Норма жидкости в сутки для человека: Сколько воды необходимо выпивать в течение дня?

Разное

Содержание

Диетолог развеяла главные мифы о пользе воды

Врач-диетолог рассказала, с какими мифами часто сталкиваются те, кто старается следовать ежедневной норме потребления воды.

Пить больше воды – совет, который наверняка слышал каждый. Пить воду нужно в перерывах между работой, после физических упражнений и когда замечаете, что кожа стала сухой. Такое ощущение, что вода может спасти нас от всего на свете! Есть ли у этой рекомендации основания и каковы заблуждения? Об этом рассказала диетолог медицинского центра «СМ-клиника» Ульяна Румянцева.

Вся жидкость учитывается, за исключением…


«Выпивая определённое количество литров воды в день, мы открываем секретную дверь к идеальному здоровью». Главный миф этого убеждения заключается в том, что при расчете потребляемой в день воды учитывается исключительно чистая вода. Необходимо суммировать все потребляемые нами в день жидкости, в том числе чай, кофе, соки и бульоны в супах, сообщила диетолог. При этом алкоголь и газировка не идут в счет, поскольку не считаются полезными для организма.

Два литра – не предел

Аппетит к воде подогревается неофициальным правилом: «Выпивать ровно два литра воды в день, чтобы чувствовать себя бодрым и заряженным энергией». Однако и это правило является мифом. Эксперт отметила: норма потребления воды всегда индивидуальна. Все зависит от пола, веса, возраста и выносливости человека.

Ограничения количества потребляемой воды

Взрослый крупный мужчина со средней физической активностью должен пить около 35 мл воды на каждый килограмм своего веса. Женщина – 25-30 мл на 1 килограмм. «То есть, норма потребления воды для мужчины весом 65 кг составляет 65*35=2,275 л, а для женщины с тем же весом 65*30=1,95 л в сутки», – подсчитала Ульяна Румянцева.

  • Существуют и ограничения для тех, кто страдает заболеваниями почек и сердечно-сосудистой системы. Согласно заключениям эксперта, эти ограничения тоже индивидуальны, о них нужно узнавать на приеме у врачей.

  • Не стоит забывать и о том, что организм нуждается в большом количестве воды при высокой температуре и острых инфекционных заболеваниях.

  • Для людей с избыточным весом расчет ведется на идеальный вес для роста и пола.

  • Норма для худеющего человека — примерно 40 мл/кг идеального веса в сутки.

Вода и ее волшебные свойства

Еще один миф, который развеяла врач – вода помогает в похудении. Все зависит от нашего чувства голода и насыщения. Многие худеющие часто путают голод и жажду и вместо того, чтобы выпить стакан воды принимаются за перекусы и тем самым набирают лишние килограммы и отдаляются от своей мечты – иметь хорошую фигуру. Кроме того, некоторые предпочитают утолять жажду не простой водой, а сладкими газированными напитками или соками, которые вредны при похудении. В таком случае лучше выпивать простую чистую воду, от которой будет гораздо меньше шансов набрать лишние килограммы. Это и есть «волшебное» свойство воды, подытожила врач.

нормы ежедневного потребления воды не существует

Все зависит от индивидуальных особенностей организма, образа жизни, культуры питания, возраста и хронических заболеваний

Фото: depositphotos.com

Нормы ежедневного употребления воды человеком не существует. Об этом РИА Новости заявил координатор Всемирной организации здравоохранения по воде, гигиене и здоровью Брюс Гордон.

По его словам, все зависит от индивидуальных особенностей организма, образа жизни, культуры питания и ряда других факторов. Например, при активном образе жизни необходимо пить большое количество жидкости.

В вопросе объемов потребления воды население планеты фактически делится на два лагеря: те, кто поддерживает идею о необходимости выпивать два литра в день, и те, кто считает это мифом.

Радиостанция Business FM спросила мнение врача-гастроэнтеролога и терапевта Артура Бернацкого:

— Действительно много индивидуальных особенностей в зависимости от того, где человек живет, какой возраст, вес, характер его работы и питания. Два литра для всех — это, конечно, неправильно. У одного это будет уходить в отеки, если человек с хроническими заболеваниями обмена веществ и малоподвижным образом жизни, а у кого-то это будет недостаточным, допустим, если он ведет активный спортивный образ жизни, ему нужно даже больше двух литров.

— Откуда взялся миф про два литра воды?

— Это связано с маркетингом, потому что многие западные компании участвовали в забегах, пропагандируя определенное количество выпиваемой жидкости. Думаю, здесь была подоплека коммерческого характера.

— Можно ли выделить какие-то минимальные объемы воды для всех?

— Это однозначно не меньше литра. Ниже литра — это уже вариант умеренного обезвоживания. Причем нужно считать объем жидкости, не включая туда другие напитки, имеется в виду чай и кофе, который обезвоживает организм. Только чисто питьевая вода. Если человек выпивает мало жидкости, возникает проблема отложения солей и образования камней, в том числе в почках, возникает сгущение крови.

Представитель ВОЗ также рассказал, что случаи так называемого «отравления водой» крайне редки. Для этого, по словам Гордона, надо выпить три-четыре литра сразу. При этом во время употребления воды в организме должен быть очень низкий уровень соли.

Добавить BFM.ru в ваши источники новостей?

Статья о том, сколько воды нужно потреблять в жаркий летний период

Если организму необходима вода, человек начинает испытывать жажду. Поговорим о правильном потреблении воды детьми и взрослыми в летний период с урологом клиники «Парацельс» Тиховой Еленой

Организм человека на 80% состоит из воды, она присутствует во всех клетках и тканях. Наибольшее количество воды содержится в глазах, точнее в стекловидном теле (99%), а наименее насыщенной является зубная эмаль, в составе которой присутствует всего лишь 0,2% воды.

При водном истощении у человека появляется слабость, головокружение, ухудшается мозговая деятельность, наблюдается сухость кожи, кожа на губах становится тонкой, начинает трескаться и шелушиться. Недостаток чистой воды может привести к сбоям в работе многих органов и систем, что приводит к шлакам, изжоге, целлюлиту, камням в почках и другим негативным последствиям. Поэтому важно следить за потреблением жидкости, особенно в жаркое время года.

Почему важно соблюдать питьевой режим?

При дефиците воды организм человека подвергается стрессу и начинает об этом сигнализировать. Поступающие в мозг сигналы похожи на сигналы, которые организм посылает при чувстве голода. Таким образом, человек начинает кушать, хотя нужно пить воду.

Правильный питьевой режим позволяет притупить чувство голода и уменьшить объёмы потребляемых продуктов. Важно знать, что только чистая вода способна утолить жажду и нормализовать водный баланс. Газированные напитки, в составе которых в избытке присутствуют вредные ингредиенты, могут привести к дополнительному обезвоживанию. Даже чай и кофе не могут сравниться с водой – содержащиеся в них активные компоненты способны изменить химический состав организма.

Чем поить ребёнка?

Для детей недостаток жидкости в организме гораздо серьезнее, чем для взрослых. Чтобы вода приносила максимальную пользу, необходимо соблюдать правила потребления жидкости. Желательно общее количество воды потребляемое в течении суток выпивать через равные промежутки времени. В детских садах питьевой режим необходимо соблюдать согласно норм потребности воды для разного возраста, каждые 2 часа.

Значительный перерыв между приёмами жидкости у детей, более 4 часов ведёт к дисфункции желчного пузыря.

Каждый родитель должен помнить, что каким бы полезным не был напиток (соки пополняют запасы витаминов, кефир положительно влияет на работу ЖКТ), ни один из них не способен заменить чистую воду. При выборе напитков для ребёнка нужно быть очень избирательными, так как разные чаи, соки, квас и прочие жидкости нужно аккуратно вводить в рацион малыша по мере его взросления. Например, газированные напитки можно начинать пить не раньше, чем с 3-летнего возраста и то в очень ограниченных количествах. Газ негативно сказывается на работе кишечника, а ксилит и другие заменители сахара с раннего возраста приводят к образованию камней в почках.

Для каждого человека, в том числе и детей, существует своя суточная норма потребления воды, для взрослых она составляет 35-40 мл/кг/сутки, с рекомендованными нормативами потребления воды детьми от 0 до 14 лет можно ознакомиться у врача-уролога.

Потребляя достаточное количество жидкости можно избежать появления многих заболеваний, которые могут развиваться на фоне водного истощения. Как бы это ни парадоксально звучало, но обильное питьё способствует выводу лишней жидкости из организма. При дефиците воды организм, стараясь предупредить дальнейшее обезвоживание, начинает блокировать выход жидкости, которая ещё осталась в нём. В результате этого нарушается водный баланс и появляется отёчность. Чтобы избежать подобных негативных последствий, достаточно соблюдать питьевой режим.

Наслаждайтесь летним солнцем и пейте чистую воду!

Ох уж эта вода! Пить или не пить?

Этот вопрос сейчас обсуждается повсеместно. Сколько нужно пить, как, когда, с чем и при каких условиях? Легко запутаться.  Пить воду модно или полезно? Этот вопрос часто задают врачам пациенты, которые хотят получить эффект от этой нелечебной «процедуры». Есть ли смысл в употреблении воды? Какова польза от этого и есть ли вред? 
Ответы на эти вопросы вы можете найти в сегодняшнем выпуске «Азбуки здоровья»

Без неё никак


Врачи  едины в одном:  вода — основа жизни. Организм человека на 60-80 процентов состоит из воды, у детей этот показатель еще выше. Вода поддерживает температуру тела, выводит продукты жизнедеятельности и доставляет питательные вещества в клетку.  Вода является катализатором многих процессов. В общем, без нее никак — это вывод медиков. Но, как в любом жизненно важном процессе, нужен баланс  положительных и отрицательных моментов.

Сколько пить воды?

Во всем надо знать меру. Это золотое правило, которого стоит придерживаться.  
Основная  система расчета личной нормы — 30 мл на один килограмм веса. Летом  потребность в воде увеличивается, зимой тоже нужно чуть больше, так как сухость воздуха в отапливаемых помещениях забирает через кожные покровы и дыхание много влаги. При интенсивных физических нагрузках также требуется больше жидкости.

Хочешь есть — выпей воды!

Полным людям нужно тщательнее следить за питьевым режимом. Часто  они принимают чувство жажды за чувство голода. Отсюда — переедание и недобор суточной нормы воды.  Совет в этом  случае один — почувствовав голод, нужно сначала выпить полстакана воды. Если через 20 минут желание перекусить не исчезнет, можно поесть.

Соки, супы, молоко — это жидкость?

Это еда, пусть и жидкая, но все же пища, содержащая калории. Эти продукты не входят в количество выпиваемой в день воды.

Если Стали пить больше воды

Повышенная жажда нередко свидетельствует о сахарном диабете. Если состояние жажды долго не прекращается, обязательно обратитесь к врачу. Проблема может предупреждать и о других болезнях.

Кому не следует пить много воды?

Ограничить употребление жидкости врачи часто советуют людям, у которых есть проблемы с выделительной функцией почек. Но это не значит, что надо перестать пить воду, это говорит лишь о том, что суточная норма будет рассчитываться с учетом состояния и диагноза человека таким образом, чтобы организму было легче справляться с жидкостью. 

При серьезных проблемах сердечно-сосудистой системы — пороках сердца, сердечной недостаточности  тоже рекомендуют крайне внимательно следить за питьевым режимом.  В этом случае норму определит лечащий врач.

Почему нельзя запивать пищу водой?

Разбавление пищи водой приводит к тому, что объем желудка заполняется быстрее: калорий получаем меньше, но и питательных веществ тоже.

Лучше пить воду до приема пищи: аппетит снижается, но еда не разбавляется. Или делать это примерно через час после трапезы, что гораздо полезнее.

Не могу пить воду

Никакого насилия над собой! Приучайте себя постепенно. Чтобы не забывать, можно связывать прием воды с приемами пищи или походом в туалет. Сначала по полстакана до еды, потом чуть больше, потом по стакану, а дальше будет проще соблюдать норму. Слушайте свой организм. Он подскажет.

Многие люди считают, что им нужно пить поменьше, если появляются отеки. Это большое заблуждение. Чаще всего появление отеков — признак того, что человек недополучает воды. Так организм на всякий случай запасается на будущее, потому что не уверен, что ему обеспечат необходимое количество жидкости завтра или послезавтра. Если при этом принимать еще и мочегонные средства, ситуация может серьезно усугубиться. Что делать? Постепенно увеличивать количество воды и приучать организм к ежедневному поступлению жидкости в нужном ему количестве. 

Нужно ли пить воду утром натощак?

Нужно. Даже когда мы спим, жизнедеятельность организма продолжается и мы теряем влагу с дыханием, плюс добавьте к этому утренний поход в туалет. Так мы можем терять до 1,5 л воды за ночь. Утром необходимо восполнить потерю, которая произошла за этот продолжительный период.

Второй положительный момент: когда после сна человек выпивает воду комнатной температуры (или чуть ниже), в кишечнике улучшается перистальтика и кровообращение, запускается обмен веществ.

А вечером перед сном? 

Это уже индивидуальный момент. Если выпитый перед сном стакан воды вас не будит ночью, то, конечно, было бы неплохо придерживаться данной традиции.

Если вам придется просыпаться из-за внутреннего «будильника», лучше выпить воду примерно за 2-3 часа до сна, чтобы пополнить запасы и успеть опорожнить мочевой пузырь вовремя.

Сколько выпил кофе или чая, столько  нужно выпить и воды?

Специалисты отвечают утвердительно, на порцию крепкого чая или кофе, в которой 85 мг кофеина и больше, действительно, требуется такая же порция воды, так как кофеин выводит жидкость. 

Кстати, зеленый чай может содержать много кофеина, особенно если настоялся.

Помогает ли как-то вода тем, кто сидит на диете?

С точки зрения снижения веса вода — очень важный компонент. Она помогает справляться с голодом, способствует снижению аппетита и уменьшению порций. На стенках желудка есть специальные рецепторы, которые реагируют на растяжение и подают сигнал в мозг о том, что желудок наполнен. Людям, снижающим вес, рекомендуется обязательно выпивать минимум стакан воды за 20-30 минут до еды.

Вода участвует в процессе выведения продуктов метаболизма и токсинов, что очень важно при похудении.

Как определить, достаточно ли выпил жидкости или нет?

Это можно сделать по цвету мочи. Если темная, пейте больше. Или ущипните себя за руку с внешней стороны ладони. Если кожа разглаживается медленно, клеткам нужна влага. Если быстро – жидкость в норме.

Что лучше — «минералка» или обычная вода?

Лучше пить воду с минимальным содержанием минеральных веществ. Она хорошо усваивается и не вызывает отечности.
Если вы хотите пить минеральную воду, нужно знать, как ее выбирать. Изучите этикетку. Для ежедневного использования лучше минеральная вода с уровнем минерализации до 1 г/л.

Серебро очищает воду?

Да, это так. Опущенная в воду серебряная монетка способна убить микробы в воде. Но и здесь есть свои минусы. Ионы серебра способны нарушить микрофлору кишечника и вызвать серьезное заболевание – аргентоз.

Когда требуется потреблять большее количество воды?

При кормлении грудью. Это  необходимо для достаточного образования грудного молока.  

При ОРВИ. Из-за повышения температуры человек теряет много жидкости с потом. Более того, вода необходима для образования слизи, в которой находятся клетки иммунной системы, убивающие вирусы. В случае ОРВИ количество воды следует увеличить на 50 процентов.

При курении. Сигаретный дым иссушает слизистые оболочки носа и горла. Как следствие,   иммунитет у курильщиков ослабевает,  они чаще  подвержены заболеваниям, которые передаются воздушно-капельным путем. Курящий человек должен выпивать в сутки воды на 60 процентов больше.

Мужчина должен быть …пьющим. Это вывод американских врачей

Вода не только лечит, она способна предотвратить болезни, даже такие серьезные, как мочекаменная и рак мочевого пузыря.  Медики задались вопросом — почему? И сделали вывод: причина в том, что мужчины слишком мало пьют воды.

Это утверждение способно вызвать улыбку, и отчасти справедливо: на первый взгляд, мужчины, действительно, пьют больше, чем женщины. За день средний мужчина выпивает примерно на 0,5 литра больше жидкости, чем представительница слабого пола. Однако за тот же день он теряет на целых 0,7 литра больше, чем его подруга, так что его водный баланс оказывается в минусе.

Вывод прост: для того чтобы избежать тяжелой болезни, мужчинам надо как можно больше пить воды. Так считают в Америке.

ЗАПОМНИТЕ

Пейте воду маленькими глотками в несколько приемов. Этим вы поможете своим почкам.
Выпивайте 1-2 стакана воды сразу после пробуждения и перед сном.
Не пейте во время еды.
Не пейте очень холодную воду. Это приводит к замедлению процессов обмена веществ и может вызвать даже ожирение — к такому выводу пришли японские ученые.

Ложка дегтя

Всякую ли воду можно пить? Еще 20 лет назад мы спокойно пили воду из-под крана, а сегодня многие уже опасаются и кипяченой, предпочитая воду в бутылках. Во многих случаях это оправданно: водопроводная вода в таких городах, как Воронеж, Липецк, Ростов, Екатеринбург, Таганрог, Челябинск, Москва и Санкт-Петербург, была признана Минздравом непригодной для питья.  

Другая беда водопроводной воды — привкус хлора. Впрочем, эта неприятность легко устранима: достаточно оставить кастрюлю с водопроводной водой открытой на несколько часов или просто прокипятить — и неприятный привкус улетучится. 

Пить слишком мало — вредно, а можно ли пить слишком много? В принципе можно, но вряд ли вам это удастся. Здоровые почки могут пропускать через себя до 20 литров жидкости в сутки, вот и прикиньте, способны ли вы выпить за день 80 стаканов воды.

В общем, пейте с удовольствием! Ведь вода — это жизнь. А жизнь — это радость.

Мы желаем вам оставаться на плаву в бурном потоке информации и не поддаваться заблуждениям.  А лучше — посоветоваться с врачом.

Влияние воды на наш организм / Статьи / Ново-Иерусалимская вода

Нормальная работа человеческого организма невозможна без регулярного употребления чистой питьевой воды. В случае отсутствия жидкости организм человека перестает работать нужным образом. Впоследствии это может привести не только к сбою в работе жизненно важных органов, но и даже к их полному отказу. Поэтому так важно следить за уровнем жидкости в организме.

Опытным путем было определено, что организм взрослого человека на 70% состоит из воды. Для поддержки водного баланса в сутки необходимо пить не менее двух литров жидкости. Таким образом, можно предотвратить чрезмерную концентрацию токсинов. Но стоит заметить, что рекомендованные 2 литра – это довольно-таки субъективный показатель. Взрослый человек должен ежедневно потреблять воду из расчета 40 мл на 1 кг массы. Таким образом, среднестатистическому мужчине с весом 80 кг ежедневно необходимо выпить более трех литров жидкости. Если эта норма не будет выполнена, существует риск обезвоживания организма, который может привести к нарушению обмена веществ и последующему набору избыточного веса.

Вода, как способ похудения

Учитывая, что вода не содержит лишних килокалорий, ее можно употреблять литрами, не переживая о своей фигуре. К тому же вода способствует нормальному перевариванию пищи и образованию желудочного сока. Недостаток воды может привести к дефициту желудочного сока. В результате этого значительная часть пищи будет превращаться в жиры, которые со временем перерастут в ожирение. При этом чистая вода уберегает организм от расходования лишней энергии. Именно она помогает перерабатывать газировку, алкоголь, фаст-фуд и другие вредные продукты. Употребление рекомендованного объема воды позволяет человеку чувствовать себя бодрее и энергичнее.

Таким образом, регулярное употребление достаточного объема чистой питьевой воды позволяет нормализовать вес и улучшить состояние здоровья. Стоит добавить, что для достижения необходимого эффекта рекомендуется пить как минимум 200 мл воды за 15-20 минут до еды.

Другие способы влияния воды на организм

Соблюдение водного баланса также способствует омоложению кожи. Употребляемая жидкость не позволяет клеткам кожи высохнуть, регулярно питая их влагой. Вода также используется в качестве естественной «смазки суставов и мышечной ткани». За счет ее воздействия предотвращаются спазмы мышц. Именно поэтому спортсменам рекомендовано пить воду как до, так и после тренировки или соревнования.

Спортсмены регулярно употребляют воду и для восстановления энергии. К тому же несоблюдение водного баланса делает человека рассеянным и раздражительным. Не стоит забывать и о том, что недостаток жидкости в организме может вызывать головные боли.

