev

7: 225–234

2. Amis AA (2004) Задняя крестообразная связка —

метод: реконструкция двойной связки PCL —

— наиболее эффективный метод из

восстановления задней стабильности коленного сустава.

низкий разрыв ПКЛ.В: Johnson D,

Williams R (eds) Споры в области ортопедии

: спортивные травмы колена

. Oxford University Press, Oxford

3. Amis AA, Bull AMJ, Gupte CM, Hijazi

I, Race A, Robinson JR (2003) Biome-

Chanics PCL и связанных структур-

изображений: заднебоковой, заднемедиальный и

менискофеморальных связок. Коленная хирургия

Sports Traumatol Arthrosc 11: 271–281

262

Задняя крестообразная связка — анатомия и биомеханика

PCL — задняя крестообразная связка.В коленном суставе присутствуют две крестообразные связки — ACL и PCL. ACL пересекает PCL, образуя X-образную форму внутри вашего колена, что означает, что ACL находится спереди, а PCL — назад.

Задняя крестообразная связка находится на тыльной стороне коленного сустава. Как и передняя крестообразная связка (ПКС), ПКС является внутрикапсулярной, но «сверхсиновиальной», что означает, что она не окружена синовиальной жидкостью, но имеет адекватное кровоснабжение.

PCL короче и менее наклонен, чем ACL.Площадь поперечного сечения связки ПКС больше, чем ПКС. Следовательно, он может увеличиваться на 120–150% больше, чем у ПКС, по этой причине задняя крестообразная связка является самой прочной связкой коленного сустава. Кроме того, структурная ориентация PCL (размер и форма) позволяет предотвратить большую нагрузку, чем ACL.

Анатомия задней крестообразной связки

Задняя крестообразная связка начинается с латеральной стороны медиального мыщелка бедренной кости и, наконец, прикрепляется дистально к задней поверхности большеберцовой кости (примерно на 1 см ниже линии сустава).

Приставка PCL

Источник PCL

Задняя крестообразная связка берет начало от латеральной стороны медиального мыщелка бедренной кости.

Вставка PCL

PCL устанавливается дистально на задней поверхности большеберцовой кости (примерно на 1 см ниже линии сустава).

Связки PCL

Как и ACL, структура PCL состоит из двух функциональных пучков: переднебокового пучка (AMB) и заднемедиального пучка (PMB).Поговорим о функциях

Назначение связок

Основная функция задней крестообразной связки (PCL) заключается в сопротивлении задней трансляции большеберцовой кости. Однако в зависимости от угла сгибания коленного сустава эти функции приписываются либо передне-боковому пучку (AMB), либо задне-медиальному пучку (PMB).

В разгибании колена — Когда колено разгибается, задний медиальный пучок (PMB) натянут, а ALB расслаблен.

При сгибании колена — При сгибании от 80 до 90 градусов ALB максимально напряжен, а PMB расслаблен. Но при полном сгибании функцию снова берет на себя PMB (плотно), и роль ALB становится менее значительной (расслабленной).

роль ALB становится менее значительной, потому что при полном или глубоком сгибании бедренное соединение PMB немного смещается вперед. Этот перенос вперед делает PMB более плотным, тем самым увеличивая его способность предотвращать перемещение большеберцовой кости назад.

Одновременно (в то же время) ориентация переднебокового пучка (ALB) снижает его способность предотвращать обратное перемещение большеберцовой кости при полном или глубоком сгибании.

Еще несколько функций PCL

Основная функция задней крестообразной связки заключается в предотвращении заднего перемещения большеберцовой кости или заднего сдвига большеберцовой кости.

При полном разгибании колена PCL предотвращает 93% направленной назад нагрузки, приложенной к большеберцовой кости.И при большинстве углов сгибания колена PCL предотвращает примерно 90% задней нагрузки, прикладываемой к большеберцовой кости.

При сгибании колена от 75 ° до 90 ° существует максимальная вероятность смещения большеберцовой кости кзади. Поскольку все вторичные структуры, которые помогают предотвратить заднее смещение большеберцовой кости, становятся неактивными при полном или глубоком сгибании, только PCL должна играть свою роль в предотвращении заднего перемещения большеберцовой кости.

PCL предотвращает медиальную ротацию большеберцовой кости на 90, 90, 148 °, сгибания, но менее эффективен при полном разгибании.Говоря о боковом вращении, PCL не может полностью предотвратить боковое вращение большеберцовой кости.