Регулярное употребление чистой питьевой воды также гарантирует:

  • снижение риска возникновения сердечного приступа;
  • доставку всех необходимых питательных веществ и микроэлементов;
  • выведение переработанных материалов;
  • снижение риска возникновения инфекционных заболеваний;
  • естественную терморегуляцию тела;
  • улучшение общего самочувствия.

Последствия дефицита воды в организме

В заключение стоит еще раз напомнить о возможных последствиях несоблюдения водного баланса в организме. Так, при снижении рекомендованного уровня воды в организме на 2% может ухудшиться самочувствие, возникнуть тошнота и сонливость. В результате снижения водного баланса на 7-9% возникают головные боли и нарушения сознания. Если же объем жидкости воды будет снижен на 10-20% от нормы, то у человека возникают спазмы в мышцах, а также нарушения слуха и зрения. Наконец, снижение уровня воды на 25% приводит к летальному исходу.

Статистика потребления питьевой воды человеком и ее значение в быту


27.05.2014

Некоторые факты о водных ресурсах Земли

Человек на 70% состоит из воды.

Поверхность зеркала воды составляет 71% от площади Земли.

Если всю воду Земли равномерно распределить по ее поверхности, то средняя глубина получившегося «водоема» составит 2,5 км.

Если всю ее собрать в одну каплю, то диаметр этой капли был бы равен 1 500км.

Пресные водоемы занимают не более 3 % площади Земли и содержат в 5 тысяч раз меньше воды, чем океаны и моря. Но и из этого количества, пригодной для человека жидкости, можно использовать не более 1%, так как остальные 99% – это Полярные льды, и снежноледовые образования высоких гор. 

Потребление питьевой воды в разных странах и ее географическое распределение

По данным ученых, за прошедший век темпы водопотребления в несколько раз превысили темпы прироста населения планеты. Ожидается, что к 2050 году около 80% людей родятся в регионах с дефицитом питьяи в плохой санитарной обстановке. В основном, это относится к странам Южной Азии и Африки.

В самых благоприятных условиях находятся государства, владеющие большими, возобновляемыми пресными ресурсами. Это — Канада, Россия, Бразилия и некоторые другие страны.

Однако существуют государства, с дефицитом природной воды (ОАЭ, Кувейт, Саудовская Аравия), но потребляющие ее больше, чем позволяют им возобновляемые запасы. В цифрах, потребление в этих странах составляет – от 250% в Саудовской Аравии, – до 2000% в Кувейте. Это — импорт, закупаемый за счет продажи нефти и газа.

В самом плохом положении находятся некоторые страны Африки, где потребление не более 100 куб.м. в год, на одного человека (с учетом расхода на сельское хозяйство, требующее воды больше, чем необходимо человеку).

Интересно, что для бытовых потребностей человека воды необходимо больше, чем для промышленности и сельского хозяйства. Для примера:

  • Для производства 1 т стали расходуется около 280т; для 1 т бумаги – 700 т.; чтобы вырастить 1т пшеницы — требуется 1,5т. 
  • Самая водозатратная отрасль – производство электроэнергии – 44% всей воды, потребляемой промышленностью.
  • Развитые стран потребляют от 150 до 400 литров в сутки на одного человека, при норме потребления от 105 литров до 175 литров.

Очевидно, что больше половины расходуется без пользы.

Сколько воды расходует в быту один человек?

Просчитано, что человек за один раз расходует на:

  • мытье рук 6-8 л
  • чистку зубов 6-8 л
  • принятие душа около 14 литров воды в минуту
  • принятие ванной около 150 л
  • споласкивание унитаза около 6 л
  • цикл посудомоечной машины 12-24 л
  • цикл стиральной машины — 25-50 л

Существующие физиологические нормы потребления

Помимо норм потребления воды, необходимых для санитарно-гигиенического использования, существуют физиологические нормы водопотребления, рассчитанные Международной организацией здравоохранения. В Европе потребление питья на одного человека, в среднем, составляет около 2,5 литров в сутки.

От чего зависит ежедневное потребление воды человеком?

Ежедневная норма, необходимая для поддержания жизнедеятельности организма зависит от:

1) возраста. Людям пожилого возраста, из-за снижения физической активности требуется меньше жидкости, чем более молодым людям.

Однако недостаток воды в организме пожилого человека, может привести к возникновению сердечно-сосудистых заболеваний. Пожилым людям рекомендуется употреблять как минимум 1,7 л в сутки.

Количество, необходимое для детей, напрямую, зависит от массы ребенка, т.к. дети теряют намного больше жидкости, чем взрослый человек в тех же условиях. Например. Ребенку с массой 10 кг, ежедневно требуется не менее 1 литра жидкости в сутки.

2) физической активности человека. У людей с повышенной физической нагрузкой повышено потоотделение, — их дневная норма должна быть не менее 4,5 литров в сутки.

3) климатических условий. Температура тела человека поддерживается за счет баланса между теплопродукцией и теплоотдачей. В числе прочих факторов, теплоотдача происходит за счет потоотделения, зависящего от температуры и концентрации водяного пара.

Теплоотдача отсутствует, когда температуры воздуха и кожного покрова одинаковы. Если температура воздуха выше температуры кожи, тогда присутствует потоотделение. Потоотделение в жаркую погоду при различной физической нагрузке может привести к потере от 0,3 л до 2,0 л в час — при больших физических нагрузках.

Обезвоживание организма очень опасно, особенно для детей, пожилых людей и лиц со слабым здоровьем. Рекомендуется в таких условиях употреблять 2,5 -3,0 л воды в сутки, а во время повышенных физических нагрузок — до 6 л воды в сутки.

4) пола человека. Учитывая физиологические различия в организмах мужчин и женщин, для них рекомендованы и разные нормы употребления воды. Для мужчин среднего возраста — в среднем 3 л воды в сутки, а для женщин не менее 2 л воды в сутки.

 

Сколько должен выпивать воды ребенок и какую воду давать ребенку?

Здоровье ребенка — одна из главных забот родителей. Знаете ли вы, что вода играет ключевую роль в формировании детского организма и укреплении иммунитета? В данной статье мы расскажем, сколько живительной жидкости в сутки рекомендуется выпивать детям разного возраста и почему это важно.

Наукой уже давно доказано огромное значение употребления необходимого количества воды в сутки. И это неудивительно. Так, тело взрослого человека на 60–75% состоит из воды, а ребенка — на 80–90%. Вода легко усваивается организмом и оказывает сильное влияние на все протекающие в нем процессы. Ее нехватка приводит к ухудшению самочувствия, снижению иммунитета и даже к увеличению веса. Нередко развитие некоторых заболеваний — это лишь сигнал о том, что нашему телу не хватает воды! Особенно важна эта жидкость для детского здоровья. И чем раньше вы поможете ребенку сформировать привычку регулярного употребления воды, тем проще ему будет поддерживать правильный образ жизни во взрослом возрасте.

Роль воды в формировании детского организма

Как мы уже говорили, вода благоприятно влияет на состояние здоровья и участвует в жизненно важных процессах. Регулярное употребление достаточного количества воды улучшает обмен веществ, поддерживает в норме давление и температуру тела, снижает риск проявления аллергических реакций и даже положительным образом сказывается на настроении. Обезвоживание же приводит к быстрой утомляемости, усталости, развитию ряда заболеваний. Особенно опасен недостаток воды при повышенной температуре тела и в жаркие дни.

На заметку!

Важность содержания в питьевой воде оптимального соотношения биологически необходимых макроэлементов (кальция, магния, фосфора) и некоторых микроэлементов (селен, калий, цинк, йод, фтор) признана на государственном уровне. Особенно большую роль играет физиологически полноценная вода в рационе детей, беременных, а также лиц пожилого возраста [1] .

Вот лишь небольшой список изменений в организме, к которым приводит недостаток воды:

  • инфекции и аллергические реакции;
  • сухость кожи;
  • камни в почках;
  • проблемы с пищеварением и обменом веществ;
  • боли в суставах и спине;
  • проблемы с зубами и деснами.

Одним словом, вода — это естественная составляющая нашего организма. Для детей же правильный режим и определенные объемы потребления данной жидкости особенно важны, так как именно в детском возрасте формируются все системы организма. И чем раньше ребенок приучится к регулярному употреблению воды, тем реже вы с ним будете посещать врача.

Какую воду давать ребенку

От того, какую воду вы даете малышу, будет зависеть его здоровье и самочувствие. Естественно, об обычной неочищенной воде из-под крана не может быть и речи, даже если она кипяченая. Не подойдет и вода из колодцев или бювета, а также бутилированная вода для взрослых. Все дело в том, что к детской питьевой воде и воде для приготовления детского питания предъявляются особые нормативные требования, которые содержатся в СанПиН 2.1.4.1116-02 (с изменениями от 28 июня 2010 года).

Детская вода:

  • должна иметь сбалансированный минеральный состав. Однако количество солей и их концентрация в детской воде, согласно нормам, значительно ниже, чем в воде для взрослых;
  • не должна содержать консерванты, в том числе диоксид углерода и серебро;
  • если речь идет о бутилированной воде, то на этикетке должна содержаться информация о том, что это «вода для детского питания» и «вода высшей категории», а также сведения о том, что продукт прошел регистрацию в Роспотребнадзоре.

Кроме того, показатели детской воды должны соответствовать конкретным нормативным значениям (см. табл. 1).

Таблица 1. Нормативные значения показателей детской воды

Показатель

Нормативное значение

Минерализация солей

250–500 мг/л

Йодид-ионы

0,04–0,06 мг/л

Фторид-ионы

0,6–1 мг/л

Калий

2–20 мг/л

Кальций

25–80 мг/л

Бикарбонаты

30–400 мг/л

Жесткость

1,5–7 мг-экв/л

Щелочность

0,5–6,5 мг-экв/л

Если вы отдаете предпочтение бутилированной детской воде, то обязательно читайте этикетку. На ней обязательно должны быть указаны: тип воды, ее категория, информация о госрегистрации, химико-физиологический состав, условия хранения, дата изготовления, место сбора и, конечно же, срок годности.

Важно!

Не каждая бутилированная вода имеет право называться детской. Для этого на этикетке обязательно должно быть указано — «для детского питания». По утверждению экспертов системы мониторинга качества «Росконтроль» [2] , часто встречающиеся на бутылочках с водой формулировки «детская» или «с первых дней жизни» — это всего лишь маркетинговый ход, который не налагает на производителя обязанность следовать требованиям законодательства к минеральному составу и безопасности. И, несомненно, наличие рисунков детской тематике также не является подтверждением того, что содержимое бутылки соответствует нормам качества детской питьевой воды.

Возможно, именно по причине высоких нормативных требований производители опасаются указывать на этикетках заветные слова — «для детского питания», тем самым избавляя себя от ответственности. Согласно исследованиям некоммерческой организации «Росконтроль», проведенным в 2016 году, из 11 взятых на пробу образцов бутилированной воды от популярных марок, которая позиционируется изготовителями как детская, лишь три прошли испытания: это всего 27% от общего числа проверенных образцов. В остальных же выявлен несбалансированный солевой состав, а также значительное превышение числа микроорганизмов, которые активно размножаются при температуре 37°C, содержание хлороформа и даже обнаружены следы ртути, хотя и в незначительных количествах [3] .

Важно!

Тяжелые металлы, которые, к сожалению, можно встретить во многих продуктах питания, имеют свойство накапливаться в организме. Соответственно, нормы разрабатывают именно с учетом суммарного риска, который может иметь отсроченный эффект.

Хотя с момента проведения тестирования специалистами «Росконтроля» прошло довольно много времени, нам не удалось найти информацию о том, как именно исправлены данные недостатки производителями и исправлены ли они вообще. В связи с подобными нареканиями к качеству детской бутилированной воды, многие специалисты рекомендуют давать детям воду, очищенную в бытовых фильтрах, предназначенных для детей, без применения картриджей, содержащих ионы серебра, которые способны нарушить микрофлору кишечника ребенка и привести к развитию дисбиоза. Причем использование бытовых фильтров позволяют не только очистить воду от микроорганизмов, избыточных солей, но и обогатить ее необходимыми ребенку микроэлементами, такими как фтор и магний.

Норма потребления воды ребенком

Сколько же все-таки нужно пить воды ребенку? Норма потребления будет зависеть от возраста, веса, подвижности, физического состояния и даже погодных условий.

От рождения до года

Детки до четырех–шести месяцев, как правило, все питательные вещества, в том числе и воду, получают с молоком матери. В данный период врачи не рекомендуют поить малышей водой. В первую очередь потому, что именно в это время формируется микрофлора кишечника и любое вмешательство может повлиять на процесс. Более того, вода заполняет желудок и создает ложное чувство насыщения — из-за этого малыш может не доедать.

Состав материнского молока идеально подстраивается под потребности ребенка. И если малышу жарко, он чаще прикладывается к груди и в результате получает много переднего молока, которое на 88–90% состоит из воды. Важно, чтобы мама при этом сама потребляла необходимое количество воды и не испытывала жажду!

Впрочем, врачи разрешают давать грудничкам с трех месяцев немного воды на ложечке — но только в жаркое время, когда ребенок потеет или когда у него пересыхает во рту. Заставлять ни в коем случае не нужно, важно предложить: если малыш захочет, он попьет. Делать это следует между кормлениями. Водой также можно поить в тех случаях, когда у ребенка появляются следующие проблемы:

  • запор;
  • понос или рвота;
  • икота;
  • повышенная температура.

Но делать это также следует осторожно, без настойчивости.

А вот если ребенок находится на искусственном или смешанном вскармливании, тогда воду приходится использовать для приготовления смесей и дополнительно давать ее между кормлениями с первого дня. Но помните, малыш может выпить не больше 100–200 мл в сутки.

В целом детям до года требуется 50 мл воды на каждый килограмм веса, но не забывайте, что примерно 75% воды они получают из молока и питания. Поэтому, чтобы рассчитать, сколько этой живительной жидкости нужно для поддержания водного баланса, следует из показателя суточной потребности (50 мл, умноженные на вес ребенка) вычесть количество полученной с питанием воды (объем выпитого молока в мл, умноженный на 0,75).

От года до трех лет

Когда в рацион малыша вводится твердая пища, потребность в воде возрастает. В это же время дети начинают активно двигаться, поэтому интенсивность потери жидкости увеличивается. Вычислить суточную потребность в воде можно по той же схеме: ребенку необходимо 50 мл воды на килограмм веса. При этом речь идет именно о чистой негазированной воде: сок, компот, чай и другие подобные напитки не учитываются.

Вот некоторые признаки, по которым можно определить, что ребенку не хватает воды:

  • сухость губ;
  • кожа сухая и/или бледная;
  • после шести–восьми часов сна подгузник не мокрый;
  • ребенок проявляет беспокойство, плачет чаще, но без слез;
  • моча темного цвета или имеет сильный запах;
  • ребенок жадно пьет воду.

От трех до семи лет

Чем старше ребенок, тем больше воды он пьет. К школьному возрасту этот объем уже будет достигать 1,2–1,7 л воды в сутки. При этом с четырех лет у малыша начинает активно формироваться нервная и костная система. Поэтому важно, чтобы в воде содержалось необходимое количество фтора и магния

В данный период важно приучить ребенка регулярно пить. Следует заботиться о том, чтобы вода всегда была доступна. На прогулки с собой можно брать удобные бутылочки-непроливайки.

Важно!

Для детей с заболеваниями сердца, почек, с сахарным диабетом питьевой режим должен быть обозначен врачом.

От семи лет и старше

В этом возрасте норма потребления воды — 1,7–2,5 л воды в день. При расчете индивидуального значения стоит учитывать энергичность вашего ребенка. Если он занимается спортом и в целом физически активен, то количество выпитой жидкости необходимо увеличить. Также имейте в виду, что состав воды для детей от 12 лет и старше должен быть максимально приближен к составу воды для взрослых. И помните, что в период болезней или в жаркую погоду потребность в жидкости возрастает.

Управление жидкостями — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Госпитализированные пациенты часто имеют состояния, которые ухудшают их способность регулировать свой статус гидратации. Неправильное введение жидкости приводит к значительной заболеваемости и смертности. Очень важно тщательно продумать тип и количество жидкости, требуемой для каждого пациента. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение потребностей пациентов в жидкости и подчеркивается важность межпрофессиональной команды, ведущей пациентов в состоянии шока.

Целей:

  • Опишите методы оценки объема пациента.

  • Объясните, как рассчитать поддерживающие жидкости для педиатрических пациентов.

  • Определите типичные осложнения жидкостных расстройств.

  • Объясните структурированный межпрофессиональный командный подход к обеспечению эффективного ухода и надлежащего наблюдения за пациентами, которым требуется введение жидкости.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Управление жидкостями — важнейший аспект ухода за пациентами, особенно в условиях стационара. Что делает введение жидкости сложным и интересным, так это то, что каждый пациент требует тщательного рассмотрения своих индивидуальных потребностей в жидкости. К сожалению, невозможно применять одну идеальную формулу для всех пациентов. Однако один общий принцип для всех сценариев пациента — как можно точнее восполнять потерянную жидкость.Эти потери жидкости могут различаться в зависимости от состояния здоровья пациента и могут различаться как по объему, так и по составу. Например, у пациента, поступившего в больницу с тяжелыми ожогами, потери жидкости будут намного больше, чем у относительно здорового пациента, которому ничего не разрешается принимать внутрь и который ожидает процедуры. Пациенту, поступившему с обезвоживанием из-за тяжелой диареи, может потребоваться другой состав жидкости, чем у пациента, поступившего с гиповолемическим шоком из-за быстрого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Важным отличием в управлении жидкостями является различие между жидкостями для обслуживания и заменой жидкости. Жидкости для обслуживания должны удовлетворять основные физиологические потребности пациента, включая как ощутимые, так и незначительные потери жидкости. Значительные потери жидкости относятся к типичным путям выделения, таким как мочеиспускание и дефекация. Незаметные потери относятся к другим путям потери жидкости, например, с потом и из дыхательных путей. Восполнение жидкости выходит за рамки обычных физиологических потерь и включает такие состояния, как рвота, диарея или тяжелые кожные ожоги.Эти две категории потери жидкости необходимо рассматривать отдельно при разработке стратегии управления жидкостью для отдельного пациента.

Показания

Управление жидкостями — важный аспект для любого пациента, поступающего в больницу. По возможности пациенты должны принимать жидкости энтерально, поскольку это естественный путь приема жидкости. Однако у многих пациентов, которые достаточно больны, чтобы нуждаться в госпитализации, может быть причина, по которой они не переносят пероральный прием. Альтернативные пути введения, такие как внутривенный доступ, могут доставлять жидкости непосредственно в сосудистую систему.

Есть много способов оценить объем жидкости пациента, чтобы определить его потребности в жидкости. Часто можно определить состояние жидкости у пациента клинически на основе различных результатов физикального обследования и объективных данных по его жизненным показателям. Лабораторные маркеры полезны в качестве дополнительных данных. Ниже приводится список результатов, которые могут помочь определить, истощен ли пациент жидкостью или перегрузился объемом [1].

Знаки жизнедеятельности

  • Вес : Одним из наиболее чувствительных индикаторов изменения статуса объема пациента является его масса тела.Изменение веса пациента является золотым стандартом для определения жидкостного статуса. К сожалению, из-за различий в шкалах, доступных для персонала больниц, это может быть сложной задачей для измерения. Идеально взвешивать пациента ежедневно на одних и тех же весах, чтобы определить тенденции изменения веса. Наблюдается увеличение веса в состояниях избытка жидкости и потеря веса в состояниях дефицита жидкости. Также полезно просмотреть записи пациентов, чтобы увидеть все недавние амбулаторные посещения перед госпитализацией, которые могут указывать на нормальный исходный вес пациента.

  • Частота сердечных сокращений : Тахикардия может представлять собой компенсаторную физиологическую реакцию для поддержания перфузии в условиях гиповолемии. Это может быть ранним признаком компенсированного гиповолемического шока. Однако есть много других причин тахикардии, таких как боль, лихорадка и беспокойство.

  • Артериальное давление : Падение артериального давления — зловещая находка при тахикардии, указывающая на то, что сердечно-сосудистая система больше не может адекватно компенсировать гиповолемию.И наоборот, при гиперволемии наблюдается повышенное артериальное давление.

  • Ортостатические жизненно важные признаки : Снижение систолического артериального давления минимум на 20 мм рт. Ст. Или диастолическое артериальное давление на 10 мм рт. Ст. В течение 2–5 минут спокойного стояния после 5 минут отдыха на спине указывает на ортостатическую гипотензию. Обезвоженные или пожилые пациенты, потерявшие чувствительность своих барорецепторов в кровеносных сосудах, могут демонстрировать эти результаты.

  • Частота дыхания : Повышенная частота дыхания указывает на компенсаторную реакцию на метаболический ацидоз, вызванный лактоацидозом из-за плохой перфузии тканей.Это ранняя находка при гиповолемическом шоке.

  • Моча : Ожидайте минимум 1,5 мл / кг в час у детей и более 1 мл / кг в час у взрослых. Особые ситуации, такие как прием нефротоксических препаратов, таких как ацикловир, требуют более высоких пороговых значений диуреза, чтобы минимизировать почечную токсичность.

Результаты физикального осмотра

  • Заполнение капилляров : Обычно менее 2 секунд.Легко тестировать на кончиках пальцев рук и ног

  • Родничок : Впалый родничок на черепе младенца свидетельствует о гиповолемии

  • Отек: Периферический отек может быть признаком перегрузки объемом или третьего промежутка внутрисосудистой жидкости

  • Производство слез : актуально для младенцев и детей; Важно попросить родителей высказать свои наблюдения и оценить ребенка, находясь в смотровой

  • Периферический пульс : проверьте пульс на плечевой и бедренной артериях у младенцев; Проверьте пульс на лучевой или тыльной поверхности стопы у пожилых пациентов; Может видеть быстрые и нитевидные импульсы в состояниях обезвоживания.

  • Тургор кожи и внешний вид глазного яблока : Тяжелые случаи обезвоживания могут проявляться при дряблой или натянутой коже; Глазные яблоки также могут казаться запавшими в глазницы

  • Тактильная температура кожи : Классически холодная и липкая кожа обнаруживается при гиповолемическом шоке из-за периферической вазоконстрикции, вызывающей гипоперфузию кожи, особенно на конечностях (т.д., руки или ноги)

  • Слизистые оболочки : Оцените сухую, похожую на наждачную бумагу текстуру слизистой оболочки рта или языка в состоянии обезвоживания

  • Внешний вид яремной вены: Оцените объем расширенной яремной вены состояние перегрузки; Также может быть обнаружен у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, которые являются эуволемическими, но не перекачивают кровь должным образом

Результаты лабораторных исследований

  • АМК / креатинин : может быть повышен вследствие преренального острого повреждения почек из-за снижения почечного кровотока из-за снижения внутрисосудистого объема

  • Трансаминазы : может наблюдаться повышение AST или ALT из-за гипоперфузии печени тканевая и последующая тканевая гипоксия, вызывающая повреждение гепатоцитов, также известное как «шоковая печень».”

  • Гемоконцентрация : Можно увидеть повышенный гематокрит из-за относительного количества эритроцитов относительно объема внутрисосудистой жидкости

Оборудование

Растворы для внутривенных (в / в) жидкостей

Энтеральные трубки

  • Назогастральный зонд

  • Орогастральный зонд

  • Желудочный зонд

  • Назодуоденальный зонд

  • Гастроеюнальный зонд

Решения для энтеральных жидкостей

  • Коммерческие растворы для регидратации

  • Раствор ВОЗ для регидратации

  • Детское питание (грудное молоко или смесь)

  • Коммерчески доступные спортивные напитки

Приготовление

Детское население требует тщательного учета размера ребенка в определении их скорости поддержания жидкости.У 3-месячного ребенка потребности в жидкости сильно отличаются от потребностей более взрослого 8-летнего ребенка. Во многих случаях простой расчет, называемый правилом 4-2-1, может определить почасовую норму содержания жидкости, необходимую для ребенка, в зависимости от веса. [2] В следующем примере показано применение этой формулы.

  • Первые 10 кг = 4 мл / кг в час

  • Следующие 10-20 кг = 2 мл / кг в час

  • Любой оставшийся вес более 20 кг = 1 мл / кг в час.

Например, ребенок весом 22 кг будет иметь следующие требования к жидкости для обслуживания.

  • Первые 10 кг = 4 мл / кг в час x 10 кг = 40 мл в час

  • Следующие 10-20 кг = 2 мл / кг в час x 10 кг = 20 мл в час

  • Оставшиеся 2 кг = 1 мл / кг в час x 2 кг = 2 мл в час

  • Общая часовая скорость = 40 + 20 + 2 = 62 мл в час

Другая часто используемая формула прогнозирует потребность в жидкости более 24 -часовой период.В следующем примере показано применение этой формулы.

  • Первые 10 кг = 100 мл / кг в день

  • Следующие 10-20 кг = дополнительные 50 мл / кг в день

  • Любой оставшийся вес свыше 20 кг = дополнительные 20 мл / кг в день

Например, мужчина весом 70 кг будет иметь следующие требования к жидкости для технического обслуживания.

  • Первые 10 кг = 100 мл / кг / день x 10 кг = 1000 мл в день

  • Следующие 10-20 кг = 50 мл / кг / день x 10 кг = 500 мл в день

  • Оставшиеся 50 кг = 20 мл / кг / день x 50 кг = 1000 мл в день

  • Общее количество жидкости в день = 1000 + 500 + 1000 = 2500 мл в день

  • Часовой расход жидкости = 2500/24 ​​= 104 мл в час

Следует проявлять осторожность при применении этих основанных на весе формул для пациентов пожилого возраста или страдающих ожирением.[3] К сожалению, на данный момент не существует стандартизированных руководств по поддерживающей внутривенной терапии для взрослых. В задачу данной статьи не входит рассмотрение нюансов выбора между различной тоничностью и объемом введения жидкости. Этот выбор требует клинической оценки, основанной на исходном жидкостном статусе пациента и прогнозах текущих потребностей в жидкости. Нарушения электролита, обсуждаемые ниже в разделе осложнений, показывают потенциальные проблемы, возникающие в результате выбора определенных жидкостей.

Методика

Стратегия управления жидкостью пациента различается в зависимости от клинического состояния каждого пациента. Если есть возможность пить достаточное количество жидкости через рот, это должно быть первым выбором. Некоторые пациенты могут переносить другие варианты энтерального введения, например зонды для кормления. Оральные назначения IV плюс эффективны для тех, кто не может удовлетворить свою общую суточную потребность в жидкости энтерально. Медперсонал может соответственно подбирать пропорции в зависимости от способности пациента пить. Основные показатели жизнедеятельности, физический осмотр и дополнительные лабораторные данные, упомянутые ранее, покажут, уместна ли стратегия управления жидкостью для каждого пациента.Например, послеоперационный пациент с новой илеостомией может иметь дополнительный выход жидкости из стомы, что врачи должны учитывать в общей стратегии управления жидкостью.

Осложнения

Электролитные нарушения

Гипонатриемия

Регулярно контролируйте уровень натрия в сыворотке. Это больший риск при использовании гипотонических растворов. Многие пациенты, поступающие в больницу, имеют риск исходного повышенного выброса антидиуретического гормона (АДГ), что приводит к сохранению объема и ухудшению гипонатриемии.[4] Изотонические жидкости предпочтительны для поддерживающих жидкостей у пациентов с синдромом несоответствующей секреции антидиуретического гормона (SIADH). Риски гипонатриемии включают отек мозга с потенциально опасными неврологическими последствиями, такими как судороги. Если развивается значительная гипонатриемия, важно не корректировать уровень натрия в сыворотке слишком быстро, чтобы избежать серьезных неврологических осложнений, связанных с миелинолизом центрального моста. [5]

Гиперкалиемия

Пациенты с почечной недостаточностью, которые получают раствор, содержащий калий, могут не справиться с устранением нагрузки калия и у них может развиться опасная для жизни гиперкалиемия, вызывающая сердечную аритмию.

Перегрузка по объему

Монитор периферического отека, отека легких или гепатомегалии. Важно учитывать лежащую в основе сердечную дисфункцию или почечную недостаточность и соответственно корректировать объемы введения. Этим пациентам может потребоваться более низкая норма поддерживающей жидкости, чем ожидается для их массы тела.

Метаболический ацидоз

Физиологический раствор — это слабокислый раствор по сравнению с нормальным pH тела. Это может вызвать метаболический ацидоз.[6] Раствор для звонков с лактатом более близок к нормальному уровню pH тела; однако использование лактатных рингеров по сравнению с физиологическим раствором для поддерживающего введения жидкости часто зависит от доступности в каждом больничном учреждении и является развивающейся парадигмой, обсуждаемой на национальном уровне.

Клиническая значимость

Трудно недооценить важность правильного приема жидкости. Тщательное рассмотрение текущего клинического статуса каждого пациента и соответствующей истории болезни при определении стратегии приема жидкости имеет решающее значение для предотвращения ятрогенных проблем, таких как обезвоживание, перегрузка объемом, электролитные нарушения или дисбаланс pH.Тесное общение между всеми членами медицинской бригады может смягчить эти проблемы.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Управлением жидкостями лучше всего управлять благодаря усилиям межпрофессиональной группы здравоохранения. Межпрофессиональное обсуждение в медицинском коллективе может оптимизировать надлежащее управление инфузией для пациентов, поступивших в больницу. [7] Прикроватные медсестры часто проводят больше времени, чем любой другой медицинский работник, у постели больного со своими пациентами и могут предоставить полезную оценку состояния пациента посредством документирования основных показателей жизнедеятельности и частой визуальной оценки.Медсестры также могут помочь оценить способность пациентов переносить энтеральные жидкости и побудить их пить через рот, если нет приказа НКО, который помешал бы им это сделать.

Диетологи и диетологи помогают определить потребности пациентов в калориях, чтобы обеспечить их метаболические потребности, которые особенно важны во время острых заболеваний, чтобы организм мог правильно вылечиться. Это особенно важно в педиатрической популяции для младенцев, пьющих грудное молоко или молочную смесь.Фармацевты могут порекомендовать оптимальные препараты для восполнения жидкости через в / в, а также работать с диетологами для полного парентерального питания (ПП). ППП иногда необходимо в качестве временной меры для пациентов, которые не могут принимать энтеральную жидкость, но оно сопряжено с различными проблемами, такими как необходимость центрального венозного доступа и риск инфекций кровотока, связанных с центральной линией (CLABSI). В конце концов, только при полном межпрофессиональном подходе к инфузионному контролю результаты для пациентов могут быть оптимизированы.[Уровень 5]

Ссылки

1.
Фридман Дж. Н., Голдман Р. Д., Шривастава Р., Паркин ПК. Разработка клинической шкалы обезвоживания для детей в возрасте от 1 до 36 месяцев. J Pediatr. 2004 август; 145 (2): 201-7. [PubMed: 15289767]
2.
Chesney CR. Поддерживающая потребность в воде при парентеральной инфузионной терапии, авторы Малькольм А. Холлидей, доктор медицины, и Уильям Э. Сегар, доктор медицины, педиатрия, 1957; 19: 823-832. Педиатрия. 1998 июл; 102 (1 Pt 2): 229-30. [PubMed: 9651436]
3.
Shafiee MA, Bohn D, Hoorn EJ, Halperin ML. Как выбрать оптимальную поддерживающую внутривенную инфузионную терапию. QJM. 2003 август; 96 (8): 601-10. [PubMed: 12897346]
4.
Миллер М. Синдромы избыточного высвобождения антидиуретического гормона. Crit Care Clin. 2001 Jan; 17 (1): 11-23, v. [PubMed: 11219224]
5.
Norenberg MD. Центральный миелинолиз моста: исторические и механистические соображения. Metab Brain Dis. 2010 Март; 25 (1): 97-106. [PubMed: 20182780]
6.
Kraut JA, Madias NE. Лечение острого метаболического ацидоза: патофизиологический подход. Нат Рев Нефрол. 2012 Октябрь; 8 (10): 589-601. [PubMed: 22945490]
7.
Грейнджер Дж. Т., Маеда Ю., Доннелли СК, Вайзи С. Дж.. Оценка и ведение пациентов с кишечной недостаточностью: мультидисциплинарный подход. Clin Exp Gastroenterol. 2018; 11: 233-241. [Бесплатная статья PMC: PMC6003282] [PubMed: 29928141]

Инфузионная терапия у госпитализированных пациентов, часть 1: Оценка пациентов и выбор жидкости

Бриджит М.Lyons, VMD
Lori S. Waddell, DVM, DACVECC
Пенсильванский университет

ИДИТЕ С ПОТОКОМ

Инфузионная терапия — это основная помощь госпитализированным пациентам с мелкими животными. Оценка дефицита жидкости у пациента и текущих потребностей поможет определить, какой вид жидкости и какую норму использовать.

Гидравлическая терапия является важным компонентом плана лечения многих госпитализированных пациентов с мелкими животными. Выбор типа жидкости и дозы зависит от имеющихся ресурсов, а также от статуса интерстициальной гидратации пациента, стабильности гемодинамики и электролитного баланса.В этой статье рассматривается распределение жидкости, оценка гидратации, типы потерь жидкости в организме, типы доступных жидкостей и расчет потребности в жидкости. Вторая статья будет посвящена расчету дефицита свободной воды, мониторингу инфузионной терапии, времени прекращения приема жидкости и подходу к инфузионной терапии у пациентов с электролитными нарушениями и определенными состояниями жидкостного баланса.

Общая вода в организме (TBW) обычно описывается в терминах отдельных жидкостных компартментов. Хотя водный баланс в организме — это динамический процесс — вода постоянно теряется в результате выведения и метаболических процессов, а также поступает из пищи и воды, — полезно использовать отсеки, чтобы понять, как вода распределяется в организме и, таким образом, как влияет гидротерапия. общее увлажнение.

TBW составляет примерно 60% от общей массы тела у взрослых ( РИСУНОК 1 ) и 80% у педиатрических животных. 1 Этот процент ниже у пациентов с избыточным весом, поскольку жир содержит меньше воды, чем другие ткани тела. 1 Внутриклеточная жидкость составляет две трети TBW. 1 Из оставшейся трети примерно 75% находится в межклеточном пространстве и 25% — во внутрисосудистом пространстве 1 ; небольшое количество содержится в трансцеллюлярном пространстве (например, спинномозговая жидкость, синовиальная жидкость).

РИСУНОК 1. Распределение воды в организме по различным отсекам. ЭКФ, внеклеточная жидкость.

Внутриклеточные и внеклеточные компартменты разделяют клеточные мембраны, через которые вода может свободно перемещаться за счет осмоса.1 Внутрисосудистое пространство отделено от других компартментов эндотелием сосудов. Внутри капилляров находится эндотелиальный гликокаликс, сеть мембраносвязанных гликопротеинов и протеогликанов, играющая важную роль в динамике жидкости. 2

Классическая модель гидродинамики Старлинга не учитывала эндотелиальный гликокаликс, и ранее считалось, что жидкость фильтруется на артериолярном конце капилляра и впоследствии резорбируется на стороне венулы, при этом скорость фильтрации и абсорбции зависит от как гидростатическое давление, так и коллоидное онкотическое давление (COP) в капилляре и интерстициальном пространстве. 2 Более новые исследования показали, что COP в пространстве подгликокаликса заменяет интерстициальный COP и что жидкости не абсорбируются на стороне венулы, а возвращаются в кровоток через лимфатическую систему. 2,4

Потеря жидкости у мелких животных может быть изотонической, гипотонической или гипертонической. В то время как осмоляльность является мерой всех растворенных веществ в растворе, тоничность относится только к эффективным растворенным веществам в растворе; то есть те, которые не могут пересечь мембрану и, таким образом, оказывать осмотическое давление.

Изотонические потери , например, наблюдаемые при рвоте и диарее, происходят, когда теряемая жидкость имеет осмоляльность, аналогичную осмоляльности плазмы. При изотонической потере жидкости концентрация натрия обычно в норме; однако, если животное может пить воду, гипонатриемия может возникнуть в результате замены его гипотонической жидкостью.

Гипотонические потери происходят, когда тип теряемой жидкости имеет более высокую концентрацию воды, чем в плазме, например, при несахарном диабете и одышке. Потеря гипотонической жидкости или воды с избытком натрия может привести к гипернатриемии. Хотя изотонические замещающие жидкости могут принести пользу некоторым пациентам с гипотонической потерей, другим будут полезны жидкости, содержащие больше свободной воды.

Гипертоническая потеря , или потеря натрия сверх воды, нечасто, но может наблюдаться при гипоадренокортицизме, потере жидкости в третьем пространстве (например, плевральный или перитонеальный выпот) и применении диуретиков. 1 Чрезмерная потеря гипертонической жидкости может привести к гипонатриемии. Лечение гипернатриемии и гипонатриемии будет обсуждаться в разделе «Гидротерапия: Часть 2».

Оценка гидратации

Обезвоживание относится к нехватке жидкости в интерстициальном компартменте, тогда как гиповолемия описывает недостаток жидкости во внутрисосудистом компартменте. Внутриклеточное обезвоживание не может быть обнаружено при физикальном обследовании и в первую очередь оценивается по изменениям концентрации натрия.

Хотя у обезвоженных пациентов наблюдается некоторая гиповолемия, клинические изменения не происходят до тех пор, пока обезвоживание не превысит 10%. 1 Минимальный процент обезвоживания, который может быть обнаружен при физикальном осмотре, составляет 5%, а обезвоживание более 12%, вероятно, приведет к летальному исходу. 1 Процент обезвоживания можно оценить, исследуя влажность слизистой оболочки, тургор кожи ( РИСУНОК 2 ), положение глаз ( РИСУНОК 3 ) и влажность роговицы, как описано в ТАБЛИЦЕ 1 . 1

ТАБЛИЦА 1 Субъективная оценка процента обезвоживания на основе параметров физического осмотра 5

ОЦЕНКА ДЕГИДРАТАЦИИ ВЫВОДЫ ФИЗИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
9048 — 6% Липкие слизистые оболочки
6% — 8% Снижение тургора кожи Сухие слизистые оболочки
8% — 10% Втянутые шарики в глазницах
10% — 12% Устойчивый кожный покров Тусклая роговица Признаки гиповолемии
> 12% Гиповолемический шок Смерть
Данные адаптированы из ссылки 5.

РИСУНОК 2. Проверка тургора кожи обезвоженной кошки. Обратите внимание на степень защиты кожи от тела кошки

РИСУНОК 3. Обезвоженный кот на в / в жидкости. Обратите внимание на запавшие глаза.

Гипергидратация интерстициального отсека, возникающая при перегрузке жидкостью, также может быть обнаружена при физикальном обследовании.Признаки гипергидратации включают хемоз, серозные выделения из носа, повышение тургора кожи, периферический отек, асцит, плевральный выпот и отек легких.

Состояние гидратации следует интерпретировать с учетом клинического состояния пациента. Например, гиперсаливация у больного тошнотой может привести к влажным слизистым оболочкам, но у пациента все еще может быть пониженный тургор кожи, что указывает на обезвоживание. И наоборот, снижение тургора кожи может наблюдаться у истощенных или пожилых животных независимо от статуса гидратации.У педиатрических животных тургор кожи часто сохраняется из-за повышенной эластичности кожи, что затрудняет интерпретацию этого вывода в этой популяции.

Четыре основных способа доставки жидкости: внутривенное (IV), внутрикостное, подкожное (SC) и энтеральное. Внутривенное введение жидкости обычно является предпочтительным. для госпитализированных пациентов, поскольку скорость доставки можно контролировать и быстро изменять в зависимости от требований пациента.

Оценка внутрисосудистого объема

Внутрисосудистый объем также можно оценить при физикальном обследовании.Признаки уменьшения внутрисосудистого объема или гиповолемии включают учащенное сердцебиение, хороший или слабый пульс, похолодание дистальных отделов конечностей, слабость и бледность слизистых оболочек. Хотя артериальное давление изначально может быть нормальным или даже высоким на ранних стадиях гиповолемического шока, нормальное артериальное давление в сочетании с результатами физикального обследования, согласующимися с гиповолемией, не должно отговаривать клиницистов от рассмотрения гиповолемии и соответствующего лечения, поскольку компенсированный шок в конечном итоге прогрессирует до некомпенсированного. сцена.

Четыре основных способа доставки жидкости: внутривенное (IV), внутрикостное, подкожное (SC) и энтеральное. Внутривенное введение жидкости обычно предпочтительно для госпитализированных пациентов, поскольку скорость доставки можно контролировать и быстро изменять в зависимости от требований пациента. Внутрикостные катетеры могут быть размещены новорожденным, экзотическим пациентам и другим мелким животным, у которых невозможно получить внутривенный доступ, но эти катетеры могут быть неприемлемыми в течение длительного времени после реанимации пациентов.

Жидкости

SC не рекомендуются для госпитализированных пациентов, поскольку их труднее титровать. Кроме того, пациентам с внутрисосудистым дефицитом требуется более агрессивная поддержка; Жидкости SC не всасываются должным образом из-за периферической вазоконстрикции и поэтому не показаны для лечения шока. Пациенты, которые легко перегружаются, могут получать слишком много жидкости без возможности прекращения приема жидкости после введения жидкости, что приводит к перегрузке жидкостью. У пациентов, выписываемых из больницы, подкожные жидкости могут стать составной частью домашнего ухода, если они хорошо переносятся и имеют место постоянные чрезмерные потери жидкости.