Роль мышц в PCL

Если PCL отсутствует, повреждена или не работает, задействуются мышцы, чтобы предотвратить перемещение большеберцовой кости назад. В основном задействованы подколенные мышцы, подколенные сухожилия, четырехглавые мышцы и икроножные мышцы. Давайте обсудим мышцы по очереди.

Popliteus — При разрыве, повреждении или отсутствии PCL подколенная мышца разделяет или берет на себя функцию PCL, предотвращая обратную трансляцию большеберцовой кости.

Подколенные сухожилия — Мышцы подколенных сухожилий — это сгибатели коленного сустава. Изолированное сокращение подколенных сухожилий (сгибание колена) способно производить перемещение большеберцовой кости назад. Таким образом, эта трансляция в заднюю часть большеберцовой кости увеличивает нагрузку на PCL.

в заключение, изолированное сокращение подколенных сухожилий увеличит нагрузку на связку задней мышцы бедра при ее отсутствии, разрыве или повреждении.

Задняя крестообразная связка | KinesioPro

Клинически значимая анатомия

Начало и прикрепление

Кровоснабжение

Иннервация

Функция

Клиническая значимость

Оценка

Специальные тесты

Физическая терапия

Фаза I (защитная фаза): 1-6 недель

Фаза II (переходная фаза): 6-12 недель

Фаза III (функциональная фаза): 12-16 недель

Возвращение к игре: 16-24 неделя

Источник: Physiopedia — Posterior Cruciate Ligament.

Связки колена — 24Radiology.ru

Повреждения и разрывы задней крестообразной связки | Medrelax

Лечение разрыва задней крестообразной связки в Харькове (MEDRELAX)

Передняя крестообразная связка

Анатомия

Визуализация

МРТ

Патология

функциональная анатомия, нижняя конечность — Стр 14

Повреждения и разрывы задней крестообразной связки

%d0%b7%d0%b0%d0%b4%d0%bd%d1%8f%d1%8f%20%d0%ba%d1%80%d0%b5%d1%81%d1%82%d0%be%d0%be%d0%b1%d1%80%d0%b0%d0%b7%d0%bd%d0%b0%d1%8f%20%d1%81%d0%b2%d1%8f%d0%b7%d0%ba%d0%b0%20%d0%ba%d0%be%d0%bb%d0%b5%d0%bd%d0%b0 — с русского на все языки

Задняя крестообразная связка (PCL) Chicago, IL

Что такое PCL?

Что такое мениско-бедренные связки?

Как возникают травмы ПКЛ?

Насколько распространены травмы ПКЛ?

Каковы симптомы разрыва ПКЛ?

Тяжесть разрывов PCL

Каковы специальные тесты для выявления повреждений ПКЛ?

Заживают ли травмы коленного сустава?

Как наиболее точно диагностировать травму заднебокового угла?

Как лечить травму ПКЛ?

Каковы исходы травм ПКЛ?

Могу ли я вернуться в спорт после травмы ПКЛ?

Как долго длится рекавери?

Кратко

Dr.Хорхе Чахла

Анатомия и биомеханика задней крестообразной связки и заднебокового угла

Ключевые слова

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Анатомия, костный таз и нижняя конечность, задняя крестообразная связка колена Статья

Введение

Структура и функции

Эмбриология

Кровоснабжение и лимфатика

Нервы

Мышцы

Хирургические рекомендации

Клиническая значимость

Анатомия задней крестообразной связки и мениско-бедренной связки

Анатомия, биомеханика и реконструкция двойной связки —

ВВЕДЕНИЕ

ЭТИОЛОГИЯ / ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

АНАТОМИЯ

Бедренный аттачмент PCL

Большеберцовая насадка PCL

Мениско-бедренные связки

БИОМЕХАНИКА

ОПЕРАТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ

Диагностика и оценка

НЕОПЕРАЦИОННОЕ УПРАВЛЕНИЕ

РЕКОНСТРУКЦИИ ДЛЯ ОДНОНАСТРОЙКИ PCL (SB-PCLR) В ПРЕИМУЩЕСТВАХ ДВОЙНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ PCL (DB-PCLR)

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

РЕАБИЛИТАЦИЯ

ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнение SB и DB PCLR

Результаты реконструкции DB-PCL

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

(PDF) Анатомия задней крестообразной связки и мениско-бедренной связки. Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc 14: 257-263 (Обзор)

Задняя крестообразная связка — анатомия и биомеханика

Связки PCL

Похожие записи

Открытие горнолыжного сезона в сочи: Открытие горнолыжного сезона 2020 — 2021 на Роза Хутор

Горячие источники адыгея цены: Базы отдыха Адыгеи с термальными источниками и бассейнами на территории