Энтеральные жидкости идеальны для пациентов, которые могут их переносить, потому что энтеральная доставка является наиболее физиологичным методом обеспечения водой. Многие госпитализированные пациенты не могут пить достаточное количество воды по разным причинам (например, из-за рвоты, тошноты, гипотонии). Если пациент может переносить энтеральную воду, но не хочет пить достаточное количество, для подачи жидкости можно использовать зонд для кормления. Эзофагостомическая трубка, установленная для кормления, также может использоваться для приема воды. В качестве альтернативы можно установить назоэзофагеальную трубку для подачи воды и жидкого рациона ( РИСУНОК 4 ).Это особенно полезно для пациентов, которые не переносят внутривенное введение жидкости, например, с сердечными и / или почечными заболеваниями.

РИСУНОК 4. Собака смешанной породы с неврологическим заболеванием и назоэзофагеальной трубкой, введенной для введения воды. Собака не могла пить самостоятельно, у нее развилась гипернатриемия. Трубка позволяет вводить бесплатную воду для коррекции гипернатриемии.

Кристаллоиды

Кристаллоиды — это жидкости, содержащие мелкие растворенные вещества (<500 Да), большинство из которых являются электролитами, в частности натрием и хлоридом. 3 Электролиты и вода в этих растворах легко перемещаются через эндотелий в интерстициальное пространство. Более 60–80% раствора кристаллоидов распределяется из внутрисосудистого пространства в течение 20–30 минут. 3,4 Кристаллоидные растворы можно разделить на изотонические, гипотонические или гипертонические.

Изотонический

Изотонические кристаллоиды имеют осмолярность и концентрацию натрия, аналогичные таковым в плазме. Они обычно используются для лечения интерстициального обезвоживания и гиповолемии, поскольку потери жидкости обычно изотонические или гипотонические.

Изотонические растворы считаются сбалансированными (или забуференными), если их электролитный состав и pH близки к таковым в плазме. Обычные сбалансированные изотонические кристаллоиды включают Plasmalyte-A ( baxter.com ), Normosol-R ( Hospira.com ) и раствор Рингера с лактатом (LRS) (, ТАБЛИЦА 2, ). Метаболизм этих буферов потребляет ионы водорода, что приводит к подщелачиванию. Лактат в LRS метаболизируется в печени; таким образом, это неоптимальный выбор для пациентов с нарушением функции печени или диабетическим кетоацидозом, поскольку они не могут преобразовать лактат в бикарбонат.Новорожденные могут использовать лактат в качестве источника топлива, что делает LRS предпочтительным выбором жидкости для молодых пациентов.

ТАБЛИЦА 2 Сравнение различных кристаллоидных растворов 7

R496 154 3% NaCl
КРИСТАЛЛОИД ОСМОЛЯРНОСТЬ, MOSM / L НАТРИЯ, MEQ / L ЛОРИД / MEQ9 МАГНИЙ, MEQ / L БУФЕР (MEQ / L)
Плазмалит-A 295 140 98 5 3 Ацетат Глюконат (23)
Плазмолит-56 и 5% декстроза 362 40 40 13 3 Ацетат (16)
98 5 3 Ацетат (27) Глюконат (23)
Normosol-M и 5% декстроза 363 40 40 13 3 Ацетат
LRS 10949 0 Лактат (28)
D5W 253 0 0 0 0 0
0.45% NaCl 154 77 77 0 0 0
0,9% NaCl 310 154
1026 513 513 0 0 0
7,5% NaCl 2566 1283 1283 0396 0496 0396

Многие доступные кристаллоиды представляют собой буферные растворы, предназначенные для замены жидкости (например, Plasmalyte-A, Normosol-R).Для более длительного лечения пациентов, получающих жидкости внутривенно, поддерживающие жидкости (например, Plasmalyte-56, Normosol-M) представляют собой растворы, которые содержат более низкие концентрации натрия и более высокие концентрации калия для удовлетворения потребностей в поддерживающей терапии. В этих растворах используется декстроза для увеличения осмоляльности того, что в противном случае было бы гипосмолярной жидкостью. На практике замещающие жидкости часто используются в качестве поддерживающих жидкостей и часто хорошо переносятся пациентами, у которых нет основных состояний, таких как сердечные или почечные заболевания, которые не позволяют им справляться с избытком натрия.

Напротив, 0,9% физиологический раствор представляет собой небуферизованный изотонический кристаллоид. Хотя тоничность 0,9% физиологического раствора аналогична тоничности плазмы, pH относительно низкий (5,5), и раствор не содержит электролитов, кроме натрия и хлорида. Изотонический раствор — это жидкость выбора для лечения гипохлоремического метаболического алкалоза, поскольку кислотно-щелочное нарушение не может быть устранено без коррекции хлорида. Он также способствует кальциурезу и поэтому может использоваться при лечении гиперкальциемии.

Гипотонический

Гипотонические кристаллоиды полезны для лечения пациентов с гипотонической потерей жидкости, которая приводит к гипернатриемии, или пациентов с почечной недостаточностью, которые не могут выводить солевую нагрузку сбалансированных изотонических растворов. Два обычно используемых гипотонических раствора — это 0,45% физиологический раствор и 5% раствор декстрозы в воде (D5W). Первый имеет осмолярность 154 мОсм / л, что примерно вдвое меньше нормальной осмолярности плазмы у собак и кошек. D5W имеет высокую осмолярность — 250 мосмоль / л, но декстроза в растворе быстро метаболизируется при инфузии, что приводит к инфузии того, что по существу представляет собой свободную воду.

Гипертонический

Гипертонический раствор — это первичная гипертоническая жидкость, применяемая в медицине мелких животных. Гипертонический раствор 3-7,5% в основном используется во время реанимации при гиповолемическом шоке и для снижения внутричерепного давления. Введение гипертонического раствора приводит к перемещению свободной воды из интерстициального пространства во внутрисосудистое пространство, увеличивая внеклеточный объем примерно в 3 раза по сравнению с введенным объемом. 3,6 Перемещение жидкости во внутрисосудистое пространство приводит к интерстициальной и внутриклеточной дегидратации, поэтому за болюсом гипертонического солевого раствора следует болюс изотонического кристаллоида, хотя в этом нет необходимости, если он используется для лечения отека мозга.

Внутрисосудистое расширение непродолжительное, длится примерно 30 минут до перераспределения. 3 Поскольку эффект временный, гипертонический раствор можно комбинировать с коллоидными растворами, чтобы продлить время присутствия во внутрисосудистом пространстве.

В дополнение к внутрисосудистому расширению, гипертонический раствор увеличивает сердечный выброс и перфузию тканей за счет слабого положительного инотропного эффекта, уменьшения отека эндотелия и расширения артериол. 3

Коллоиды

Коллоидные растворы содержат большие молекулы (> 10 000 Да) и имеют тенденцию оставаться во внутрисосудистом пространстве дольше, чем кристаллоиды. 3,4 Наиболее часто используемые в ветеринарии коллоидные растворы содержат гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) . Растворы 8 ГЭК считаются наиболее эффективными при лечении гиповолемии, поскольку коллоид теоретически должен оставаться во внутрисосудистом пространстве, хотя некоторая экстравазация все же происходит. Период полураспада различных коллоидов зависит от их молекулярных свойств. Как упоминалось выше, отсутствие всасывания в венулах означает, что введение коллоида не обязательно «втягивает» интерстициальную воду во внутрисосудистое пространство, но препятствует фильтрации из внутрисосудистого пространства. 2

Признаки гипергидратации включают хемоз, серозные выделения из носа, повышенный тургор кожи, периферический отек, асцит, плевральный выпот и отек легких.

Использование ГЭК является предметом обсуждения — риск острого повреждения почек (ОПП) и повышенная смертность людей привели к предупреждению о «черном ящике» от Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. 8,9 Ретроспективное исследование по оценке возникновения ОПП и смерти у собак, получавших ГЭК, показало повышенный риск для обоих; однако в этом исследовании оценивали 10% раствор HES, который, как полагают, связан с повышенным риском ОПН по сравнению с 6% растворами. 10 Другие возможные побочные эффекты ГЭК включают коагулопатию, зуд, ретикулоэндотелиальную дисфункцию, провоспалительные эффекты, перегрузку объемом, гепатопатию и анафилаксию. 2,4 Заболеваемость ОПП и повышенная смертность у людей были связаны с более длительным временем инфузии и более высокими объемами, чем у большинства ветеринарных пациентов, 4 , и необходимы дальнейшие исследования в популяциях пациентов-животных для определения риска заражения. соотношение выгод. ГЭК по-прежнему используется в нашем учреждении, хотя и с большей осторожностью, чем раньше.

Другие коллоиды включают свежей или свежезамороженной плазмы , собачьего альбумина и человеческого сывороточного альбумина . Плазма обеспечивает альбумин и факторы свертывания крови. Поскольку концентрация присутствующего альбумина аналогична концентрации в плазме, необходимо вводить большие объемы, чтобы иметь онкотический эффект. Для повышения уровня сывороточного альбумина на 1 г / дл необходимо вводить примерно 40-50 мл / кг. 1,4

Хотя введение раствора альбумина было бы предпочтительнее, видоспецифический альбумин является дорогостоящим и доступен только с перерывами. 1,4 Концентрированный сывороточный альбумин человека можно вводить собакам для лечения гипоальбуминемии, но поскольку он не полностью гомологичен собачьему альбумину, существует вероятность немедленной или замедленной реакции гиперчувствительности, которая может привести к смерти. 1,4 Реакции гиперчувствительности немедленного типа чаще встречаются у здоровых пациентов. Хотя реакции гиперчувствительности немедленного типа встречаются редко у пациентов в критическом состоянии, получающих сывороточный альбумин человека, гиперчувствительность замедленного типа наблюдается в этой популяции как серьезное осложнение.

Решая, подходит ли инфузионная терапия для пациента, следует задать несколько основных вопросов, прежде чем определять план инфузионной терапии ( ВСТАВКА 1 ). На эти вопросы можно ответить, основываясь на оценке пациента на предмет гиповолемии и обезвоживания (см. Определение дефицита жидкости). После определения объемного статуса пациента и потребности в жидкости можно разработать план инфузионной терапии.

ВСТАВКА 1 Вопросы, которые следует задать при составлении плана работы с жидкостями

  • Есть ли у пациента гиповолемия? Нужен ли болюс?
  • Пациент обезвожен?
  • Какой тип жидкости следует давать?
  • Какой маршрут?
  • Сколько жидкости следует давать и в течение какого периода времени?
  • Когда можно прекратить выпуск жидкостей?

Гидравлическая терапия для пациентов с шоком

Целью инфузионной терапии у пациентов с гиповолемическим и распределительным шоком является быстрое восстановление эффективного циркулирующего объема и улучшение оксигенации клеток.Перед приемом кристаллоидных и коллоидных жидкостей следует исключить кардиогенный шок из-за риска обострения перегрузки легочной сосудистой сети жидкостью.

«Шоковый болюс» жидкости основан на оценочном объеме крови пациента: от 60 до 90 мл / кг у собак и от 40 до 60 мл / кг у кошек. Такое количество жидкости обычно не вводят, потому что большинство пациентов не потеряли весь объем крови и не реагируют на меньшие объемы жидкости. У собак рекомендуют начинать с введения 10-20 мл / кг болюсов изотонических кристаллоидов в течение 15-30 минут и повторной оценки состояния внутрисосудистого объема пациента после каждого болюса.Последующие болюсы можно вводить в зависимости от того, улучшаются ли параметры перфузии (например, частота сердечных сокращений, артериальное давление, время наполнения капилляров, цвет слизистой оболочки). Кошки, как правило, менее терпимы к болюсу жидкости, чем собаки, поэтому рекомендуются несколько меньшие объемы (от 10 до 15 мл / кг). Если используется синтетический коллоид, следует вводить 5 мл / кг для собак и 3 мл / кг для кошек в течение 15–30 минут.

Ежедневная жидкостная терапия

У стабильных пациентов с обезвоживанием цель инфузионной терапии состоит в том, чтобы восполнить межклеточные потери, одновременно принимая во внимание базовые потребности пациента в жидкости и любые чрезмерные потери.Таким образом, суточная потребность в кристаллоидной жидкости рассчитывается на основе 3 значений:

  • Обезвоживание
  • Требуется техническое обслуживание
  • Текущие убытки

Объем кристаллоидов, необходимый для устранения дегидратации, можно рассчитать по следующей формуле:

Масса тела (кг) × [% обезвоживания / 100] = дефицит жидкости (л)

Обезвоживание можно исправить за 24–48 часов. После определения дефицита общий объем можно разделить на количество часов, в течение которых необходимо скорректировать обезвоживание, чтобы получить скорость мл / ч.

Потребности в жидкости для технического обслуживания основаны как на ощутимых, так и на незначительных потерях. Их можно оценить как 40-60 мл / кг в день или 2-3 мл / кг в час для взрослых (педиатрические пациенты требуют несколько более высоких показателей).

Из-за изменений безжировой массы тела эти оценки могут быть неточными для животных весом <2 или> 40 кг. 1 Поскольку суточные потребности в воде совпадают с потребностями в энергии покоя (RER), можно использовать формулу для определения RER:

Масса тела (кг) 0.75 × 70 = RER ≈ суточная потребность в жидкости

Текущие потери включают чрезмерный диурез у животных с полиурией, рвоту, диарею, кровопотерю и третьи интервалы. Эти потери варьируются в зависимости от пациента, и их может быть трудно рассчитать. Общее правило состоит в том, чтобы оценить количество продолжающейся потери у пациента в мл / ч, а затем повторно оценить пациента через 4-6 часов, чтобы определить, нужно ли это количество корректировать.

В качестве примера, ежедневные потребности в жидкости пациента весом 5 кг, который, по оценкам, обезвоживается на 6% (необходимо скорректировать в течение 24 часов) и который оценивает текущие потери в 1 мл / кг в час, можно рассчитать следующим образом:

  • Дефицит обезвоживания: 5 кг × 0.06 = 0,3 л × 1000 = 300 мл с корректировкой в ​​течение 24 часов (300 мл / 24 ч) = 12,5 мл / ч
  • Скорость обслуживания : 2 мл / кг / ч × 5 кг = 10 мл / ч
  • Текущие потери : 1 мл / кг / ч × 5 кг = 5 мл / ч
  • Общая скорость (обезвоживание + поддержание + потери) : 12,5 + 10 + 5 = 27,5 мл / ч

Инфузионная терапия — это основная помощь госпитализированным пациентам с мелкими животными. Оценка дефицита жидкости у пациента и текущих потребностей поможет определить, какой вид жидкости и какую норму использовать.

Список литературы

  1. Рудлофф Э. Оценка гидратации. В: Сильверштейн Д., Хоппер К., ред. Медицина интенсивной терапии мелких животных . 2-е изд. Святой Луи. МО: Эльзевир; 2015: 302-311.
  2. Вальдшнеп TE, Вальдшнеп TM. Пересмотренное уравнение Старлинга и модель гликокаликса трансваскулярного обмена жидкости: улучшенная парадигма для назначения внутривенной инфузионной терапии. Br J Anaesthes 2012; 108 (3): 384-394.
  3. Лю Д.Т., Сильверштейн округ Колумбия. Кристаллоиды, коллоиды и кислородные растворы на основе гемоглобина.В: Сильверштейн Д., Хоппер Л., ред. Мелкие животные Медицина интенсивной терапии. 2-е изд. Сент-Луис, Миссури: Эльзевир; 2015: 311 — 315.
  4. Cazolli D, Prittie J. Кристаллоидно-коллоидные дебаты: последствия выбора реанимационной жидкости в ветеринарной реанимации. J Vet Emerg Crit Care 2015; 25 (1): 6-19.
  5. Muir WW, DiBartola SP. Гидравлическая терапия. В: Кирк RW, изд. Современная ветеринарная терапия VIII . Филадельфия: У. Б. Сондерс; 1983: 33.
  6. Silverstein DC, Aldrich J, Haskins SC и др.Оценка изменений объема крови в ответ на введение реанимационной жидкости у собак. J Vet Emerg Crit Care 2005; 15 (3): 185-192.
  7. Мэтьюз К.А. Различные типы парентеральных жидкостей и их показания. Vet Clin N Am 1998; 28 (3): 483-513.
  8. Гловер П.А., Рудлофф Э., Кирби Р. Гидроксиэтилкрахмал: обзор фармакокинетики, фармакодинамики, текущих продуктов и потенциальных клинических рисков, преимуществ и использования. J Vet Emerg Crit Care 2014; 24 (6): 642-661.
  9. Перель П., Робертс И., Кер К. Коллоиды против кристаллоидов для жидкостной реанимации у тяжелобольных пациентов. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 2: 1-64.
  10. Hayes G, Benedecenti L, Mathews K. Ретроспективное когортное исследование частоты острого повреждения почек и смерти после введения гидроксиэтилкрахмала (HES 10% 250 / 0,5 / 5: 1) у собак (2007-2010). J Vet Emerg Crit Care 2016; 26 (1): 35-40.

Бриджит М. Лайонс, VMD, , работает в отделении неотложной и интенсивной терапии Пенсильванского университета.Она окончила Школу ветеринарной медицины Пенсильванского университета и прошла ротационную стажировку по мелким животным в Медицинском центре для животных. Ее исследовательские интересы включают сепсис и роль микробиома в критических состояниях.

Лори С. Уодделл, DVM, DACVECC, — клинический профессор медицины интенсивной терапии в Университете Пенсильвании, работает в отделении интенсивной терапии. Она окончила Колледж ветеринарной медицины Корнельского университета и прошла стажировку в Мемориальной больнице для животных Энджелл в Бостоне, штат Массачусетс.После стажировки она некоторое время работала врачом скорой помощи в частной практике, а затем закончила ординатуру по неотложной и интенсивной терапии в Ветеринарной больнице Пенсильванского университета. В настоящее время ее интересы включают инфузионную терапию, кислотно-щелочные нарушения и коагуляцию у тяжелобольных пациентов.

Внутривенные жидкости и острая травма почек — FullText — Blood Purification 2017, Vol. 43, № 1-3

Аннотация

Более 50% человеческого тела состоит из жидкостей, которые распределены по определенным отсекам.Хотя эти жидкости разделены на части, они динамически связаны. Жидкости, электролиты и кислотно-щелочной баланс в каждом отсеке строго регулируются, в основном энергозависимым образом для достижения заданных функций. На протяжении более столетия наше понимание гомеостаза микрососудистой жидкости эволюционировало от гипотетического принципа Эрнеста Старлинга к основанному на фактах и ​​пересмотренному принципу Старлинга, включающему функциональный эндотелиальный поверхностный слой. Почки — это инкапсулированный орган с высокой кровеносной системой, который чрезвычайно чувствителен к неадекватному (недостаточному или избыточному) кровотоку.Почки особенно чувствительны к венозному застою, и исследования показывают, что снижение венозного возврата вызывает более сильное повреждение почек, чем нарушение артериального кровотока. Таким образом, перегрузка жидкостью может вызвать тяжелое и стойкое повреждение почек. В условиях установленного острого повреждения почек введение жидкости может оказаться сложной задачей. При планировании инфузионной терапии следует учитывать нарушение диуреза, а также снижение концентрации и разведения мочи. Клуб видеожурналов «Капучино с Клаудио Ронко» по адресу http: // www.karger.com/?doi=452702.

© 2017 S. Karger AG, Базель


Введение

Гомеостаз жидкости у человека строго регулируется в физиологических условиях. Изменения объема жидкости и баланса электролитов могут иметь множество пагубных последствий. В этом обзоре мы объединяем старые и новые знания с углубленной оценкой влияния инфузионной терапии на почечную гемодинамику и возможное повреждение почек.

Физиология жидкости

Человеческое тело примерно на 60% состоит из воды, которая распределяется на одну треть (20%) во внеклеточное пространство и две трети (40%) во внутриклеточное пространство. Внеклеточные жидкости (ECF) далее распределяются по интерстициальному и внутрисосудистому пространствам, 80 и 20% соответственно. Таким образом, взрослый человек массой 70 кг состоит из примерно 42 кг (литров) воды в организме, 28 литров внутриклеточной жидкости и 14 литров ECF. Последний далее распределяется на 11 литров межклеточной жидкости и ~ 3 литра плазмы.Регулирование электролитов и кислотно-щелочного баланса в каждом отсеке строго регулируется, в основном энергозависимым образом, и имеет узкое физиологическое окно. В физиологических условиях альбумин выходит из кровотока через поры капилляров со скоростью примерно 5% в час и возвращается в кровоток через лимфатическую систему и грудной проток [1]. Между ECF и желудочно-кишечной системой, а также почками существует обширный и динамичный обмен веществ. Оборот желудочно-кишечных жидкостей (секреция и абсорбция) составляет 8-9 литров в день [2] и 180 литров клубочковых фильтратов в день, из которых 98-99% абсорбируются почечными канальцами.На этот баланс могут повлиять несколько факторов, в том числе большое количество лекарств.

Гомеостаз сосудистой жидкости

Здоровье тканей зависит от адекватной оксигенации. Оксигенация тканей — основная функция микроциркуляции. На протяжении многих лет концепция микроциркуляции, выдвинутая Эрнестом Старлингом (классический принцип Старлинга) в 1896 году [3], подверглась сомнению в результате ряда новых открытий, и появился пересмотренный принцип Старлинга [4].

Классический принцип Старлинга (1896 г.) предполагает, что транспортировка жидкостей в и из интерстициального пространства периферических тканей уравновешивается между противодействующими онкотическими и гидростатическими силами (давлением) через стенку сосуда (рис.1а, б) [3]. Новые данные не подтверждают эту концепцию. Классический принцип был поставлен под сомнение открытием как визуализацией, так и функциональными исследованиями [5,6,7,8] отрицательно заряженного гелеобразного слоя гликокаликса (при связывании с компонентами плазмы он также известен как поверхностный слой эндотелия, ESL), покрывающий поверхность эндотелия (рис. 1c). Было показано, что ESL присутствует по всей сосудистой сети, но более выражен в сосудах с более высокой величиной гидростатического давления [9].Первое признание существенного вклада эндотелиального гликокаликса, ESL, в сосудистый барьер относится к началу 1980-х годов [10]. Левик отметил «парадокс низкого лимфотока», заключающийся в том, что сосудистый барьер остается компетентным даже тогда, когда интерстициальное онкотическое давление равно таковому в просвете сосудов [11,12]. Исследования также продемонстрировали, что онкотический градиент между просветом сосуда и интерстицией, на самом деле, минимален и не учитывает никакого градиентного смещения жидкости внутрь [13,14].Движению жидкостей в интерстициальное пространство в значительной степени препятствует противодействие онкотическому и гидростатическому давлению внутри сосудистого просвета на уровне ESL, а не через стенку сосуда [12]. Стало ясно, что ESL играет ключевую роль в предотвращении чрезмерной экстравазации сосудистых жидкостей, предотвращая, таким образом, образование отека тканей. Действительно, не было доказательств того, что интерстициальные жидкости могут реабсорбироваться в венулярный участок сосуда через градиент онкотического давления [15].ESL оказался не только главным регулятором фильтрации плазменной жидкости [4,16], он играет важную роль в обеспечении защиты сосудов [17] и регуляции микрососудистого кровотока [18,19]. Он опосредует явный стресс от кровотока через эндотелиальные клетки [20] и предотвращает адгезию лейкоцитов с эндотелием и тромбоцитов с эндотелием [21].

Рис. 1

Эволюция принципа гидродинамики Старлинга. a Классический принцип Старлинга (1896 г.), гидростатическое и онкотическое давление через стенку микрососудов.Чистая сумма гидростатического внешнего давления и онкотического внутреннего давления вызывает чистый отток жидкости из сосуда на стороне артериолы и чистый поток жидкости внутрь на венулярной стороне. b Схематическое изображение классического принципа скворца. Жидкости фильтруются наружу в интерстиций и возвращаются в кровоток через посткапиллярные венулы. Примечание: предполагалось, что в посткапиллярных венулах онкотическое давление выше, чем в интерстициальном пространстве. Это предположение было опровергнуто. c Пересмотренный принцип Скворца, включающий известные данные, появился в последние полвека.

Эндотелиальный гликокаликс состоит в основном из гликопротеинов мембранной связи (молекул адгезии, селектина и интегринов) и протеогликанов (синдеканов и глипиканов и боковых цепей, содержащих сульфаты гепарина и хондроитина) [7]. ESL имеет функциональную толщину около 1 мкм (обзор в [6,19]). По общему мнению, его ширина варьируется в разных областях сосудистой сети.Крупные сосуды демонстрируют более толстую / широкую ЭСЛ, чем микрососуды [9]. Относительный вклад основных ГАГ в толщину ESL и его небольшую проницаемость для растворенных веществ был продемонстрирован на брыжеечных сосудах грызунов [22]. Существует динамическое равновесие между белками кровотока и белками, связанными с ESL [6,23]. Небольшое пространство <100 нм под ESL почти не содержит белка, и это создает градиент онкотического давления, препятствующий прохождению белка наружу (направленный внутрь онкотический градиент) внутри просвета сосуда [13].ESL также снижает гидравлическую проводимость (скорость фильтрации жидкости / площадь / градиент давления), тем самым замедляя экстравазацию жидкости под действием гидростатического давления [24].

ESL может быть нарушен во время ишемического реперфузионного повреждения, сепсиса, воспаления, гиперволемии, диабета и окисленных липидов [25,26,27,28,29,30,31]. Воспаление увеличивает проницаемость эндотелиального слоя гликокаликса для полиионных макромолекул, позволяя жидкостям перемещаться в интерстиций [32,33,34]. Увеличение объема запускает производство предсердных натрийуретических пептидов (ANP) из предсердия.ANP способен эффективно разрушать эндотелиальный гликокалькс, что приводит к повреждению ESL и нарушению барьера [25,35].

Потребность в жидкости у здоровых и госпитализированных пациентов

Поддерживаемая потребность в воде у взрослых при физиологических условиях составляет 25-35 мл / кг / день. Суточные потребности натрия (Na) и калия (K) составляют примерно 1 ммоль / кг / день. Почки наделены впечатляющей способностью сохранять Na. Однако они совершенно не готовы иметь дело с противоположным — избытком натрия.Таким образом, люди гораздо лучше справляются с низким потреблением натрия, чем с высоким. Такая черта является наследственной и является результатом миллионов лет земной эволюции, в ходе которой люди в ответ на палеолитическую диету (с низким содержанием соли) [36] физиологически и метаболически адаптировались к удержанию Na. Неудивительно, что переизбыток натрия, имевший место в последние десятилетия, был связан с генезом ряда серьезных и хронических заболеваний, включая гипертонию и сердечно-сосудистые заболевания [37,38].Точно так же чрезмерное использование инфузии кристаллоидов в больнице привело к множественным осложнениям, включая смертность, и этот результат был обобщен и подтвержден в недавнем исследовании [39].

Введение жидкости — наиболее частое вмешательство, назначаемое госпитализированным пациентам. Неправильное назначение жидкости может вызвать множественные побочные эффекты и способствовать смертности пациентов [40]. Решение о том, следует ли вводить внутривенные жидкости, зависит от клинических условий. Если пациент гемодинамически стабилен и ему назначили NPO менее 8 часов для плановой процедуры, поддерживающие жидкости не требуются [41].У пациентов после абдоминальной открытой хирургии даже баланс жидкости в послеоперационном периоде в течение до 5 послеоперационных дней важен для лучшего клинического результата по сравнению с пациентами с дисбалансом жидкости, в основном с чистым положительным балансом [40].

У пациентов со сложными сердечно-сосудистыми операциями, такими как открытая пластика аневризм брюшной аорты и протезирование сердечного клапана, часто встречается послеоперационная вазоплегия, в основном связанная с обширным повреждением тканей и молекулярными структурами, зависящими от повреждений [42].Лечение требует комбинации изотонических жидкостей и вазоактивных агентов. Пациентам с сепсисом и септическим шоком необходимы жидкости в сочетании с прессорами, особенно пациентам в начальный период реанимации [43].

Если внутривенные жидкости считаются необходимыми, кристаллоидные жидкости, как правило, предпочтительнее коллоидных жидкостей, за некоторыми исключениями. У пациентов с острым геморрагическим шоком продукты крови предпочтительны для поддержания объемного статуса и тканевой перфузии. У пациентов с циррозом и тяжелой печеночной недостаточностью могут быть полезны жидкости, содержащие альбумин, а недавно и диализ альбумина [44].Существуют условия, при которых коллоиды могут быть вредными. Например, было показано, что у пациентов с острой травмой головного мозга жидкости, содержащие альбумин, увеличивают количество осложнений, включая смертность [45,46]. Полусинтетические коллоидные растворы, такие как жидкости, содержащие гетакрахмал, больше не рекомендуются клинически из-за множества побочных эффектов, в том числе (1) учащение случаев дисфункции почек, (2) большая потребность в переливании крови и (3) повышенная смертность среди пациентов. определенные клинические параметры [47, 48].Вредные эффекты полусинтетических коллоидов могли быть связаны с накоплением низкомолекулярной фракции в проксимальных почечных канальцах и осмотическим нефрозом [49].

Среди кристаллоидных жидкостей сбалансированные жидкости предпочтительнее жидкостей с высоким содержанием хлоридов, то есть 0,9% физиологического раствора. В сбалансированных кристаллоидных жидкостях метаболизируемые анионы включаются для замены бикарбоната, а конечные компоненты сбалансированного кристаллоида напоминают компоненты нормальной плазмы [50].Физиологический раствор с высоким содержанием хлоридов, то есть 0,9% физиологический раствор содержит сверхфизиологическое содержание хлорида, который при введении в больших количествах (> 2 литров) может вызвать гиперхлоремический ацидоз, который может вызвать осложнения, включая коагулопатию, гиперкалиемию и более выраженную задержку межклеточной жидкости. ; Инфузия 0,9% физиологического раствора также вызывает большую задержку жидкости (~ 60% через 6 часов после инфузии), чем 5% раствор декстрозы у здоровых взрослых [51]. Более того, Chowdhury et al. [52] показали, что 56% введенного физиологического раствора сохранялось в организме через 6 часов после инфузии у здоровых добровольцев по сравнению с 30% -ным удерживанием раствора Хартмана [53].Когда 0,9% физиологический раствор сравнивали с плазмалитом, расчетный объем интерстициального пространства увеличивался больше с физиологическим раствором, чем с плазмалитом. Отрицательный микроциркуляторный эффект оказывает на почки 0,9% раствор натрия хлорида (подробнее ниже).

В некоторых клинических случаях показан 0,9% физиологический раствор. Для пациентов с острыми заболеваниями центральной нервной системы может быть предпочтительным 0,9% физиологический раствор, так как он имеет осмоляльность 308 мсОм / л, немного более высокую тоничность, чем у обычно используемых сбалансированных жидкостей (т.Для пациентов с метаболическим алкалозом, вызванным заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, аспирацией желудка или хронической рвотой, 0,9% физиологический раствор является подходящей жидкостью выбора.

Целью жидкостной реанимации является оптимизация гемодинамики, увеличение ударного объема и, в конечном итоге, улучшение перфузии органов и родоразрешения O 2 . Кампания за сепсис рекомендовала тяжелобольным пациентам провести начальную инфузионную терапию (до 30 мл / кг) в течение первых 6 часов после обращения [43]. Как правило, после первоначальной реанимации устойчивый положительный баланс жидкости не рекомендуется, так как это может привести к перегрузке интерстициальной жидкостью.Было показано, что перегрузка жидкостью и кумулятивный положительный жидкостный баланс вызывают множественные побочные эффекты в системах многих органов и увеличивают смертность [54,55,56], и их следует избегать. Текущие измерения жидкостного статуса являются косвенными и в большинстве случаев не идеальны, хотя недавнее исследование с участием пациентов в критическом состоянии с использованием биоимпеданса показало первые впечатляющие результаты [39]. В последние годы было разработано несколько методов прямого мониторинга микроциркуляции [57]. Хотя первоначальные исследования показали некоторую корреляцию между смертностью и прямым измерением микроциркуляции при раннем поступлении в ОИТ (≤48 ч) [58, 59, 60], результаты не были согласованными, особенно у гетерогенных пациентов в ОИТ [61].Более того, в их нынешнем состоянии методы требуют громоздкого анализа данных в автономном режиме, что пока нереально для повседневного использования у постели больного. Эти методы, тем не менее, дают надежду на лучшее определение статуса микроциркуляции и оксигенации тканей пациента для проведения инфузионной терапии в ближайшем будущем.

Почки чувствительны к жидкостям и объему.

Почки чувствительны как к артериальному, так и к венозному току. Недостаточный артериальный кровоток или венозный застой могут быстро ухудшить почечный клиренс.Поскольку почка инкапсулирована и имеет мало места для расширения, венозный застой приводит к переполнению почки, вызывая повышение внутрикапсулярного давления, уменьшая как венозный, так и лимфатический отток, а также приток артериальной крови (рис. 2). Исследования показали, что 30-минутная ишемия путем пережатия почечной вены приводила к повышению уровня креатинина в сыворотке в несколько раз выше, чем пережатие почечных артерий на ту же продолжительность [62,63]. Даже у нормального человека объем почек увеличивается в ответ на инфузию кристаллоидной жидкости [52], что указывает на задержку внутрипочечной жидкости.Учитывая неплотность микрососудов у пациентов в критическом состоянии, при инфузионной терапии задержка внутрипочечной жидкости и отек могут быть более выраженными. Интерстициальный отек будет препятствовать прямому артериальному кровотоку, а также венозному возврату и лимфатическому дренажу, что приведет к нарушению оксигенации тканей, острому повреждению почек (ОПП) и дальнейшему ухудшению заложенности, создавая порочный круг (рис. 2). Исследования показали, что у пациентов с сепсисом и после абдоминальных операций кумулятивный водный баланс тесно связан с возникновением и прогрессированием ОПП [64,65].Пациенты, получавшие консервативное введение жидкости и вазопрессоры, обычно имеют благоприятный исход со стороны почек и снижают вероятность развития ОПН [65]. Экзогенное давление на почки из-за ожирения и абдоминального асцита также может нарушить почечный кровоток как в артериолах, так и в местах, вызывающих анурическую ОПН [66], аналогично компартмент-синдрому.

Рис. 2

Избыточная жидкость и ОПП. Схематическое изображение инфузии жидкости, когда превышение способности лимфодренажа в микроциркуляции неизбежно вызовет интерстициальный отек.В почках интерстициальный отек увеличивает субкапсулярное и внутрикапсулярное давление, что приводит к снижению прямого почечного артериального кровотока, уменьшению венозного возврата и лимфатического дренажа, что в конечном итоге вызывает гипоксию тканей и ОПН, аналогично компартмент-синдрому. Повреждение эндотелия и ESL также может вызывать воспаление и микротромбоз, что приводит к устойчивому повреждению почек. Недостаточный диурез при ОПП может еще больше усугубить отек тканей, создавая порочный круг.

Хотя 0.9% физиологический раствор и сбалансированные жидкости могут привести к увеличению объема почек, задержке интерстициальной жидкости и неблагоприятным внутрипочечным микроваскулярным эффектам, которые более выражены при инфузии 0,9% физиологического раствора [52,53]. Чоудхури и др. [52] ясно показывают, что инфузия 0,9% физиологического раствора (2 литра) по сравнению с таким же количеством сбалансированной инфузии жидкости вызывает более значительное снижение почечного коркового кровотока и доставки кислорода. Такие различия, вероятно, связаны, по крайней мере, отчасти, с содержанием сверхфизиологических хлоридов в 0.9% физиологический раствор, который активирует тубулогломерулярную обратную связь среди других эффектов почечных канальцев [67], вызывая вазоконстрикцию афферентных артериол [50]. Одновременный венозный застой и сужение афферентной артериолы дополнительно уменьшают прямой кровоток [68]. В соответствии с этими механизмами исследования показали, что послеоперационная гиперхлоремия у пациентов с нормальным предоперационным уровнем хлорида сыворотки связана с послеоперационной почечной дисфункцией [69].

Жидкости с ограничением содержания хлоридов были связаны с более низкой госпитальной летальностью и снижением частоты ОПП или необходимости заместительной почечной терапии у пациентов в критическом состоянии [70,71].Однако недавно проведенное многоцентровое проспективное исследование, в котором сравнивали 0,9% физиологический раствор по сравнению со сбалансированными жидкостями у пациентов в отделении интенсивной терапии, не показало разницы в результатах [72]. Однако исследование было сосредоточено на пациентах в отделении интенсивной терапии, и типы жидкости, вводимой участникам исследования до поступления в отделение интенсивной терапии, были неясными. На практике тяжелобольные пациенты обычно получают большое количество жидкости во время транспортировки, в отделении неотложной помощи и до поступления в отделение интенсивной терапии. Таким образом, дополнительные внутривенные жидкости в отделении интенсивной терапии могут оказаться недостаточно чувствительными, чтобы обнаружить разницу.Кроме того, введение большого количества жидкости, независимо от типа жидкости, может быть вредным. Необходимы дальнейшие исследования, предпочтительно для оценки общего объема инфузионной терапии у пациентов в критическом состоянии с определенными временными рамками от их первоначального обращения.

Скорость внутривенного введения жидкости также может повлиять на функцию почек. Быстрая внутривенная инфузия может временно повысить предсердное давление, что приведет к высвобождению ПНП. Последний быстро разрушает поверхностный слой гликокалакса эндотелия [27,30], нарушая барьерную функцию.Внутривенные жидкости могут легко попасть в интерстициальный отсек, что приведет к повышению внутрипочечного давления и ОПП. Более того, повреждение ESL также может вызывать воспаление и микротромбоз [6,8], что приводит к устойчивой дисфункции почек.

Для пациентов, у которых развился ОПН и которые нуждаются в жидкости, текущие рекомендации, выдвинутые KDIGO (общий результат улучшения заболевания почек), заключаются в использовании изотонических кристаллоидов при отсутствии кровотечения [73]. AKI предрасполагает к связанным с инфузией жидкостным изменениям электролитов, кислотно-щелочного баланса и тонуса, поскольку концентрация и разжижающая способность почек значительно снижены.Внутривенные жидкости следует использовать с осторожностью, чтобы избежать перегрузки объемом и интерстициального застоя (вставка 1). Пациенты с впервые возникшей протеинурией и активным осадком мочи (эпителиальные клетки почечных канальцев), которые не соответствуют стандартным критериям sCr для AKI (вставка 2), должны находиться под тщательным наблюдением, чтобы оптимизировать перфузионное давление, объемный статус [64] и избегать ситуаций или агентов. это может повредить почки.

К сожалению, на практике медработники склонны использовать инфузию альбумина у пациентов с явной перегрузкой жидкостью, такой как зависимый отек и застой в легких, в попытке «задействовать интерстициальную жидкость».Нарушение эндотелиального барьера легко приводит к утечке инфузионного альбумина в интерстиций, что приводит к увеличению интерстициального онкотического давления и ухудшению интерстициального отека и дальнейшему снижению O 2 в почках. Неудивительно, что на сегодняшний день ни одно исследование не продемонстрировало преимущества инфузии альбумина перед инфузией кристаллоидов для пациентов в критическом состоянии (без цирроза печени) [74,75].

В совокупности почки потребляют большое количество кислорода. PO 2 во внешнем мозговом слое находится на уровне ~ 5-10 мм рт. Ст. При нормальных условиях.Таким образом, почки чувствительны как к недостаточному, так и к чрезмерному введению жидкости. С учетом закона Фика диффузия O 2 в ткани определяется (1) градиентом O 2 между капилляром и тканью, (2) диффузионным расстоянием и (3) площадью, доступной для газообмена [76], уменьшенным почечным артериальным потоком. интерстициальный отек, повышенное внутрикапсулярное давление и почечный венозный застой могут действовать совместно, истощая внутрипочечный O 2 и провоцируя воспалительную реакцию, приводящую к стойкому повреждению почек.

Заключение

Большой прогресс был достигнут за последние несколько десятилетий в нашем понимании сосудистого гомеостаза. Убедительные доказательства указывают на существование ESL и его функциональное значение в гомеостазе микроциркуляторной жидкости и защите сосудов, включая его роль в качестве барьера для экстравазации плазменных жидкостей, явного стресса и регуляции, опосредованной рецепторами, антитромбоза и противовоспалительного действия. Признание факторов, которые могут повредить и поставить под угрозу ESL, должно предостеречь нас, чтобы мы были внимательны на практике.Введение жидкости может повлиять на целостность ESL, микроциркуляцию и снабжение тканей O 2 . В отношении почек субоптимальная инфузионная терапия, недостаточная или чрезмерная, может вызвать ОПП и ухудшить существующее ОПП. Остается неопределенность и разногласия относительно надлежащего водного режима для пациентов в критическом состоянии, включая пациентов с ОПП, в основном из-за отсутствия надежных методов определения жидкостного статуса пациента. Недавно появилось новое поколение портативных микроскопов с программным обеспечением для автоматического анализа, которое вызвало ажиотаж в надежде предоставить средства для доступа к состоянию микроциркуляции жизненно важных органов у постели больного in vivo и неинвазивно, чтобы лучше управлять инфузионной терапией в ближайшем будущем.Из-за отсутствия надежных инструментов оценки объема клиницисты продолжают использовать различные суррогатные маркеры для определения объема. Тем не менее следует делать упор на соответствующий отбор жидкости и разумное введение жидкости, чтобы избежать изменений в статусе объема и электролитном балансе, особенно во избежание явной перегрузки объемом, которая является известной причиной ОПН, полиорганной недостаточности и смертности. Введение жидкости для пациентов с имеющимся ОПН может быть сложной задачей. Нарушение способности производить, концентрировать и разбавлять мочу может вызвать серьезные изменения в жидкости и кислотно-щелочном / электролитном балансе и должно приниматься во внимание при назначении жидкостей пациентам с ОПП.

Ключевые сообщения

• Инфузионная терапия должна назначаться в зависимости от клинических условий пациента и ежедневных потребностей с целью вернуть пациентам их физиологическое состояние.

• Во время первоначальной реанимации цели лечения должны включать как стабилизацию гемодинамики, так и оптимизацию микроциркуляции для поддержания адекватного поступления тканей O 2 .

• Выбор жидкости может повлиять на исход пациента; Следует выбрать соответствующую жидкость, чтобы избежать изменений тонуса сыворотки, электролитов и кислотно-щелочного баланса.

• При назначении жидкостей следует учитывать сохранение слоя гликокаликса.

• Перегрузка интерстициальным объемом связана с ОПП, множественными осложнениями и повышенной смертностью.

• Почки переносят сбалансированные жидкости лучше, чем жидкости с высоким содержанием хлоридов (например, 0,9% физиологический раствор).

• Перегрузка объемом (независимо от типа жидкости) повышает внутрикапсулярное давление в почках, вызывая ОПП, аналогично синдрому компартмента.

• Новые методы оценки объема и прямое прикроватное определение микроциркуляции тканей открывают будущее для лучшего определения статуса объема для проведения жидкостной терапии для тяжелобольных и пациентов с ОПП.

Заявление о раскрытии информации

У авторов нет конкурирующих интересов.

Финансирование

Нет.

Список литературы

  1. Fleck A и др.: Повышенная проницаемость сосудов: основная причина гипоальбуминемии при заболеваниях и травмах.Ланцет 1985; 1: 781-784.
  2. Macafee DA, Allison SP, Lobo DN: Некоторые взаимодействия между функцией желудочно-кишечного тракта и гомеостазом жидкости и электролитов. Курр Опин Clin Nutr Metab Care 2005; 8: 197-203.
  3. Старлинг Э. Х .: О поглощении жидкости из соединительнотканных пространств.J. Physiol 1896; 19: 312-326.
  4. Woodcock TE, Woodcock TM: пересмотренное уравнение Старлинга и гликокаликсная модель трансваскулярного обмена жидкости: улучшенная парадигма для назначения внутривенной инфузионной терапии. Br J Anaesth 2012; 108: 384-394.
  5. Чаппелл Д. и др.: Гидрокортизон сохраняет сосудистый барьер, защищая эндотелиальный гликокаликс.Анестезиология 2007; 107: 776-784.
  6. Pries AR, Secomb TW, Gaehtgens P: Эндотелиальный поверхностный слой. Пфлюгерс Арка 2000; 440: 653-666.
  7. Reitsma S и др.: Эндотелиальный гликокаликс: состав, функции и визуализация.Pflugers Arch 2007; 454: 345-359.
  8. Weinbaum S, Tarbell JM, Damiano ER: Структура и функция эндотелиального слоя гликокаликса. Анну Рев Биомед Eng 2007; 9: 121-167.
  9. Luft JH: Тонкие структуры капилляров и эндокапиллярного слоя, обнаруженные рутением красным.Fed Proc 1966; 25: 1773-1783.
  10. Карри Ф. Е., Мишель С. К.: Волоконно-матричная модель проницаемости капилляров. Microvasc Res 1980; 20: 96-99.
  11. Левик Дж. Р.: Баланс капиллярной фильтрации и абсорбции пересмотрен в свете динамических внесосудистых факторов.Exp Physiol 1991; 76: 825-857.
  12. Мишель С.К., Филлипс М.Э .: Устойчивая фильтрация жидкости при различных капиллярных давлениях в перфузируемых мезентериальных капиллярах лягушки. J. Physiol 1987; 388: 421-435.
  13. Адамсон Р. Х. и др.: Онкотическое давление, препятствующее фильтрации через нефенестрированные микрососуды крысы.J. Physiol 2004; 557 (pt 3): 889-907.
  14. Джейкоб М. и др.: Перспективы работы с микрососудистой жидкостью: соответствует ли распределение факторов свертывания в миокарде человека экстравазации плазмы в венулярных коронарных сегментах? Журнал Vasc Res 2011; 48: 219-226.
  15. Woodcock TE, Woodcock TM: пересмотренное уравнение Старлинга и гликокаликсная модель трансваскулярного обмена жидкости: улучшенная парадигма для назначения внутривенной инфузионной терапии.Br J Anaesth 2012; 108: 384-394.
  16. Woodcock TM, Woodcock TE: Пересмотренное уравнение Старлинга предсказывает образование отека легких во время нагрузки жидкостью у тяжелобольных с предполагаемой гиповолемией. Crit Care Med 2012; 40: 2741-2742; ответ автора 2742.
  17. Gouverneur M и др.: Васкулопротекторные свойства эндотелиального гликокаликса: эффекты сдвигового напряжения жидкости.J Intern Med 2006; 259: 393-400.
  18. ван ден Берг Б.М., Винк Х., Спаан Дж.А.: Эндотелиальный гликокаликс защищает от отека миокарда. Circ Res 2003; 92: 592-594.
  19. Тарбелл JM, Pahakis MY: Механотрансдукция и гликокаликс.J Intern Med 2006; 259: 339-350.
  20. Флориан Дж. А. и др.: Гепарансульфат-протеогликан является механосенсором эндотелиальных клеток. Circ Res 2003; 93: e136-e142.
  21. Mulivor AW, Lipowsky HH: Роль гликокаликса в адгезии лейкоцитов и эндотелиальных клеток.Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002; 283: h2282-h2291.
  22. Гао Л., Липовски Х. Х .: Состав эндотелиального гликокаликса и его связь с его толщиной и диффузией мелких растворенных веществ. Microvasc Res 2010; 80: 394-401.
  23. Прис А.Р., Кюблер В.М.: Нормальный эндотелий.Handb Exp Pharmacol 2006; 176 (часть 1): 1-40.
  24. Хаксли В.Х., Карри Ф.Е.: Дифференциальное действие альбумина и плазмы на проницаемость капилляров растворенных веществ. Am J Physiol 1991; 260 (5 pt 2): h2645-h2654.
  25. Нельсон А. и др.: Повышенные уровни гликозаминогликанов во время септического шока: связь со смертностью и антибактериальным действием плазмы.Шок 2008; 30: 623-627.
  26. Nieuwdorp M и др.: Потеря эндотелиального гликокаликса во время острой гипергликемии совпадает с эндотелиальной дисфункцией и активацией коагуляции in vivo. Диабет 2006; 55: 480-486.
  27. Рем М. и др.: Отторжение эндотелиального гликокаликса у пациентов, перенесших серьезную сосудистую операцию с глобальной и региональной ишемией.Циркуляция 2007; 116: 1896-1906.
  28. Johansson PI и др.: Высокий уровень синдекана-1, маркера деградации эндотелиального гликокаликса, связан с воспалением, истощением протеина C, фибринолизом и повышенной смертностью у пациентов с травмами. Энн Сург 2011; 254: 194-200.
  29. Винк Х., Константинеску А.А., Спаан Дж.А.: Окисленные липопротеины разрушают поверхностный слой эндотелия: последствия для адгезии тромбоцитов и эндотелиальных клеток. Тираж 2000; 101: 1500-1502.
  30. Такер В.Л .: Уровни ПНП в плазме и экстравазация белка во время постепенного расширения с уравновешенной цельной кровью.Am J Physiol 1996; 271 (3, часть 2): R601-R609.
  31. Уорд Б.Дж., Доннелли Д.Л.: Гипоксия, вызванная нарушением сердечного эндотелиального гликокаликса: последствия для проницаемости капилляров. Cardiovasc Res 1993; 27: 384-389.
  32. Деварадж С. и др.: С-реактивный белок нарушает эндотелиальный гликокаликс, что приводит к эндотелиальной дисфункции.Cardiovasc Res 2009; 84: 479-484.
  33. Генри CB, Duling BR: TNF-альфа увеличивает проникновение макромолекул в гликокаликс эндотелиальных клеток просвета. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000; 279: h3815-h3823.
  34. Степпан Дж. И др.: Сепсис и обширная абдоминальная хирургия приводят к отслаиванию эндотелиального гликокаликса.J Surg Res 2011; 165: 136-141.
  35. Берг С., Гольстер М., Лисандер Б. Экстравазация альбумина и вымывание гиалуронана из тканей после увеличения объема плазмы кристаллоидными или гипоонкотическими коллоидными растворами. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 166-172.
  36. Итон С.Б., Коннер М: Палеолитическое питание.Рассмотрение его характера и текущих последствий. N Engl J Med 1985; 312: 283-289.
  37. Аппель Л.Дж. и др.: Диетические подходы к профилактике и лечению гипертонии: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Гипертония 2006; 47: 296-308.
  38. Аарон К.Дж., Сандерс П.В.: Роль пищевой соли и потребления калия в сердечно-сосудистых заболеваниях и заболеваниях: обзор доказательств.Mayo Clin Proc, 2013; 88: 987-995.
  39. Самони С. и др.: Влияние гипергидратации на риск смертности у тяжелобольных пациентов, госпитализированных в отделения интенсивной терапии: сравнение векторного анализа биоэлектрического импеданса и регистрации накопленного баланса жидкости. Crit Care 2016; 20: 95.
  40. Варадхан К.К., Лобо Д.Н.: Метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний внутривенной инфузионной терапии в основных плановых открытых операциях на брюшной полости: правильный баланс. Proc Nutr Soc 2010; 69: 488-498.
  41. Holte K, Kehlet H: Введение компенсирующей жидкости при предоперационном обезвоживании — улучшает ли результат? Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 1089-1093.
  42. Тиммерманс К. и др.: Опасность в отделении интенсивной терапии: влажность у тяжелобольных пациентов. Шок 2016; 45: 108-116.
  43. Деллинджер Р.П. и др.: Кампания по выживанию после сепсиса: международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока: 2012 г.Crit Care Med 2013; 41: 580-637.
  44. Lee JS: Альбумин для терминальной стадии болезни печени. Korean J Intern Med 2012; 27: 13-19.
  45. Перел П., Робертс I: Коллоиды против кристаллоидов для жидкостной реанимации у тяжелобольных пациентов.Кокрановская база данных Syst Rev 2007; 4: CD000567.
  46. Исследователи исследования SAFE и др.: Физиологический раствор или альбумин для жидкостной реанимации у пациентов с черепно-мозговой травмой. N Engl J Med 2007; 357: 874-884.
  47. Пернер А. и др.: Гидроксиэтилкрахмал 130/0.42 по сравнению с ацетатом Рингера при тяжелом сепсисе. N Engl J Med 2012; 367: 124-134.
  48. Myburgh JA и др.: Гидроксиэтилкрахмал или физиологический раствор для жидкостной реанимации в отделениях интенсивной терапии. N Engl J Med 2012; 367: 1901-1911.
  49. Dickenmann M, Oettl T, Mihatsch MJ: Осмотический нефроз: острое повреждение почек с накоплением лизосом проксимальных канальцев из-за введения экзогенных растворенных веществ.Am J Kidney Dis 2008; 51: 491-503.
  50. Ли Х и др.: 0,9% физиологический раствор не является ни нормальным, ни физиологическим. J Zhejiang Univ Sci B 2016; 17: 181-187.
  51. Lobo DN, et al: Эффекты разведения и перераспределения быстрых 2-литровых инфузий 0.9% (мас. / Об.) Физиологического раствора и 5% (мас. / Об.) Декстрозы на гематологические параметры и биохимию сыворотки у здоровых субъектов: двойное слепое перекрестное исследование. Clin Sci (Лондон) 2001; 101: 173-179.
  52. Chowdhury AH и др.: Рандомизированное контролируемое двойное слепое перекрестное исследование эффектов 2-литровых инфузий 0.9% физиологический раствор и Plasma-Lyte® 148 на скорость почечного кровотока и перфузию кортикальной ткани почек у здоровых добровольцев. Энн Сург 2012; 256: 18-24.
  53. Reid F и др.: (Ab) физиологический раствор и физиологический раствор Хартмана: рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование. Clin Sci (Лондон) 2003; 104: 17-24.
  54. Ачемпонг А., Винсент Дж. Л.: Положительный баланс жидкости является независимым прогностическим фактором у пациентов с сепсисом. Crit Care 2015; 19: 251.
  55. de Oliveira FS и др.: Положительный баланс жидкости как прогностический фактор смертности и острого повреждения почек при тяжелом сепсисе и септическом шоке.J Crit Care 2015; 30: 97-101.
  56. Цзяжуй Сюй, Бо Шен, И Фанг и др.: Послеоперационная перегрузка жидкостью является полезным предиктором краткосрочного результата заместительной почечной терапии при остром повреждении почек после кардиохирургии. Медицина 2015; 94: e1360.
  57. Veenstra G, Ince C, Boerma EC: Прямые маркеры перфузии органов для определения инфузионной терапии: когда начинать, когда прекращать.Лучшая практика Res Clin Anaesthesiol 2014; 28: 217-226.
  58. Ospina-Tascon G, et al: Влияние жидкостей на перфузию микрососудов у пациентов с тяжелым сепсисом. Intensive Care Med 2010; 36: 949-955.
  59. Де Бакер Д. и др.: Микроциркуляторные изменения у пациентов с тяжелым сепсисом: влияние времени оценки и взаимосвязь с исходом.Crit Care Med 2013; 41: 791-799.
  60. Пранскунас А. и др.: Микроциркуляторный кровоток как инструмент для выбора пациентов ОИТ, подходящих для жидкостной терапии. Intensive Care Med 2013; 39: 612-619.
  61. Веллинга Н.А. и др.: Международное исследование возникновения микроциркуляторного шока у пациентов с острыми заболеваниями.Crit Care Med 2015; 43: 48-56.
  62. Ферт Дж. Д., Рейн А. Е., Ледингем Дж. Г.: Повышенное венозное давление: прямая причина задержки натрия в почках при отеке? Ланцет 1988; 1: 1033-1035.
  63. Ли X и др.: Острая почечная венозная обструкция более вредна для почек, чем артериальная окклюзия: значение для мышиных моделей острого повреждения почек.Am J Physiol Renal Physiol 2012; 302: F519-F525.
  64. Раймундо М. и др.: Низкая системная доставка кислорода и АД и риск прогрессирования раннего ОПП. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10: 1340-1349.
  65. Prowle JR и др.: Клинический обзор: объем жидкостной реанимации и частота острого повреждения почек — систематический обзор.Crit Care 2012; 16: 230.
  66. Zand L, King BF, Qian Q: Роль допплерографии почек в диагностике и лечении анурической почечной недостаточности. Клин Нефрол 2014; 82: 122-127.
  67. Leviel F и др.: Na + -зависимый хлорид-бикарбонатный обменник SLC4A8 опосредует процесс электронейтральной реабсорбции Na + в собирательных протоках коры головного мозга мышей.Дж. Клин Инвест 2010; 120: 1627-1635.
  68. Веллинга Н.А., Инс С., Бурма ЕС: Повышенное центральное венозное давление связано с нарушением микроциркуляторного кровотока при сепсисе: гипотеза, порождающая апостериорный анализ. BMC Anesthesiol 2013; 13:17.
  69. McCluskey SA и др.: Гиперхлоремия после внесердечной хирургии независимо связана с повышением заболеваемости и смертности: когортное исследование, подобранное по склонности.Анест Аналг 2013; 117: 412-421.
  70. Рагхунатан К. и др.: Связь между выбором кристаллоидов для внутривенного введения и внутрибольничной смертностью среди критически больных взрослых с сепсисом *. Crit Care Med 2014; 42: 1585-1591.
  71. Юнос Н.М. и др.: Связь между хлор-либеральной и хлор-ограничительной стратегией внутривенного введения жидкости и повреждением почек у взрослых в критическом состоянии.JAMA 2012; 308: 1566-1572.
  72. Янг П. и др.: Эффект забуференного кристаллоидного раствора по сравнению с физиологическим раствором на острое повреждение почек у пациентов в отделении интенсивной терапии: рандомизированное клиническое исследование SPLIT. JAMA 2015; 314: 1701-1710.
  73. Kellum JA, Lameire N; Рабочая группа по руководству KDIGO AKI: Диагностика, оценка и лечение острого повреждения почек: резюме KDIGO (часть 1).Crit Care 2013; 17: 204.
  74. Кайрони П. и др.: Замена альбумина у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком. N Engl J Med 2014; 370: 1412-1421.
  75. Finfer S и др.: Сравнение альбумина и физиологического раствора для жидкостной реанимации в отделении интенсивной терапии.N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256.
  76. Бейтман Р.М., Шарп, доктор медицины, Эллис К.Г.: «От врача к постели больного: дисфункция микрососудов при сепсисе — гемодинамика, транспорт кислорода и оксид азота». Crit Care 2003; 7: 359-373.

Автор Контакты

Qi Qian, MD

Департамент медицины, отделение нефрологии и гипертонии

Медицинский колледж Mayo Clinic

200 First Street SW, Rochester, MN 55905 (США)

E-Mail [email protected]


Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Опубликовано онлайн: 24 января 2017 г.
Дата выпуска: март 2017 г.

Количество страниц для печати: 10
Количество рисунков: 2
Количество столов: 0

ISSN: 0253-5068 (печатный)
eISSN: 1421-9735 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/BPU


Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или какой-либо системой хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Medical Math — Инфузия с постоянной скоростью

Инфузия с постоянной скоростью (CRI) используется для введения постоянной дозы лекарства во внутривенных жидкостях.Мы больше всего привыкли к CRI для лечения боли, так как в этой форме препарат может поддерживаться в эффективных концентрациях в плазме на протяжении всего лечения и позволяет избежать пиков и спадов боли. CRI также используются для приема лекарств для контроля артериального давления, электролитных добавок, препаратов для лечения моторики желудочно-кишечного тракта, анестезии и введения инсулина. Лекарства можно вводить без разбавления, рассчитывать для смешивания с внутривенными жидкостями с заранее определенной скоростью или подготавливать к титрованию до разных скоростей в зависимости от потребностей пациента.

Расчеты для жидкостей, движущихся с заданной скоростью

Если препарат будет добавлен в жидкости, работающие с установленной скоростью, вам необходимо знать:

  • Доза для CRI (например, мг / кг / день)
  • Концентрация препарата
  • Часовой расход жидкости

Например, у собаки 17 кг жидкость течет со скоростью 65 мл / час. Вас просят сделать CRI метоклопрамида (5 мг / мл) в дозе 1 мг / кг / день.Сколько мл метоклопрамида вы добавляете в литр жидкости, которая будет работать со скоростью 65 мл / час?

17 кг x 1 мг / кг / день = 17 мг метоклопрамида / день

(1 мг / кг / день означает, что собаке требуется 17 мг / день (24 часа) метоклопрамида)

17 мг / день ÷ 24 часа / день = 0,7 мг метоклопрамида / час

1000 мл / л ÷ 65 мл / ч = 15,4 ч / л

(1000 мл в литре ÷ часовой расход жидкости = количество жидкости в литрах в часах)

15.4 ч / л x 0,7 мг метоклопрамида / час = 10,8 мг метоклопрамида / л

(часы жидкости в литре x доза лекарства в час = количество лекарства, необходимое на литр жидкости)

10,8 мг метоклопрамида / л ÷ 5 мг метоклопрамида / мл = 2,16 мл метоклопрамида

(доза препарата ÷ концентрация препарата = необходимая доза препарата в жидкости)

Если вы добавите 10,8 мг метоклопрамида (5 мг / мл) в 1 литр жидкости, работающей со скоростью 65 мл / час, собака 17 кг получит 1 мг / кг / день метоклопрамида

Этот расчет следует проделать еще на один шаг, чтобы определить, сколько миллиграммов метоклопрамида содержится в каждом миллилитре жидкости, чтобы была известна доза при изменении расхода жидкости.Если скорость жидкости собаки увеличена до 75 мл / час, сколько метоклопрамида получает собака?

10,8 мг метоклопрамида ÷ 1000 мл = 0,0108 мг метоклопрамида / мл

(мг добавленного лекарства ÷ мл добавляемой жидкости = доза на мл жидкости)

0,0108 мг метоклопрамида / мл x 75 мл / час = 0,81 мг метоклопрамида / час

(требуется мг лекарства на мл жидкости x скорость жидкости = доза в час)

0.81 мг метоклопрамида / час x 24 часа / день = 19,44 мг метоклопрамида / день

(доза в час x часы в день = доза в день)

19,44 мг метоклопрамида / день ÷ 17 кг = 1,14 мг метоклопрамида / кг / день

(доза в день ÷ вес пациента в кг = доза для веса пациента в кг в день)

Эту новую дозу метоклопрамида 1,14 мг / кг / день можно сравнить с терапевтической дозой метоклопрамида и действиями, которые необходимо предпринять для обеспечения безопасности пациента.

Расчеты титруемых CRI

Некоторые CRI рассчитываются как титруемые, что означает, что доза лекарств изменяется путем регулирования скорости жидкости до тех пор, пока не будет достигнута соответствующая реакция пациента. Часто существует диапазон доз, а не установленная доза в час. Эти CRI будут создаваться и управляться отдельно от жидкостей для внутривенного вливания, так как скорость, возможно, потребуется часто менять. Простой способ приблизиться к этим расчетам — сделать CRI так, чтобы, если он работает со скоростью 1 мл / час, пациент получал 1 мкг / кг / час (или 1 мкг / кг / мин, в зависимости от дозировки лекарства).Если CRI рассчитывается таким образом, математические вычисления выполняются до изменения скорости, и корректировки могут быть выполнены быстро. Поскольку 1 мл / час = 1 мкг / кг / час, при расходе жидкости 4 мл / час будет получено 4 мкг / кг / час. Скорость жидкости 9 мл / час даст 9 мкг / кг / час. Дозы можно быстро изменить без необходимости выполнять дополнительные математические уравнения. Например:

Собака массой 21 кг была сбита автомобилем, и ей необходимо провести обезболивание в качестве CRI. Вас просят рассчитать CRI фентанила (50 мкг / мл) и назначить пациенту 3 мкг / кг / час фентанила с возможностью титровать дозу по мере необходимости.Вы планируете сделать этот CRI в 60-миллилитровом шприце с NaCl и доставить его с помощью шприцевого насоса.

Требуется 1 мл / час = 21 мкг фентанила / час (пациент весит 21 кг, поэтому вам нужно, чтобы 1 мл / час доставлял 21 мкг / час)

60 мл x 1 мл / час = 60 часов

(общее количество жидкости x часовой расход жидкости = часы CRI)

21 мкг фентанила / час x 60 час = 1260 мкг фентанила

(часовая доза x часы CRI = доза препарата)

1260 мкг фентанила ÷ 50 мкг фентанила / мл = 25.2 мл фентанила

(доза препарата ÷ концентрация препарата = необходимая доза препарата в жидкости)

Запустите CRI при 3 мл / час, чтобы доставить 3 мкг / кг / час собаке 21 кг

Поскольку в уравнении в качестве общего количества жидкостей в CRI (включая добавляемое вами лекарство) использовалось 60 мл, общее количество жидкостей и лекарства в шприце должно составлять 60 мл. Перед добавлением любого лекарства вы должны удалить такое же количество жидкости из шприца или мешка с жидкостями.В этом случае 25,2 мл фентанила добавляют к 34,8 мл NaCl, что составляет общий объем 60 мл. На этикетке шприца должно быть указано:

.

Фентанил 1260 мкг qs 60 мл NaCL

(«qs» означает достаточное количество, то есть весь объем препарата, а NaCl составляет 60 мл)

Некоторые препараты дозируются в мкг / кг / мин. . Добутамин — одно из таких лекарств. Необходимая доза титруется в зависимости от реакции пациента и снижается по мере улучшения.Расчет этого CRI таким образом, что 1 мл / час = 1 мкг / кг / мин сделает частые изменения дозы простым процессом и предотвратит сложные математические вычисления при каждом изменении дозы.

Кошка весом 4,5 кг борется с гипотонией, и вас просят рассчитать CRI добутамина (12,5 мг / мл), а затем начать вводить кошке 2 мкг добутамина / кг / мин. Для облегчения титрования вы сделаете CRI так, чтобы 1 мл / час = 1 мкг / кг / мин. Вы будете делать CRI в 100 мл мешке с NaCl.

Требуется 1 мл / час = 4.5 мкг / мин (пациент весит 4,5 кг, вам нужно, чтобы 1 мл / час доставил 4,5 мкг / мин)

4,5 мкг / мин x 60 мин / час = 270 мкг / час

(поскольку скорость жидкости указана в мл / час, необходимо преобразовать дозу в мкг / час)

270 мкг / час ÷ 1000 мкг / мг = 0,27 мг / час

(поскольку концентрация вашего препарата выражена в мг / мл, вам необходимо преобразовать мкг / час в мг / час)

100 мл ÷ 1 мл / час = 100 часов

(общий мешок для жидкости ÷ часовой расход жидкости = часов на мешок для жидкости)

0.27 мг добутамина / час x 100 часов = 27 мг добутамина / 100 мл

(часовая доза x часы на мешок с жидкостью = доза препарата)

27 мг добутамина ÷ 12,5 мг / мл = 2,16 мл требуется добутамина

(доза препарата ÷ концентрация препарата = доза препарата в общей жидкости)

Запустите CRI со скоростью 2 мл / час, чтобы доставить кошке 2 мкг добутамина / кг / мин.

В уравнении использовалось 100 мл в качестве общего количества необходимой жидкости, включая добавляемый нами препарат.Из пакета на 100 мл удалите 2,16 мл NaCl, затем добавьте 2,16 мл добутамина. Этикетка на сумке:

Добутамин 27 мг до 100 мл NaCl

Для маленьких пациентов или пациентов, которые не переносят высокие дозы внутривенного введения жидкости, может быть нецелесообразно запускать CRI при 10 или 15 мл / час. У таких пациентов может быть лучше рассчитать их индекс цветовой гаммы так, чтобы 1 мл / час = 10 мкг / кг / мин или 1 мл / час = 5 мкг / кг / час. Остальная часть математики остается прежней.

Расчет CRI может показаться пугающим, и эта подготовка требует особого ухода и внимания, но польза для пациента делает ее стоящей. При введении CRI важно убедиться, что все лекарства, проходящие через линию жидкости (включая те, которые вводятся отдельно, например, болюсное обезболивание или антибиотики), совместимы. Такие препараты, как метоклопрамид, лидокаин и морфин, необходимо защищать от света, если их нужно повесить более 24 часов.Инфузии с постоянной скоростью должны быть помечены названием лекарства, дозой лекарства на миллилитр, временем и датой смешивания CRI и инициалами лица, создавшего CRI. На сумке с жидкостью должна быть этикетка, а также указана доза и расчет в медицинской карте. Очень важно правильно рассчитать CRI, поскольку неправильные дозы, вводимые в течение нескольких часов, могут быть вредными и даже смертельными для пациентов. После использования CRI скорость жидкости следует проверять не реже одного раза в четыре часа и согласовывать с дозой, указанной в медицинской карте.

В случае сомнений дважды проверьте свои расчеты и всегда четко маркируйте все CRI. Практика приводит к совершенству; используйте следующие приказы CRI, чтобы попрактиковаться в приобретенных навыках вычисления CRI.

Проверьте свои знания:

  1. Вас просят сделать CRI метоклопрамида (5 мг / мл) 1 мг / кг / день для пациента с массой тела 12 кг. Жидкости работают со скоростью 45 мл / час. Сколько миллилитров метоклопрамида вы добавите в полный литр жидкости для этого пациента?
  2. Вам предлагается сделать 1.CRI 5 мг / кг / день метоклопрамида (5 мг / мл) для пациента с массой тела 5,5 кг. Скорость их жидкости составляет 15 мл / час. Сколько миллилитров метоклопрамида вы добавите в полный литр жидкости для этого пациента? Если их скорость жидкости увеличится до 20 мл / час, сколько мг / кг / день метоклопрамида они будут получать?
  3. Вам предлагается определить CRI дофамина (40 мг / мл) для собаки массой 24 кг. Для упрощения дозирования вам необходимо сделать CRI так, чтобы 1 мл / час = 1 мкг / кг / мин. Вы будете делать CRI в 250 мл NaCl.Сколько миллиграммов дофамина вы дадите 250 мл NaCl?
  4. Вам предлагается ввести CRI фентанила (50 мкг / мл) для кошки массой 7 кг. Для упрощения дозирования вам необходимо сделать CRI так, чтобы 1 мл / час = 1 мкг / кг / час. Вы будете делать CRI в 100 мл NaCl. Сколько микрограммов фентанила вы дадите 100 мл NaCl?

Ответы:

  1. 2,2 мл
  2. На литр добавлено 4,53 мл, метоклопрамид 1,97 мг / кг / день
  3. 360 мг (9 мл)
  4. 700 мкг (14 мл)

Как избежать общих проблем, связанных с внутривенной инфузионной терапией

Затопление в больнице

Редактору: Я, практикующий врач на пенсии, 81 год; В 2006 году мне сделали резекцию сигмовидной кишки.Во время операции, до того, как я использовал препарат для промывания кишечника, мой вес на весах для ванной был 72,5 кг. После применения промывочного препарата утром в день операции мой вес на тех же весах составлял 70,5 кг, а по возвращении домой на 8-й день после операции — 81 кг.

Примерно на четвертый день моего пребывания в больнице у меня стали отекать ноги, мошонка и грудь. Исходя из моего веса дома на 8-й день, степень отека составила около 10 кг, что эквивалентно примерно 10 л. Находясь в больнице, мне постоянно вводили физиологический раствор.Когда я попросил объяснить мое переувлажнение, мне сказали, что капельница взаимодействует с балансом жидкости в организме, так что баланс должен поддерживаться.

Я сравнительно хорошо себя чувствую, но меня беспокоит, что, когда впервые появился отек, мои медработники приняли это как обычное явление. Несмотря на то, что это вызвало значительный дискомфорт и легкую одышку, они не видели необходимости в дальнейших исследованиях. Хирург, недавно получивший диплом, подтвердил, что в больнице, где он работал, он наблюдал похожий отек, который, по его мнению, был необходим для поддержания кровяного давления и поддержания жизни.

Отражает ли мой случай текущую клиническую проблему, о которой еще предстоит рассказать?

Практикующий врач на пенсии
(имя и адрес указаны)

Внутривенная инфузионная терапия используется в течение почти 200 лет и остается основной частью ухода за больными в больницах.1 Однако подходы к введению воды и натрия различаются, 2,3 при этом оправдание любого конкретного режима внутривенного введения жидкости основано в первую очередь на физиологических факторах. концепции, а не доказательства.Неправильное введение жидкости для внутривенного введения — неправильный объем (слишком много или слишком мало) или неправильный тип жидкости — является значительной причиной заболеваемости и смертности пациентов. Здесь мы рекомендуем стратегии, позволяющие избежать несоответствующей внутривенной инфузионной терапии.

Объемное замещение

Целью объемного замещения является предотвращение или восстановление нарушенной функции кровообращения, вторичной по отношению к неэффективному сосудистому объему. Замена объема обычно осуществляется по одной из двух стратегий:

  • фиксированные схемы замены жидкости, скорректированные путем индивидуальной оценки потерь жидкости; и

  • переменная, алгоритмические подходы, при которых замещение объема оптимизируется путем нацеливания на конкретный параметр кровообращения.4,5

Схемы замещения фиксированной жидкости

Схемы фиксированной жидкости преобладают в обычных клинических условиях и включают:

  • стандартные периоперационные фиксированные схемы замены жидкости, как описано в учебниках для студентов, которые обычно рекомендуют 3 л жидкости различного состава в день; 5

  • ограничительные жидкостные режимы, которые давно рекомендуются для послеоперационного лечения пневмонэктомии и лобэктомии, а в последнее время — для хирургии кишечника; 6-9 и

  • Либеральная жидкостная реанимация при тяжелых ожогах.10

В целом, режимы фиксированной жидкости следует рассматривать как руководство по безопасному восполнению объема, при этом фактические количества должны определяться клиническим ответом, включая серийные наблюдения за частотой сердечных сокращений, артериальным давлением и диурезом. Однако клиническая оценка потребности в объеме и клиническая реакция затрудняются крайним возрастом, ранее существовавшим заболеванием, тяжестью острого заболевания или серьезным хирургическим вмешательством, а также континуумом общих физиологических изменений, начиная от обычно адаптивной реакции на стресс и заканчивая опасными для жизни системными изменениями. воспаление с шоком.11-14 Недавние исследования подтверждают безопасность более ограничительных периоперационных инфузионных режимов при неосложненной плановой хирургии (вставка 1).

Алгоритмические подходы

Недавние данные также свидетельствуют о том, что замещение объема, нацеленное на конкретный параметр кровообращения, может улучшить исход пациента.15-17 Эти цели включают инвазивный мониторинг давления наполнения сердечной камеры (центральное венозное давление и давление заклинивания легочной артерии) и сердечного выброса. Современные ультразвуковые методы, такие как непрерывная чреспищеводная допплерография, позволяют менее инвазивно контролировать параметры кровообращения, такие как ударный объем.Эти схемы обязательно предназначены для тяжелобольных пациентов в отделениях интенсивной терапии и здесь не будут обсуждаться.

Нарушения объема

Как при фиксированном, так и при целевом режимах существует риск недостаточного или чрезмерного замещения объема. Этот риск, вероятно, будет небольшим у ранее здоровых пациентов с минимальным острым заболеванием. Однако толерантность пациента к относительной гипо- или гиперволемии снижается с увеличением тяжести острого заболевания18 (вставка 2 и вставка 3).

Неадекватное замещение объема определяется как неспособность восстановить адекватный объем сосудов для эффективного обмена питательных веществ, метаболитов и газов в тканях. Последствия гиповолемии, вероятно, будут связаны с величиной потери объема, временем и адекватностью восполнения объема, а также клиническим контекстом.

Крайняя гиповолемия клинически проявляется как шок, который можно лечить кристаллоидами или коллоидами. Недавнее австралийское исследование показало, что у пациентов интенсивной терапии используется либо 4% альбумина, либо 0.9% (изотонический) физиологический раствор для жидкостной реанимации привел к аналогичным результатам через 28 дней.20 Следует отметить, что соотношение объема введенного альбумина к физиологическому раствору было примерно 1: 1,4.

Клинические последствия меньшей степени гиповолемии могут варьироваться от жажды и постуральной гипотензии, увеличения частоты периоперационной тошноты и рвоты до длительной госпитализации.21-23

Не существует общепринятого определения чрезмерной реанимации или «перегрузки жидкостью» 5,13,24, которое часто понимается как означающее респираторную или сердечную недостаточность, вторичную по отношению к избыточному положительному жидкостному балансу.

Симптомы и признаки, связанные с перегрузкой жидкостью, вероятно, будут определяться величиной положительного баланса жидкости, тяжестью основного кардиореспираторного заболевания, а также природой и тяжестью острого заболевания. Имеются ограниченные данные на людях, но исследования добровольцев показывают, что инфузия более 2-3 л изотонического раствора у людей с эуволемией приводит к симптомам легкой заложенности носа, периорбитального дискомфорта и небольшому бессимптомному снижению механики легких и газообмена.25,26

По мере увеличения объемной нагрузки поддержание онкотического давления плазмы может стать важным для защиты от отека легких.Острое заболевание часто связано с гипоальбуминемией, и было показано, что при повышении давления наполнения низкое онкотическое давление плазмы приводит к развитию отека легких при более низком давлении наполнения.27

Чрезмерное введение физиологического раствора может переноситься здоровым пациентом, но дополнительные острые физиологические изменения, такие как изменение периоперационного обмена натрия и воды, повышенная проницаемость капилляров, гипоальбуминемия и нарушение легочной механики, увеличивают риск симптоматической респираторной недостаточности.

Рекомендации
  • Если четко не указано иное, следует применять более ограничительный подход к введению поддерживающей жидкости, чем часто назначаемые «обязательные 3 л в день» (вставка 1).

  • Больной пациент, состояние которого осложнено, может получить пользу от стратегии целенаправленного восполнения жидкости.

  • При оценке состояния объема пациента и относительных рисков недостаточного или чрезмерного восполнения объема необходимо учитывать ранее существовавшие кардиореспираторные и почечные нарушения, а также тяжесть патофизиологических изменений, связанных с самим острым заболеванием.

  • При подозрении на перегрузку жидкостью может быть показано ограничение жидкости и / или диуретическая терапия; однако в более сложных клинических ситуациях попытки достичь отрицательного жидкостного баланса не обязательно являются достаточными, эффективными или целесообразными, так как может иметь место неравномерное распределение жидкости, и, хотя у пациента в целом может быть перегрузка жидкостью, все же может существовать дефицит жидкости. в сосудистом отделе.

Типы вводимой жидкости

Тип вводимой жидкости можно считать неправильным, если он вызывает чрезмерные изменения эффективной осмоляльности (тоничности).

Если два раствора разделены барьером, проницаемым только для воды, то вода будет перемещаться из отсека с низкой осмоляльностью в отсек с более высокой осмоляльностью, пока жидкости по обе стороны от барьера не будут иметь одинаковую осмоляльность. Это перераспределение воды между компартментами внутриклеточной и внеклеточной жидкости (ICF и ECF) приводит к быстрым изменениям объема клеток с последующей клеточной дисфункцией или повреждением. Это особенно важно в центральной нервной системе, где проявляются клинически значимые симптомы и признаки.

Гипотонические жидкости, такие как 5% глюкоза и 4% глюкоза в 0,18% физиологическом растворе, имеют мало эффективных растворенных веществ (или не содержат) при добавлении в ECF и вызывают движение чистой воды в клетки. Гипертонические жидкости, такие как 3% физиологический раствор, добавленные к ECF, вызывают чистое движение воды из клеток. Изотонический (0,9%) физиологический раствор изотоничен нормальному ECF и не вызывает чистого движения воды. Раствор Хартмана является умеренно гипотоническим 28, его расчетная осмоляльность составляет 273 мОсм / кг, но измеренная осмоляльность (по понижению точки замерзания) составляет всего 254 мОсм / кг.

Нарушения тонуса чаще всего возникают в результате накопления или потери воды в организме. Таким образом, гипонатриемия обычно указывает на относительную перегрузку водой, а гипернатриемия указывает на обезвоживание (истощение запасов воды).

Гипонатриемия

Гипонатриемия (концентрация натрия в сыворотке <135 ммоль / л) является наиболее частым нарушением электролитного баланса у госпитализированных пациентов.29 Симптомы гипонатриемии включают головную боль, летаргию, снижение уровня сознания и судороги. Смерть может наступить в результате отека мозга.Постоянные неврологические нарушения могут возникать при быстром снижении концентрации натрия ниже 125 ммоль / л или слишком быстрой коррекции концентрации натрия до этого уровня (синдромы осмотической демиелинизации).

Введение гипотонической жидкости постоперационным пациентам натощак является основной причиной гипонатриемии у взрослых и детей в больнице.19,30-33 Периоперационная реакция на стресс, боль, тошнота и рвота — все это приводит к повышенной секреции антидиуретического гормона (АДГ), что приводит к несоответствующее накопление свободной воды от «обычного» приема гипотонических жидкостей у восприимчивых людей.Продолжительность эффекта составляет от 12 часов после небольшой операции до 4 дней после серьезной операции.13

Смертельные случаи гипонатриемии у здоровых пациентов привели к появлению публикаций, в которых ставится под сомнение рутинное использование гипотонических внутривенных жидкостей и предлагается заменить их изотоническим физиологическим раствором у госпитализированных пациентов.

Следует избегать гипонатриемии, не назначая гипотонические жидкости пациентам, у которых повышена секреция АДГ. В случае возникновения гипонатриемии лечение определяется в зависимости от причины и степени тяжести, времени, в течение которого она развивалась, и наличия неврологических симптомов.29,38 Первоначальное лечение острой гипонатриемии без неврологических симптомов включает прекращение приема всех жидкостей, которые могут усугубить гипонатриемию. Если у пациента эуволемия или гиперволемия, то гипонатриемия, вероятно, является результатом несоответствующей секреции АДГ (SIADH, синдром несоответствующего АДГ) или чрезмерного введения свободной воды. Важно отметить, что пациенты с SIADH могут продуцировать гипертоническую мочу, поэтому не следует назначать ни изотонические (0,9% раствор NaCl), ни гипотонические жидкости, поскольку они усугубят гипонатриемию.29 Острая гипонатриемия, связанная с тяжелым истощением объема (например, диареей или применением диуретиков), часто корректируется спонтанно, когда истощение объема восстанавливается с помощью изотонического раствора или коллоидов. 39 Гипертонические растворы следует рассматривать только при бессимптомной острой гипонатриемии, если стандартный подход не позволяет адекватно исправить гипонатриемия. Скорость коррекции сывороточной концентрации натрия у бессимптомных пациентов с острой гипонатриемией должна быть постепенной и не превышать 8 ммоль / л в сутки.29 Неврологические симптомы и стойкая или усиливающаяся гипонатриемия, несмотря на стандартное лечение, должны требовать направления к врачу, имеющему опыт лечения острой гипонатриемии.

Тяжелая острая гипонатриемия (концентрация натрия в сыворотке <125 ммоль / л), связанная с неврологическими симптомами, такими как головная боль, сонливость или судороги, является неотложной медицинской помощью, которая может привести к смерти от отека мозга. Первоначальной целью лечения должно быть быстрое повышение концентрации натрия в сыворотке до купирования острых неврологических симптомов, обычно путем введения гипертонического раствора (например, 3% раствора NaCl).Затем следует более медленная коррекция, как при лечении гипонатриемии без неврологических симптомов. Необратимое повреждение головного мозга и смерть в результате осмотической демиелинизации после симптоматической гипонатриемии и ее коррекция хорошо описаны.29,40,41 Подходы к скорости коррекции уровня натрия в сыворотке в этой ситуации были недавно рассмотрены37,42,43

Хроническая гипонатриемия часто связана с приемом лекарств или тяжелой органной недостаточностью, особенно сердечной или печеночной недостаточностью. Специального лечения хронической гипонатриемии не требуется, если гипонатриемия не является симптоматической или тяжелой (концентрация натрия в сыворотке <125 ммоль / л).Оптимизация лечения основного состояния и устранение причин, вызывающих наркотики, является основой лечения в таких условиях.

Рекомендации
  • Ежедневно измеряйте концентрацию натрия в сыворотке у всех пациентов, получающих поддерживающие жидкости.

  • Используйте ступенчатый режим введения жидкости, давая изотонические жидкости (например, 0,9% раствор NaCl) в период высокой секреции АДГ (24–96 часов, в зависимости от обстоятельств) и вводите гипотонические жидкости только позже или в случае развития гипернатриемии.

  • Полностью избегайте приема всех гипотонических жидкостей у пациентов, у которых концентрация натрия в сыворотке крови низкая или быстро падает (на> 8 ммоль / л в день).

  • Острое снижение концентрации натрия в сыворотке ниже 125 ммоль / л с неврологическими симптомами следует рассматривать как неотложную медицинскую помощь, и лечение должно включать оперативную контролируемую коррекцию концентрации натрия в сыворотке.

  • Быстрая коррекция хронической или бессимптомной гипонатриемии не показана.

Гипернатриемия

Гипернатриемия (концентрация натрия в сыворотке> 145 ммоль / л) встречается гораздо реже, чем гипонатриемия, и возникает при чрезмерной потере воды из ЭКЖ (наиболее часто) или чрезмерном накоплении натрия (нечасто и связано с гиперволемией). Нормальная концентрирующая функция почек и жажда часто предотвращают развитие гипернатриемии, но они могут быть нарушены у младенцев, пожилых и тяжелобольных пациентов, повышая склонность к гипернатриемии.44 Обычно гипернатриемия развивается постепенно и является результатом недостаточного восполнения потери свободной воды с мочой, кожей (например, лихорадка, тяжелые упражнения, ожоги) или кишечником (тяжелая диарея). Однако несахарный диабет из-за недостаточного высвобождения АДГ (центральный несахарный диабет) или снижения реакции дистальных канальцев почек на АДГ (нефрогенный несахарный диабет) может вызвать более быстрое повышение концентрации натрия в сыворотке из-за больших потерь свободной воды с мочой. Повреждение головного мозга (центральное) и хроническое употребление лития (нефрогенное) — две наиболее частые причины несахарного диабета.

Гипернатриемия, возникающая в результате накопления натрия в избытке воды, встречается реже, но может возникать у пациентов с травмами, ожогами и травмами головного мозга, которых реанимируют с помощью гипертонического раствора (например, 3% раствора NaCl).

Симптомы, непосредственно относящиеся к гипернатриемии, носят неврологический характер и варьируются от вялости, слабости и раздражительности до судорог, заторможенности и смерти в тяжелых случаях. Тяжелая или постоянная неврологическая дисфункция более вероятна при резком повышении концентрации натрия в сыворотке выше 160 ммоль / л.45,46

Гипернатриемия, вторичная по отношению к потере воды, лечится путем устранения конкретной причины продолжающейся потери воды и корректируется введением гипотонических жидкостей. Они обычно содержат глюкозу (например, 5% глюкозы или 4% глюкозы в 0,18% растворе NaCl) и могут вызывать гипергликемию у пациентов с диабетом или при введении в чрезмерных количествах. Если гипергликемия и гипернатриемия тяжелые, стерильную воду можно вводить внутривенно, но для этого требуется центральный венозный доступ, поскольку периферическое введение приводит к гемолизу эритроцитов.47 Центральный несахарный диабет требует введения аналога ADH десмопрессина (2–4 мкг внутривенно) для контроля потери свободной воды с мочой, тогда как нефрогенная форма лечится путем устранения причины почечной невосприимчивости к ADH, если это возможно, и увеличения потребления гипотонических жидкостей. .

Гипернатриемия, вызванная чрезмерным введением гипертонической жидкости, лечится путем прекращения приема гипертонической жидкости и, при необходимости, увеличения экскреции натрия с мочой с помощью диуретиков плюс гипотоническая жидкость, восполняющая потерю объема мочи.

Рекомендации
  • При резком повышении концентрации натрия в сыворотке выше 150 ммоль / л необходимо определить причину и устранить ее.

  • Несахарный диабет важно распознать, так как он может вызывать большие и быстрые потери свободной воды с быстрым повышением концентрации натрия в сыворотке.

  • При гипернатриемии, как и при гипонатриемии, скорость коррекции должна быть пропорциональна скорости появления гипернатриемии с учетом наличия и тяжести неврологических симптомов (максимальная скорость коррекции 10 ммоль / л в день).Чрезмерно быстрая коррекция может привести к отеку мозга, судорогам или смерти.

Заключение

Внутривенная инфузионная терапия является обычным явлением и часто имеет нетривиальные осложнения в отношении объема и тонуса. Расстройства двух состояний могут сосуществовать, и мы рекомендуем рассматривать каждое состояние отдельно при формулировании подхода к управлению.

Осложнения объема, как правило, следуют за большими ошибками при замещении объема и в первую очередь связаны с кардиореспираторной системой и периферической перфузией.Нарушения тонуса могут возникать независимо от аномалий объемного состояния, а осложнения носят преимущественно неврологический характер.

Предотвращение этих осложнений основывается на тщательной клинической оценке объема, состава и скорости внутривенного восполнения жидкости, а также тщательном мониторинге клинического ответа, дополненном ежедневными оценками концентрации электролитов и функции почек.

1 Примеры распространенных рестриктивных послеоперационных инфузионных режимов *

Настройка

Первичное вмешательство


Высокая вероятность недостаточного объема состояние без введения натрия

  • Хирургия толстой кишки (гемиколэктомия, абдоминоперинеальная резекция)

  • Хирургия брюшной аорты

  • Толстый кишечник (рвота, свищ или диарея)

2–3 л изотонический физиологический раствор ежедневно

Нет перорально, низкий риск истощения объема

1.5–2 л изотонический физиологический раствор ежедневно


* Предполагается, что пациент не находится в критическом состоянии, имеет нормальную функцию почек и сердца и вес 70 кг.

2 Гипотетическая кривая риска осложнений, связанных с инфузионной терапией, в зависимости от объема введенной жидкости


Риск связан как со стойкой гиповолемией, так и с ятрогенной перегрузкой жидкостью, хотя фактические и относительные риски этих двух крайностей может быть трудно количественно оценить у отдельных пациентов.Ограничительные и обильные протоколы приема жидкости направлены на минимизацию риска перегрузки жидкостью и гиповолемии соответственно. Однако, не принимая во внимание индивидуальные различия пациентов, эти протоколы могут привести к собственным осложнениям. Контролируемое введение жидкости индивидуализирует потребности в жидкости, но, учитывая отсутствие идеального монитора для замещения объема, не обязательно определяет оптимальный объем жидкости для минимизации риска. (Рисунок адаптирован из Ayus и Arieff.19)

3 Кривые гипотетического риска в зависимости от замещения объема для отдельного пациента в различных клинических сценариях

Кривая A: Клинический контекст низкого риска, такой как плановая колоноскопия, когда оптимальные потребности в жидкости минимальны, и пациент может терпеть значительные изменения объема замещения.
Кривая B: Тот же пациент в контексте немного более высокого риска, например, при плановой колэктомии. Объем для оптимального восполнения жидкости, вероятно, будет выше, чем в сценарии A, а допуск на ошибку немного ниже, учитывая больший объем и патофизиологические изменения, связанные с хирургическим вмешательством.
Кривая C: тот же пациент в клиническом контексте высокого риска, например, при срочной лапаротомии по поводу внутрибрюшного сепсиса и гипотонии. Потребность в жидкости, вероятно, будет высокой, и пациент вряд ли потерпит значительные отклонения от этого количества.
Даже при оптимальном замещении объема в каждом из этих сценариев риски, связанные с инфузионной терапией, могут возрастать с тяжестью острого заболевания. (Рисунок адаптирован из Ayus и Arieff.19)

Гиподермоклиз: Альтернативный метод инфузии

1. Steiner N, Брюра Э. Методы гидратации у пациентов паллиативной помощи. Дж. Паллиат Уход . 1998; 14: 6–13 ….

2. Бергер Э.Ю. Питание путем гиподермоклиза. Общество Джам Гер . 1984. 32: 199–203.

3. Фарран С, Джон Кэмпбелл А. Безопасное и простое введение подкожной жидкости. Бр. Журнал Медицинской больницы . 1996; 55: 690–2.

4. Липшиц С., Кэмпбелл AJ, Робертс М.С., Ван-вимолрук С, МакКуэнн Э. Г., Маккуин М, и другие. Подкожное введение жидкости пожилым людям. Дж. Ам Гериатр Соц . 1991; 39: 6–9.

5.Хуссейн Н.А., Уоршоу Г. Полезность клиза для гидратации у жителей домов престарелых. Дж. Ам Гериатр Соц . 1996; 44: 969–73.

6. O’Keeffe ST, Lavan JN. Подкожные жидкости у пожилых пациентов больниц с когнитивными нарушениями. Геронтология . 1996; 42: 36–9.

7. Переправа М, Дардайне V, Констанс Т. Подкожная инфузия или гиподермоклиз: практический подход. Дж. Ам Гериатр Соц .1999; 47: 93–5.

8. Чаллинер Ю.С., Джарретт Д., Хейворд MJ, Аль-Джубури MA, Julious SA. Сравнение внутривенной и подкожной гидратации у пожилых пациентов с острым инсультом. Постградская медицина J . 1994; 70: 195–7.

9. Мэнсфилд S, Monagham H, Холл Дж. Подкожное введение жидкости и обслуживание сайта. Стенд Нурс . 1998; 1356,59–62.

10. Фриман М. Подкожные инфузии жидкости. Врач Ост Фам . 1991; 20: 1357.

11. Шен Р. Введение жидкости путем подкожной инфузии. Харефуа . 1997; 132: 716–7.

12. Данлоп Р.Дж., Эллершоу JE, Бейнс MJ, и другие. О воздержании от питания и гидратации неизлечимо больных. Ответ. Дж. Медицинская этика . 1995; 21: 141–14.

13. Уоллер А, Гершковиц М, Адунский А. Влияние внутривенной инфузии жидкости на параметры гидратации крови и мочи и на состояние сознания у больных раком в терминальной стадии. Ам Дж. Хоспис Паллиат Уход . 1994; 11: 622–7.

14. Файнсингер Р.Л., Макихерн Т, Миллер MJ, Брура Э, Спачинский К, Куэн Н, и другие. Использование гиподермоклиза для регидратации неизлечимо больных раком. J Управление симптомами боли . 1994; 9: 298–302.

15. Файнсингер Р., Брюра Э. Управление обезвоживанием неизлечимо больных. Дж. Паллиат Уход .1994; 10: 55–9.

16. Брюра Э., Белзиле М, Ватанабэ С, Файнсингер Р.Л. Объем гидратации у больных раком в терминальной стадии. Поддержка рака . 1996; 4: 147–50.

17. Уоллер А., Кэролин Н.Л. Подкожные инфузии. В: Уоллер А., Кэролин Н.Л., ред. Справочник по паллиативной помощи при онкологических заболеваниях. Бостон: Баттерворт Хайнеманн, 1996: 449–56.

18. Macmillan K, Брура Э, Куэн Н, Зельмсер П., Макмиллан А.Проспективное сравнительное исследование иглы-бабочки и тефлоновой канюли для подкожного введения наркотиков. J Управление симптомами боли . 1994. 9 (2): 82–4.

19. Шен Р.Дж., Зингер-Эдельштейн М. Подкожные инфузии у пожилых людей. Дж. Ам Гериатр Соц . 1981; 29: 583–5.

20. Глюк С.М. Повторный визит к гиподермоклизу [Письмо]. ЯМА . 1982; 248: 1310–1.

21. Шен Р.Дж., Зингер-Эдельштейн М.Гиподермоклиз [Письмо]. ЯМА . 1983; 250: 1694.

22. Дасгупта М, Биннс М.А., Рочон PA. Подкожное введение жидкости в условиях длительного ухода. Дж. Ам Гериатр Соц . 2000; 48: 795–9.

23. Брюра Э., де Стаутц Н, Файнсингер Р.Л., Спачинский К, Суарес-Алмазор М. Концентрации гиалуронидазы у пациентов, получавших одночасовые инфузии гиподермоклиза. J Управление симптомами боли .1995; 10: 505–9.

24. Шен Р.Дж., Ариелли С. Введение калия путем подкожной инфузии пациентам пожилого возраста. BMJ . 1982; 285: 1167–8.

Искусственное увлажнение и питание — familydoctor.org

Пациенты, которые не могут глотать из-за проблем со здоровьем, по-прежнему нуждаются в питании и жидкости. Их прием, кроме перорального, называется искусственным увлажнением и питанием.

Искусственное увлажнение и питание подходят для многих типов пациентов.Врачи используют его для пациентов, у которых есть временные проблемы со здоровьем и которые потеряли жидкость из-за рвоты, потоотделения или диареи. Они также могут обеспечить искусственное увлажнение и питание, когда кто-то болеет на поздней стадии, опасным для жизни заболеванием и умирает.

Почему нашему телу нужна жидкость и питание?

Наши тела в основном состоят из воды. Почти 60% веса нашего тела приходится на воду. Чтобы быть здоровым, организму нужна вода так же, как и еда. Мы теряем воду каждый день 2 способами:

  • В туалет (около 45 унций в день)
  • Потоотделение и дыхание (не менее 21 унции в день)

Наш организм получает питательные вещества из пищи, которую мы едим.Эти питательные вещества дают нам энергию и помогают нашему телу работать должным образом.

Мы должны есть пищу и пить жидкость каждый день, чтобы получить необходимое нашему организму количество воды и питательных веществ.

Путь к улучшению здоровья

Есть 2 способа заменить жидкости тем, кто в них нуждается. Первый способ — ввести жидкость прямо в вену. Это называется внутривенным (IV) восполнением жидкости. Другой способ — нанести жидкость под кожу. Это называется гиподермоклизом, или подкожным восполнением жидкости.

Другой метод искусственного питания и гидратации — использование пластиковой трубки, называемой назогастральной трубкой (также называемой трубкой NG). Эту трубку вводят через нос, через глотку в желудок. Его можно оставить на короткое время, обычно от 1 до 4 недель. Если зонд необходимо использовать дольше 4 недель, можно использовать зонд другого типа. Его помещают в стенку желудка (также называемую трубкой PEG или g-трубкой).

При замене жидкости внутривенно и трубках для кормления врачи и медсестры должны очень внимательно наблюдать за пациентом в больнице.Но член семьи или другой опекун может сделать гиподермоклиз дома. Врач или медсестра могут показать им, как это сделать.

Как действует гиподермоклиз?

Мешок с жидкостью соединен с длинной иглой пластиковой трубкой. Игла вводится под кожу и фиксируется лентой, обычно на груди, животе или бедрах. Жидкость капает из пакета через трубку и иглу в кожу. Затем кожа впитывает жидкость в тело.

Маленькое окошко или «капельница» в трубке показывает, насколько быстро капает жидкость.Роликовый зажим контролирует скорость капания. Ваш врач решит, с какой скоростью должна капать жидкость. Ваш врач покажет вам, как контролировать капельницу, и скажет, когда проверять ее дома. Вы можете обратиться за помощью к своему врачу, если у вас возникнут вопросы или проблемы. Медсестра или врач должны заменять иглу каждые 4-7 дней, чтобы плоть вокруг иглы не заразилась.

Каковы общие проблемы с гиподермоклином и что мне делать?

В большинстве случаев гиподермоклиз безопасен.Однако иногда проблемы все же возникают. Вот несколько вещей, которые могут произойти во время гиподермоклиза:

  • Скорость капания меняется или капание прекращается. Ваш врач покажет вам, как контролировать скорость потока, вращая роликовый зажим.
  • Место введения иглы опухнет. Если аккуратно потереть кожу там, жидкость лучше впитается. Ваш врач покажет вам, как это сделать. Обратитесь к врачу за помощью, если отек не исчезнет или не исчезнет.
  • Место введения иглы становится болезненным.Проверьте кожу на покраснение. Сообщите врачу, если кожа покраснела. Возможно, пришло время найти другое место для введения иглы.
  • Кровь собирается в пробирку. Это означает, что игла вошла в вену. Если это произойдет, позвоните своему врачу.
  • Человек плохо дышит или чувствует себя намного хуже. В этом случае обратитесь к врачу.

Каковы преимущества искусственного увлажнения и питания?

Человеку, который страдает временным заболеванием и не может глотать, необходимы питательные вещества и вода.Искусственное увлажнение и питание могут помочь предотвратить обезвоживание и помочь пациенту оправиться от болезни.

Для умирающего пациента с серьезным опасным для жизни заболеванием искусственное увлажнение и питание могут не принести много пользы. Искусственное увлажнение и питание у этих пациентов могут продлить жизнь пациента, но не всегда.

На что обратить внимание

Замещение внутривенной жидкости и гиподермоклиз могут вызвать инфекцию в месте введения внутривенной иглы или иглы для гиподермоклиза.В вене могут образовываться сгустки крови, вызывающие боль и отек. Перегрузка жидкостью и дисбаланс электролитов также являются возможными побочными эффектами.

Всегда есть риск, когда кого-то кормят через зонд. Жидкость может попасть в легкие. Это может вызвать кашель и пневмонию. Питательные трубки часто вызывают дискомфорт у находящегося в сознании пациента. Они могут закупориваться, вызывая боль, тошноту и рвоту. Питательные трубки также могут вызывать инфекции. Иногда пациентам может потребоваться физическая сдержанность или введение седативных препаратов, чтобы они не вытащили трубку для кормления.

Что произойдет, если не будет проведено искусственное увлажнение или питание?

Люди, которые не получают пищи или жидкости, в конечном итоге впадают в глубокий сон (кому) и обычно умирают в течение 1–3 недель.

Как мы решаем, использовать ли искусственное увлажнение и питание?

Поговорите со своим врачом о рисках и преимуществах искусственного увлажнения и питания. Каждая ситуация индивидуальна. Ваш врач может помочь вам принять правильное решение для пациента и его семьи.

Вопросы к врачу
  • Является ли искусственное питание и гидратация частью жизнеобеспечения?
  • Как долго пациент может находиться на искусственном питании и гидратации?
  • Должен ли я сделать искусственное питание и гидратацию частью моего предварительного распоряжения?
  • Считается ли самоубийством отказ от искусственного питания и гидратации?
  • Что в законе сказано об искусственном питании и гидратации?

Ресурсы

Национальные институты здравоохранения, MedlinePlus: нутритивная поддержка

Авторские права © Американская академия семейных врачей

Эта информация представляет собой общий обзор и может не относиться ко всем.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *