Симптом лахмана: Повреждение передней крестообразной связки коленного сустава

Разное

Содержание

Артроскопическая пластика — Официальный сайт ФГБУЗ КБ №85 ФМБА России

О связках коленного сустава

Коленный сустав это один из крупных, мощных суставов опорно-двигательного аппарата человека. Помимо костных структур (мыщелки бедренной и большеберцовой костей и надколенника), коленный сустав представлен капсульно-связочным аппаратом. Внутри коленного сустава находятся мениски и крестообразные связки, передняя и задняя. Снаружи боковые, латеральная и медиальная связки.

Крестообразные связки это внутренние стабилизаторы (удерживатели) сустава. Передняя крестообразная связка (ПКС) — это плотный тяж длиной до 4 см., располагается косо от медиального мыщелка большеберцовой кости до латерального мыщелка бедра. Задняя крестообразная связка длиной до 3 см.

Располагается от латерального мыщелка большеберцовой кости до медиального мыщелка бедра. Учитывая законы биомеханики, каждая связка коленного сустава выполняет функцию стабилизатора сустава.

Травмы связочного аппарата коленного сустава

Травмы связочного аппарата коленного сустава часто происходят у спортсменов и людей, ведущих активный образ жизни.

Повреждение передней крестообразной связки коленного сустава происходит при ротационной травме, когда тело по инерции вращается вокруг своей оси, а опорная нога фиксирована на месте.

При прямой травме, когда прямой удар высокой энергии попадает в область коленного сустава. Соответственно механизм травмы характеризует повреждения определенных связок коленного сустава, но, как правило, эти повреждения комбинированные, то есть страдают связки и мениски.

Видео — артроскопическая пластика связки коленного сустава, 3:23 мин, 9,8 Мб.

Диагностика повреждений

Диагностика повреждений связок коленного сустава дает возможность точно и своевременно установить наличие повреждений. Клиническая диагностика включает в себя набор тестов, симптомов, которые позволяют врачу травматологу установить диагноз. Симптом Лахмана, ПВЯ (передний выдвижной ящик), ЗВЯ (задний выдвижной ящик) — симптомы проверяющие переднезаднюю стабильность коленного сустава.

Тест на боковую девиацию голени говорит от боковой стабильности сустава. В остром периоде травмы — основными симптомами являются — боль, отек (гемартроз — кровь в полости сустава), стойкое ограничение движений в коленном суставе. Инструментальная диагностика повреждений коленного сустава используется в нашей клинике. Ведущим методом является МРТ магнитно-резонансная томография.

Лечение повреждений связок коленного сустава

При острой травме необходимо создать покой для поврежденной конечности, иммобилизация. Мы являемся приверженцами современных взглядов на лечение повреждений связочного аппарата коленного сустава. Это значит , что в острый период травмы операция по восстановлению связок коленного сустава не показана.


  • операционная медсестра
    готовит инструмент для артроскопии

  • взятие аутотрансплантата
    при артросокпической пластике

  • фиксация аутотрансплантата
    передней крестообразной связки винтом

Период выжидания после травмы может достигать 2-3 недель, когда посттравматические процессы пройдут. В этот период пациент восстанавливает нейромышечную проводимость в поврежденной конечности.

В нашей клинике активно используются методы оперативного лечения повреждений крестообразных, боковых связок коленного сустава. Артроскопическая реконструкция (пластика) передней крестообразной связки проводится на высоком уровне. Это малоинвазивная операция, из разреза 5-7 см. берется аутотрансплантат.

В основном мы применяем аутотрансплантаты (собственные ткани пациента), для формирования связок. В последнее время мы используем биорезорбируемые фиксаторы, которые в течение 1-3 лет рассасываются в теле человека. Эта методика с использованием данных фиксаторов, учитывая биомеханику сустава, позволяет стабилизировать поврежденный коленный сустава.

Учитывая минимальные разрезы и минимальное повреждение мягких тканей — заживление ран протекает без осложнений. После таких операций мы рекомендуем носить ортез на оперированной конечности до 3 недель. Это позволяет рубцеванию и заживлению имплантированной связки.

Видео — пластика латеральной боковой связки коленного сустава, 1:34 мин, 4,9 Мб.

Артроскопическая пластика связок коленного сустава проводится бесплатно в рамках ВМП

При медицинских показаниях и наличии квот по направлению в нашем центре проводятся операции за счет средств, выделяемых по программе оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)

Подробно о программе высокотехнологичной медицинской помощи

Реабилитация после операции

В нашем центре травматологии и ортопедии есть уникальная возможность проходить курс полной реабилитации и восстановительного лечения, на базе отделения восстановительного лечения.

В этот курс входит методы физиотерапии, электромиостимуляция, лечебная физкультура для восстановления коленного сустава на специальном, современном оборудовании.

Наличие такой реабилитации «под одной крышей», дает нашим пациентам возможность в полном объеме и кратчайшие сроки восстановить функцию конечности и организма в целом.

Видеоотзывы о пластике передней крестообразной связки

Фомичева О.С. — пластика передней крестообразной связки

Сергей, 26 лет — пластика передней крестообразной связки

Попехина А.В. — разрыв передней крестообразной связки

Пациент Зернов С.Н. — артроскопическая пластика

Травма передней крестообразной связки коленного сустава в спорте

Травма передней крестообразной связки коленного сустава в спорте

Крестообразные связки – это стабилизаторы коленного сустава. Передняя состоит из двух пучков, что дает ей дополнительную прочность, связка не позволяет голени чрезмерно смещаться вперед. Кроме того, в стабилизации колена участвуют и мышцы передней поверхности бедра. 

В подавляющем большинстве случаев разрыв передней крестообразной связки — результат спортивной травмы. Обычный механизм травмы — скручивание опорной ноги в коленном суставе. Разрыв передней крестообразной связки может сочетаться с повреждением других внутрисуставных структур (менисков и др.).

Есть три основных сценария разрыва крестообразной связки.

  • При смещении в сторону – спортсмен резко шагает вбок (финт, изменение направление бега, попытка дотянуться до мяча), его голень движется внутрь с одновременным кручением бедра наружу.
  • Неудачное приземление. В этом случае спортсмен всем весом приземляется на неудачно поставленную ногу, а дальше повторяется вышеописанный сценарий.
  • Третий сценарий – контактные травмы.

Как врачам спортивной медицины определить данное повреждение сразу после одного из таких сценариев?

В первую очередь, необходимо проверить колено на симптом переднего выдвижного ящика и провести тест Лахмана. Суть его проста – пациент сгибает ногу в колене, чтобы расслабить мышцы передней поверхности бедра, а врач тянет на себя голень. Если она выдвигается вперед (колено остается согнутым), то это и есть симптом выдвижного ящика. Очень важно провести тот же тест на здоровой ноге. Голень может выходить немного вперед и без разрыва связок, и это норма. Но если есть заметная разница в сравнении со здоровой ногой, то ответ очевиден. 

Далее – опрос пострадавшего. В момент травмы он чувствует резкую боль, возможно, слышит щелчок (разрыв связки) или даже хруст (разрыв менисков), а также не может опираться на травмированную ногу – она тут же подворачивается.

Но в диагностике есть определенные сложности. Тест Лахмана имеет чувствительность около 85%, то есть, в пятнадцати случаях из ста у человека с порванной передней крестообразной связкой симптом выдвижного ящика будет отрицательным. Кроме того, в первые часы после травмы возникает отек и сильная боль, вызывающая спазм. В результате мышцы передней поверхности бедра не расслабляются даже в положении лежа и стабилизируют коленный сустав во время теста, что искажает результат.

Поэтому эту травму можно разбить на два эпизода: первый – частичный разрыв, не такая сильная боль, выраженной нестабильности в суставе нет, спортсмен может самостоятельно ходить. Второй – полный разрыв, который остается делом времени и случится через 10 минут.

Точный диагноз определяется посредством МРТ.

Лечение начинают с консервативных, т.е. безоперационных мероприятий: иммобилизация, обезболивание, холод, покой, удаление крови из сустава,  лечебная физкультура (занимает в среднем 8-9 месяцев). при  неэффективности   — оперативное лечение. Исключение — профессиональные спортсмены, у которых операция может быть выполнена сразу. 

Профилактика разрывов передней крестообразной связки касается, в основном, только спорта, и включает в себя обязательные разминки, укрепляющие и проприоцептивные тренировки, а также изменение техники бега, прыжков и рывковых движений.

 

Фото pixabay.com

 

 

Медицинский центр «Консультант» — Артроскопия

Статистические данные доказывают большое количество повреждений связочного аппарата коленного сустава. Развитие эндоскопической пластической травматологии позволит разрешить проблему по оказанию помощи больным с повреждением внутренних структур суставов.

Показания для артроскопической хирургии коленного сустава:

  • При острой травме с повреждением внутренних структур суставов и гемартрозом.
  • Операция при гемартрозе.
  • Несвежие и застарелые повреждения менисков.
  • Операции на хрящевой ткани с применением коблации и микрофактуринга.
  • Операции на синовиальной оболочке.
  • Удаление свободных хондромных тел.
  • При привычном вывихе надколенника.
  • При повреждении связок, нестабильности сустава.
  • При контрактуре суставов.

В отделении доступны все самые современные методики артроскопической хирургии коленного сустава, такие как:

  • хондропластика при остекающих остеохондритах (болезнь Кенига),
  • пластика передней и задней крестообразных связок,
  • пластика медиального удерживателя надколенника,
  • шов разрывов менисков при свежих травмах.

Повреждение передней крестообразной связки коленного сустава

Травмы коленного сустава это самый частый вид общего травматизма. Одним из частых видов травматического повреждения коленного сустава является разрыв передней крестообразной связки. Этот вид повреждения наиболее часто встречается у профессиональных спортсменов, испытывающих запредельные нагрузки на ноги. Так же этот вид повреждения может возникать и у людей, любителей активного отдыха или у обычных пациентов, получивших внезапное неконтролируемое движение в коленном суставе в результате спотыкания и предотвращения дальнейшего падения и/или поскальзывания на скользкой поверхности.

Анатомия связочного аппарата коленного сустава

Коленный сустав это один из самых сложных суставов нашего организма, в его формировании участвуют 3 кости: бедренная, большеберцовая и большая сесамовидная кость – надколенник. Основными связочными структурами сустава являются следующие связки:

  • Наружная коллатеральная связка
  • Внутренняя коллатеральная связка
  • Передняя крестообразная связка
  • Задняя крестообразная связка

Связка – это очень плотная и крепкая ткань. Только благодаря связкам обеспечивается стабильность сустава и нормальный объем движений в нем. Если происходит неконтролируемое резкое движение в суставе за пределами нормального диапазона, то может возникнуть растяжение или разрыв связочных структур. Повреждение передней крестообразной связки в основном возникает при резком ротационном движении в суставе когда голень остается неподвижной, а бедро вращается кнаружи или кнутри (обычно возникает при контактных видах спорта). Также разрыв передней крестообразной связки может возникнуть при прямом ударе по коленному суставу.

Диагностика разрыва

Если произошло повреждение передней крестообразной связки, то как правило это проявляется следующими симптомами:

  1. Хруст или треск ощущаемый во время получения травмы
  2. Выраженная боль в коленном суставе, ограничение движений
  3. Обычно быстро нарастает отек области колена за счет кровотечения из поврежденных структур в полость сустава.
  4. Через несколько дней проявляются гематомы и синяки на коже в области сустава.
  5. Как правило, в течении 10 дней основной болевой синдром уменьшается, восстанавливается объем движений в суставе и появляется чувство, что нога постоянно подворачивается, неустойчивая в коленном суставе.

В любом случае, если произошла травма коленного сустава, необходимо обратиться к врачу травматологу. Точно поставить диагноз доктор сможет на основании клинической картины, проведя серию специфических тестов (симптом переднего выдвижного ящика, тест Лахмана, pivot shift тест и др.).

Обязательно проводятся инструментальные методы обследования:

  • Рентгенография коленного сустава (разрыв связки не покажет, но может показать отрыв костного фрагмента)
  • УЗИ коленного сустава (при необходимости)
  • МРТ обследование коленного сустава, как наиболее точный метод оценки состояния мягкотканных структур сустава, в том числе и передней крестообразной связки.
  • Диагностическая артроскопия коленного сустава, как наиболее достоверный способ исследования.

Лечение разрыва передней крестообразной связки проводится как консервативным, так и оперативным путем.

Пострадавшему с травмой коленного сустава необходимо оказать следующую первую помощь:

  • Обеспечить покой конечности, можно наложить фиксирующую шину из подручных средств или иммобилизировать сустав плотным бинтованием эластичным бинтом.
  • Возвышенное положение конечности.
  • Холод на сустав для уменьшения отека и кровотечения в полость сустава
  • Дать пострадавшему обезболивающие препараты.
  • Доставить в больницу для оказания квалифицированной медицинской помощи.

Консервативное лечение заключается:
— В проведении пункции коленного сустава, при наличии кровоизлияния в сустав.
— Иммобилизация конечности гипсовой повязкой, которая в дальнейшем заменяется на брейс или жесткий шарнирный надколенник.
— Ходьба на костылях без опоры на больную ногу в течении первых 2 недель с момента травмы.

Иммобилизация конечности продолжается от 4 до 6 недель, по окончании срока назначается курс восстановительного лечения: кинезиотерапия, массаж, физиолечение под наблюдением врача ЛФК.

По окончании курса восстановительного лечения следует повторный осмотр травматолога-ортопеда. Консервативное лечение считается успешным в случае отсутствия признаков нестабильности сустава. При их наличии – решается вопрос об оперативном лечении.

Оперативное лечение:
Сразу после травмы оперативное лечение разрыва передней крестообразной связки нецелесообразно ввиду большого количества осложнений. Поэтому оперативное лечение проводится не ранее чем через 6-8 месяцев после травмы.
Прямое сшивание поврежденной связки в полости сустава невозможно, поэтому используется полная замена поврежденной связки с помощью трансплантатов. Для этого используются:

  • Собственная связка надколенника
  • Сухожилия полусухожильной и нежной мышц (наиболее часто)
  • Аллотрансплантаты – донорский материал.

Такие операции помогают быстро вернуть пациента к желаемому уровню активности и предотвратить дальнейшее разрушение сустава.

Реабилитация
После операции конечность иммобилизируется специальным брейсом с регулируемыми углами, пациент ходит с дополнительной опорой на костыли или трость. По окончании срока иммобилизации назначается лечебная физкультура, возвращающая объем движений, массаж и физиолечение под наблюдением врача ЛФК. Курс реабилитационного лечения является важнейшим этапом и дальнейший прогноз зависит от ответственного подхода пациента к реабилитационному периоду.

Операция к относится к категории сложной, высокотехнологичной медицине, проводится в операционной бригадой врачей с использованием специализированного инструментария и новейшего эндоскопического оборудования. Используются самые современные методики фиксации трансплантата фирмы Smith & Nephew (США), что позволяет эффективно лечить повреждения передней крестообразной связки и других внутренних структур коленного сустава в нашем центре.

Чтобы получить более подробную информацию и задать интересующие Вас вопросы,
Вы можете обратиться к травматологу-ортопеду Шилкину Михаилу Алексеевичу.
Тел. +7 (902) 844-85-52 (звонить с 16.00 до 19.00), адрес электронной почты: [email protected]
Запись на консультацию к специалисту осуществляется по тел. +7 (4872) 701-391

Повреждение задней крестообразной связки — Клиника доктора Линько. Врачи ортопеды и травматологи

Повреждение задней крестообразной связки случается вследствие переднего сильного удара ногой во время автомобильной аварии, ДТП или по причине неосторожности во время выполнения ряда упражнений, требующих усиленной нагрузки на конечность. В спорте повреждение задней крестообразной связки происходит при неправильном приземлении на ногу либо резком торможении, когда вся нагрузка и масса тела приходится на одну нижнюю конечность.

В связи с этим разрыв ЗКС редко бывает изолированным и сопровождается повреждением передней крестообразной, наружной и внутренней боковой связок. ЗКС всегда повреждается при вывихе голени, так как является основной стабилизирующей структурой коленного сустава.

Клиническая диагностика

В остром периоде отмечается выраженая боль в коленном суставе, отек и тугоподвижность. В хроническом — неуверенность в суставе, чувство нестабильности, которое сопровождается болью.

Физикальное исследование

При первичном осмотре травму задней крестообразной связки можно заподозрить по ссадинам или кровоизлияниям на передней поверхности голени и кровоизлияниям в подколенной ямке. Обследование задней крестообразной связки непосредственно после травмы выполнить непросто. Следует исключить разрывы менисков и других связок. Повреждение задней крестообразной связки затрудняет оценку связочного аппарата переднего отдела сустава из-за отсутствия стабильного исходного положения при проведении пробы Лахмана или переднего выдвижного ящика. Наиболее показателен симптом заднего выдвижного ящика. У лежащего на спине больного колено сгибают под прямым углом и нажимают на голень спереди. Отмечают степень смещения большеберцовой кости назад и ощущения в момент остановки движения. Степень смещения определяют по изменению сдвига переднемедиальной части суставной поверхности большеберцовой кости относительно внутреннего мыщелка бедра. В среднем суставная поверхность большеберцовой кости выступает на 1 см вперед. Для уточнения этого показателя рекомендуют начать обследование с неповрежденной ноги.

Другая проба для оценки состояния задней крестообразной связки — проба Годфри. Согнув колено и бедро больного, наблюдают образование под действием силы тяжести ступеньки между большеберцовой и бедренной костями. При активном сокращении четырехглавой мышцы можно заметить вправление этого подвывиха.
При подозрении на травму задней крестообразной связки очень важно обследовать связки задненаружного отдела коленного сустава, так как в 60% случаев они также оказываются поврежденными.

Диагностика

  • анамнез заболевания
  • клиническая картина
  • данные физикального осмотра
  • ренгендиагностика, магнитнорезонансная томография.

Лечение

Лечение разрыва задней крестообразной связки принято выполнять артроскопическим методом.

Выполняется пластика задней крестообразной связки с использованием трансплантата сухожилия полусухожильной и тонкой мышц. Это наиболее щадящая технология с использованием собственных тканей.

При небольшом разрезе в 2-3 см на голени, происходит забор сухожилия, оно складывается в 4 раза и из него формируется трансплантат задней крестообразной связки, сравнимый по прочности с нормальной задней крестообразной связкой. Под артроскопическим контролем производится формирование туннелей в мыщелках бедра и голени, в который проводится трансплантат и фиксируется при помощи рассасывающихся фиксаторов, состоящих из молочной кислоты и гидроксиапатита, который по мере рассасывания винта помогает новой связки прирастать к кости.

причины, симптомы и лечение в статье травматолога Коновалов Е. А.

Дата публикации 16 июня 2021Обновлено 16 июня 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Разрыв передней крестообразной связки (anterior cruciate ligament injury) — это одна из самых тяжёлых травм коленного сустава. Повреждение сопровождается щелчком в колене и невозможностью продолжать физическую активность. Затем появляется отёк и становится трудно сгибать и разгибать ногу в суставе.

 

Распространённость

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) является частой травмой коленного сустава. Встречается в 4 случаях на 1000 человек и занимает второе место после травмы мениска. ПКС — это самая травмируемая связка коленного сустава. Для сравнения: повреждения задней крестообразной связки встречаются в 15–30 раз реже, так как она примерно в 1,3–2 раза толще и в 2 раза прочнее ПКС [11].

При занятии спортом разрыв ПКС у женщин происходит в среднем в 4–10 раз чаще, чем у мужчин [1]. Предположительно, это связано с более слабыми подколенными сухожилиями. Также встречается мнение, что на силу и гибкость связок могут влиять гормональные факторы. Однако это утверждение остаётся спорным и его ещё предстоит доказать [12].

Причины разрыва ПКС

Прямая травма — возникает при ударе по бедру, голени и колену. Чаще встречается у спортсменов, например у футболистов, борцов и боксёров. Реже разрыв связки происходит при ДТП.

Непрямая травма  возникает, когда нет прямого удара по коленному суставу. Может произойти из-за резкого отклонения бедра с туловищем внутрь или наружу. Голень при этом повёрнута или фиксирована. Из-за такого отклонения в коленном суставе возникает «скручивание», вызывающее разрыв связки.

Чаще всего ПКС разрывается при отклонении голени наружу и кручении бедра внутрь. Особенно такая травма распространена среди спортсменов: футболистов, гандболистов, баскетболистов и волейболистов.

 

Зачастую при такой травме, помимо разрыва ПКС, повреждается внутренний мениск, а при сильном скручивании разрывается внутренняя боковая связка. Такое сочетание повреждений называют «несчастливой триадой» или «взрывом коленного сустава» [1]. При отклонении голени внутрь и кручении бедра наружу к травме ПКС может присоединиться разрыв наружного мениска.

Фантом стопы  это механизм травмы, характерный для падения с лыж. Входя в снег, лыжня поворачивается наружу, а край лыжи становится «фантомной стопой». Так как стопа и голень пристёгнуты к лыжне ботинком, они перекручиваются вслед за лыжнёй, нога при этом остаётся согнутой в коленном суставе. Из-за возникающего скручивания ПКС разрывается. Травма чаще бывает изолированной, т. е. мениски и связки колена не повреждаются.

 

Механизм, обусловленный лыжным ботинком,  так называют травму, которая встречается среди горнолыжников, использующих высокие и жёсткие лыжные ботинки. При падении на спину бедро и туловище смещаются назад, ботинок при этом удерживает голень. В результате ПКС избыточно натягивается, что может привести к её разрыву.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы разрыва передней крестообразной связки

Симптомы острого периода:

  • щелчок в колене в момент травмы;
  • невозможность опираться на ногу и продолжать физическую активность;
  • выраженный отёк коленного сустава, возникающий, как правило, в течение часа после травмы;
  • симптомы «псевдоблока» — пациент не может согнуть и разогнуть ногу в суставе.

При застарелом разрыве передней крестообразной связки возникает боль, ощущение нестабильности и «расшатанности» в коленном суставе. Боль может появиться при повреждении хряща и мениска как в момент травмы, так и при развившемся гонартрозе. Больные жалуются, что «колено не слушается», «нога подгибается в колене», «ногу сложно контролировать» [3]. Из-за «расшатанности» в колене они часто оступаются, спотыкаются и падают.

Патогенез разрыва передней крестообразной связки

Передняя крестообразная связка состоит из спирально расположенных коллагеновых волокон, которые обеспечивают её прочность и растяжимость [7][10]. Своим верхним концом ПКС прикрепляется к бедренной кости, а нижним — к большеберцовой. На середине хода ПКС пересекается с задней крестообразной связкой. Из-за характерного перекрёста данные связки и получили своё название [8][9].

 

Передняя крестообразная связка состоит из трёх пучков:

  • Передневнутренний — самый длинный, расположен поверхностно и наиболее подвержен травмам. Как правило, при частичных повреждениях связки разрывается именно он.
  • Задненаружный — лежит глубже предыдущего, наименее подвержен разрывам.
  • Промежуточный.

Основная функция ПКС — удерживать голени от смещения. Чаще всего разрывы связки вызваны кручением на опорной ноге, когда бедро и корпус вращаются, а голень со стопой остаются фиксированными. Повреждение ПКС приводит к нестабильности в коленном суставе, т. е. дискомфорту от смещения голени относительно бедра.

Если такое состояние длится долго, то суставные хрящи, мениски и остальные структуры сустава изнашиваются и развивается деформирующий артроз. Этот процесс протекает с разной скоростью, зависящей как от травмирующего агента, так и от генетической предрасположенности. Со временем пациент начинает ощущать ноющую боль в колене, сначала при длительной нагрузке, а затем и в покое, дискомфорт не проходит даже во сне.

Больной начинает «щадить» ногу и меньше на неё опираться. Из-за этого нарушается биомеханика походки, увеличивается нагрузка на структуры сустава и возникает вальгусная (X-образная) либо варусная (O-образная) деформация.

 

Классификация и стадии развития разрыва передней крестообразной связки

Типы повреждения ПКС в зависимости от давности и распространённости травмы:

  • острые разрывы;
  • застарелые разрывы и хроническая нестабильность;
  • частичные разрывы и рубцевание волокон;
  • отрыв ПКС вместе с костным фрагментом [3].

Степени повреждения ПКС:

  1. Незначительное растяжение связки (микроразрыв). Проявляется умеренным отёком и болью. Движения ограничены, но стабильность сустава сохранена.
  2. Умеренное растяжение (частичный разрыв). Отёк и боль выражены сильнее, стабильность сустава сохранена, но прочность связки снижена, что может приводить к многократным повторным травмам.
  3. Полный разрыв. Проявляется сильным отёком, интенсивной болью и нестабильностью в суставе. На больную ногу сложно опираться [1].

Осложнения разрыва передней крестообразной связки

  • контрактура коленного сустава — снижение подвижности колена как при сгибании, так и при разгибании;
  • посттравматический артроз коленного сустава;
  • хроническая нестабильность коленного сустава [1].
 

Диагностика разрыва передней крестообразной связки

Крестообразные связки помогают поддерживать стабильность коленного сустава и нормальную биомеханику походки. Они также важны для правильного взаимодействия суставных поверхностей при ходьбе, беге, сгибании и разгибании голени. Поэтому следует своевременно выявлять и лечить их повреждения.

Заподозрить разрыв ПКС можно по вышеописанным симптомам, данным анамнеза, результатам специальных тестов и инструментальных методов обследования. Предположить повреждение и поставить окончательный диагноз можно ещё в острый период травмы. При значительном скоплении крови в полости сустава (гемартрозе) пациент чувствует распирание в коленном суставе, прикосновения к нему резко болезненны, возникает выраженный отёк колена.

Специфические тесты

При диагностике повреждений ПКС обязательно проводят специфические тесты.

  • Тест Лахмана — нога согнута в колене под углом 20–30 °, стопа лежит на кушетке. Одной рукой врач фиксирует бедро, обхватывая его в дистальной части, а другой — плавно тянет голень вперёд.
  • Тест переднего выдвижного ящика  в отличие от теста Лахмана, нога согнута под углом 90 °.
 

Оба метода позволяют выявить чрезмерное смещение голени кпереди и определить его степень. Чтобы сравнить результаты, тесты обязательно проводят и на здоровой ноге.

Также применяются:

  • Тест смещения стержня  пациент лежит на спине, врач одной рукой обхватывает коленный сустав, а второй придерживает стопу и отводит ногу с поворотом внутрь, т. е. придаёт вальгусную нагрузку. Если повреждена ПКС, то при разгибании происходит передний подвывих большеберцовой кости. Затем при сгибании ноги в коленном суставе примерно на 20–40 ° подвывих вправляется. Существуют различные модификации данного теста: градуированный тест смещения Якоба, модифицированный и мягкий тест смещения стержня [3]. Эти методы не всегда подтверждают разрыв ПКС, поэтому может потребоваться несколько разных тестов.
  • Тест Мартенса  пациент лежит на спине, врач одной рукой обхватывает заднюю поверхность голени ниже коленного сустава, другая рука лежит на нижней трети бедра. Затем доктор одной рукой смещает голень вперёд и одновременно другой рукой отводит бедро назад. Вначале теста нога практически разогнута в коленном суставе. При достижении угла сгибания около 30 ° подвывихнутая боковая часть большеберцовой кости вправляется. Врач выявляет это при пальпации и по субъективным ощущениям пациента, который чувствует, что колено «встало на место».
  • Тест Слокума — пациент лежит на боку на стороне неповреждённой ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах. Травмированная нога развёрнута внутрь, а стопа максимально разогнута. Врач обхватывает бедро и ощупывает головку малоберцовой кости. При повреждении ПКС происходит подвывих боковой части головки большеберцовой кости. После сгибания в коленном суставе подвывих проходит.
  • Тест перекрещивания Арнольда  проводится в положении стоя, врач фиксирует стопу повреждённой ноги. Затем пациент скрещивает над ней здоровую ногу, поворачивая таз и туловище в травмированную сторону. При повреждении ПКС возникают неприятные ощущения смещения коленного сустава.
  • Тест подворачивания Якоба  пациент стоит возле стены, повернувшись к ней здоровой стороной, и равномерно распределяет вес тела на обе ноги. Врач поворачивает коленный сустав внутрь. В это время пациент сгибает ногу в колене. При ПКС возникает подвывих головки большеберцовой кости и ощущение подворачивания ноги в коленном суставе.
  • Тест подёргивания Хьюстона  пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе на 60–70 °. Одной рукой врач обхватывает голень и поворачивает её внутрь; другой — придаёт вальгусную нагрузку на уровне верхней трети голени. Затем нога плавно разгибается. Как только угол сгибания достигает 20 °, происходит спонтанный подвывих головки большеберцовой кости. Это говорит о разрыве ПКС.

Чтобы подтвердить диагноз, врач вряд ли будет использовать все тесты: обычно достаточно несколько методов. К ним прибегают, если разрыв связки не удалось выявить сразу, а по данным анамнеза и МРТ доктор подозревает её повреждение. Тесты может проводить только врач, самостоятельно их делать нельзя.

Инструментальные методы диагностики

Самым информативным методом диагностики ПКС является магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного сустава. МРТ позволяет визуализировать мягкие ткани в области сустава и поставить окончательный диагноз [2].

 

Признаки разрыва ПКС:  

  • связка не визуализируется;
  • нарушена непрерывность её волокон;
  • нетипичное расположение волокон;
  • косвенные признаки — связка имеет волнистый контур, большеберцовая кость смещена вперёд, задняя крестообразная связка значительно отклонена назад.

В остром периоде обязательно проводится рентгенография. Метод позволяет исключить или выявить сопутствующие повреждения костных структур, которые могут указывать на разрыв ПКС:

  • Перелом Сегонда — отрывной перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (места прикрепления передней крестообразной связки). Целостность связки при этом не нарушена, однако характерные симптомы её разрыва присутствуют.
  • Отрыв связок вместе с фрагментом кости.
  • Перелом головки малоберцовой кости.

Лабораторные анализы для диагностики разрыва ПКС не используются, поскольку они не дают никакой информации о состоянии сустава.

Лечение разрыва передней крестообразной связки

В остром периоде необходимо устранить боль, отёк и воспаление. При выраженном отёке коленного сустава проводят пункцию для эвакуации крови. Также назначают противовоспалительные препараты, на поражённую ногу прикладывают холод и обеспечивают покой.

После стихания острой фазы показан фиксатор — бандаж, ортез или суппорт. Его носят, чтобы стабилизировать коленный сустав и приступить к более качественной реабилитации. Основным минусом является строгий подбор по размеру и модели.

 

Восстановить подвижность сустава поможет лечебная физкультура и физиотерапия [3]. ЛФК проводится с первых часов после получения травмы и продолжается 8–10 месяцев после операции.

Однако ЛФК и симптоматическая терапия не всегда помогают восстановить нормальную работу сустава. Единственным методом, позволяющим полностью восстановить функции сустава, является артроскопическая реконструкция [1].

Для операции используют трансплантаты:

  • Аутотрансплантаты — из собственной связки надколенника, сухожилий подколенных мышц и сухожилий малоберцовой группы мышц.
  • Аллотрансплантаты — из трупного материала. Существует гипотетический риск заражения инфекционными заболеваниями (ВИЧ, гепатит и т. д.), но он ничтожно мал. В России банков тканей мало, поэтому такие трансплантаты применяются редко.

Сперва трансплантат извлекается и обрабатывается, затем его устанавливают и фиксируют в области разорванной связки, остатки которой предварительно удаляются.

Все манипуляции на суставе производятся малоинвазивно, т. е. через несколько проколов и под контролем видеоаппаратуры. Это значительно уменьшает травматичность и позволяет пациенту быстрее восстановиться.

После операции больной наблюдается в стационаре 3–4 дня. Ему назначаются противовоспалительные и обезболивающие препараты. Также контролируется заживление и проводятся регулярные перевязки послеоперационной раны.

Затем, в среднем на две недели, на прооперированную ногу накладывается гипс или жёсткий ортез. Это создаёт неподвижность в суставе, уменьшает послеоперационный отёк и боль. Ходить в этот период следует с костылями, постепенно повышая нагрузку на ногу: в первые дни после операции без нагрузки, затем каждую неделю увеличивают на 25 %, к 4-й неделе выходят на полную нагрузку.

Полностью отказаться от костыля можно, когда восстановилась нормальная походка и пациент может перекатываться с пятки на носок. Чтобы ускорить заживление и улучшить питание тканей в области сустава, следует выполнять комплекс изометрических упражнений, т. е. сокращать мышцы без нагрузки.

Реабилитация

После выписки из больницы пациенту необходимо обратиться к реабилитологу, который подробно расскажет, как действовать дальше. Чтобы восстановить функции прооперированной ноги, назначается ЛФК и комплекс физиотерапевтического лечения. Методы физиотерапии подбираются строго индивидуально физиотерапевтом.

Также пациенту потребуются регулярные перевязки: не реже, чем раз в 3–4 дня. На 14-й день после операции снимают швы. Все эти манипуляции проводятся в поликлинике [4].

Прогноз. Профилактика

При своевременном адекватном лечении и правильно проведённой реабилитации прогноз благоприятный. Более чем у 95 % пациентов функции сустава полностью восстанавливаются.

В среднем к 4-му месяцу после операции искусственно созданная связка полностью приживается. В дальнейшем трансплантат окончательно перестраивается и по своим свойствам максимально приближается к полноценной «родной» передней крестообразной связке [4].

Без оперативного лечения прогноз неблагоприятный. Со временем почти неизбежно формируется деформирующий гонартроз. Это осложнение требует одномыщелкового либо тотального эндопротезирования коленного сустава — большой и травматической операции по замене коленного сустава на искусственный имплантат.

При нарушении рекомендаций врача или повторной травме возможны рецидивы. Также к повторному повреждению могут привести ошибки при проведении операции.

Профилактики повреждений ПКС, как системы чётких и последовательных мероприятий, к сожалению, не существует. Снизить риск травмы у спортсменов поможет полноценно выполненная разминка, укрепляющие тренировки и специальные упражнения в условиях нестабильности. При беге, прыжках и рывках важно соблюдать правильную технику. В быту и на производстве необходимо придерживаться общеизвестных правил безопасности.

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава

18 Сентября 2012 г. Записаться на прием

Передняя крестообразная связка (ПКС) является одним из главных внутрисуставных стабилизаторов коленного сустава. Разрыв передней крестообразной связки – достаточно частая травма коленного сустава, особенно у лиц, занимающихся спортом.

Причины разрыва передней крестообразной связки

Наиболее частым механизмом разрыва передней крестообразной связки является ротационный подворот в колене при фиксированной голени, т.е. скручивание в колене. Такая ситуация не редкость при занятиях игровыми видами спорта (футбол, баскетбол и др). С каждым годом растет частота разрыва передней крестообразной связки при занятиях горнолыжным спортом. Другой причиной травмы ПКС является боковой удар в колено (например, в футболе или в контактном виде спорта – карате, дзюдо, других видах единоборств).

Как происходит разрыв передней крестообразной связки

Достаточно часто во время разрыва передней крестообразной связки пациенты отмечают слышимый хруст в колене, однако как таковой боли разорванная передняя крестообразная связка не дает. Болевой синдром в коленном суставе связан с травмой других внутрисуставных структур (разрыв менисков, внутрисуставные переломы и т.д .), которые могут быть в комбинации с повреждением передней крестообразной связки. В ортопедической практике часто встречается так называемая триада: повреждение передней крестообразной связки + повреждение внутренней боковой связки + повреждение медиального мениска.

Что делать сразу после травмы колена

  • Постараться адекватно оценить ситуацию.
  • Ни в коем случае не продолжать занятия спортом, это может повлечь за собой дополнительную травматизацию коленного сустава.
  • Ограничить движение в коленном суставе, не наступать на ногу.
  • Зафиксировать колено хотя бы эластичным бинтом.
  • Обязательны холодовые аппликации: надо положить на колено лед или другой замороженный продукт. Холодовые аппликации надо делать по 20-30 минут, несколько раз с интервалом 1 час.
  • Обязательно обратиться к врачу.

Клиническая картина разрыва передней крестообразной связки

При разрыве передней крестообразной связки точный диагноз поставит только опытный врач ортопед-травматолог, который непосредственно занимается травмами коленного сустава. Иногда в поликлиниках диагностируют обычный ушиб колена и отправляют домой, что является недопустимым.

Врач тщательным образом должен провести клинический осмотр коленного сустава. Обязательно оценивается наличие отека колена, выпота (жидкости) в коленном суставе. Проверяются менисковые тесты, связочные тесты. Для клинической оценки повреждения передней крестообразной связки используются тест Лахмана и тест «передний выдвижной ящик».

Диагностика разрыва передней крестообразной связки

При любой травме колена в обязательном порядке проводится рентгенография коленного сустава. На рентгенограмме передняя крестообразная связка не визуализируется, видны только костные структуры. Рентген проводится только с целью исключения костной травмы (перелом).

УЗИ — совершенно неэффективный метод диагностики повреждения передней крестообразной связки. Наиболее оптимальным методом диагностики разрыва передней крестообразной связки является магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного сустава.

Лечение разрыва передней крестообразной связки

Практика показывает, что многие пациенты не сразу обращаются к врачу, считая, что это «пройдет само». Однако в дальнейшем отек сустава сохраняется, боли становятся более интенсивными, прогрессирует нестабильность колена. В большинстве случаев обращение к специалисту происходит через 1-2 месяца после полученной травмы коленного сустава.

Некоторые пациенты пытаются проводить консервативное лечение, которое заключается в закачивании мышц бедра, тем самым отмечая, что колено становится стабильным, но это самообман.

Насколько бы накаченными мышцами бедра Вы ни обладали, внутрисуставная нестабильность коленного сустава сохраняется. К сожалению, факт остается фактом — разрыв передней крестообразной связки самостоятельно не срастается. Поврежденная передняя крестообразная связка не выполняет свои функции, и это приводит к хронической передней нестабильности коленного сустава, что, в свою очередь, влечет за собой появление артроза с постоянной болью и необратимым разрушением коленного сустава.

Оперативное лечение направлено на стабилизацию коленного сустава и заключается в проведении артроскопической пластики передней крестообразной связки, артроскопии коленного сустава.

Артроскопическая пластика передней крестообразной связки

Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки – высокотехнологичная операция. Во время операции изначально проводится артроскопическая диагностика коленного сустава с целью оценки состояния передней крестообразной связки. Наиболее часто выявляется отрыв передней крестообразной связки от бедренной кости. Наряду с диагностикой передней крестообразной связки проводится тщательный осмотр всего сустава и оценивается состояние менисков, задней крестообразной связки, суставного хряща и т.д.

При подтвержденном разрыве передней крестообразной связки приступают ко второму этапу операции — непосредственно пластике передней крестообразной связки. Поскольку сшить поврежденную связку невозможно, необходима реконструктивная операция на передней крестообразной связке, т.е. по сути, создание новой передней крестообразной связки.

Для этого используют трансплантаты передней крестообразной связки. Существуют аутотрансплантаты (из своих собственных тканей) и аллотрансплантаты (синтетические). На сегодняшний день в артроскопической хирургии отдают предпочтение аутотрансплантатам. Существует несколько видов аутотрансплантатов: из связки надколенника (BTB), из сухожилия четырехглавой мышцы бедра, из сухожилий подколенной и нежной мышц (HAMSTRING). В своей практике специалисты ГУТА КЛИНИК отдают предпочтение аутотрансплантату ПКС из сухожилий подколенной и нежной мышц, поскольку данный трансплантат соответствует всем прочностным характеристикам связки, возможны различные варианты фиксации, и это наименее травматичный метод реконструкции передней крестообразной связки.

После забора трансплантата с помощью специальных направителей формируются каналы в большеберцовой и бедренной кости. Через созданные костные каналы проводится новая связка и производится ее фиксация. Для фиксации мы используем различные конструкции: ENDO-BUTTON, систему RIGID-FIX, систему BIO-INTRAFIX, интерферентные винты BIO-RCI.

После стабилизации трансплантата обязательно проводится артроскопический контроль изометричности новой связки. Длительность операции составляет 1,5-2 часа, операция заканчивается дренированием коленного сустава (вакуумная дренажная система «Редон» (B.BRAUN)), на послеоперационные раны накладывается косметический шов.

С целью тромбопрофилактики обязательно фиксируем нижние конечности или эластичными бинтами, или используем послеоперационный компрессионный трикотаж. Оперированное колено фиксируем ортезом (тутором). Ходьба разрешена только с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу.

Нахождение в стационаре клиники составляет 2 суток. Стационарное лечение проводится под круглосуточным динамическим контролем врачей ортопедов, реаниматологов, терапевтов и заключается в проведении антибактериальной, противовоспалительной, антикоагуляционной и симптоматической терапии. Дальнейшее наблюдение и лечение проводится амбулаторно.

Рекомендации пациенту после артроскопической пластики передней крестообразной связки

  • Ходьба без нагрузки на ногу с помощью костылей – до 5 суток после операции.
  • Дозированная нагрузка на ногу с опорой на костыли – с 5 суток.
  • до 3 недель после операции.
  • Полная нагрузка на ногу (без костылей) – через 3 недели после операции.
  • Фиксация коленного сустава ортезом (шиной) – 2 недели после операции, в дальнейшем – разработка движений в коленном суставе.
  • Антибактериальная терапия.
  • Противовоспалительная терапия.
  • При болевом синдроме – аналгетики.
  • С целью профилактики тромбоэмболических осложнений — эластичное бинтование нижних конечностей или использование компрессионного послеоперационного + антикоагулянты.
  • Холодовые аппликации на колено (для уменьшения отека колена).
  • Перевязки: потребуются 2-3 перевязки (необходимо подъехать в клинику).
  • Снятие швов – через 14 дней после операции.
  • Через 3 недели после операции – активная реабилитация: восстановление полноценных движений в колене и гипотрофии мышц бедра (возможна реабилитация на дому (ORTHORENT) или в реабилитационном центре).
  • Начало спортивных нагрузок (бег) – через 3 месяца после операции.
  • Спорт без ограничений – через 5-6 месяцев после артроскопической пластики передней крестообразной связки.

Артроскопическая пластика передней крестообразной связки – это вновь обретенная радость движения!

Тест Лахмана — Студопедия

справа норма + ++ +++

G Fgd6aan+2k9WQ9UlB/zZlW/KptuH+D6Xx+njVevbm/l5DSLSHP/N8Defp0PBmyo/ORNEr2GVJku2 akj4EuuPyZK5Yk4VyCKXlweKXwAAAP//AwBQSwECLQAUAAYACAAAACEAtoM4kv4AAADhAQAAEwAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAW0NvbnRlbnRfVHlwZXNdLnhtbFBLAQItABQABgAIAAAAIQA4/SH/1gAA AJQBAAALAAAAAAAAAAAAAAAAAC8BAABfcmVscy8ucmVsc1BLAQItABQABgAIAAAAIQAehbQ6SAIA AFAEAAAOAAAAAAAAAAAAAAAAAC4CAABkcnMvZTJvRG9jLnhtbFBLAQItABQABgAIAAAAIQAV1A7L 3AAAAAgBAAAPAAAAAAAAAAAAAAAAAKIEAABkcnMvZG93bnJldi54bWxQSwUGAAAAAAQABADzAAAA qwUAAAAA «/>слева норма + ++ +++

Симптом переднего выдвижного ящика (коленный сустав в положении сгибания 90°)

справа норма + ++ +++

слева норма + ++ +++

Симптом заднего выдвижного ящика (коленный сустав в положении сгибания 90°)

справа норма + ++ +++

слева норма + ++ +++

Вальгус тест в положении разгибания в коленном суставе

справа норма + ++ +++

слева норма + ++ +++

Вальгус тест в положении сгибания коленного сустава 30°

справа норма + ++ +++

слева норма + ++ +++

Варус тест в положении разгибания в коленном суставе

справа норма + ++ +++

слева норма + ++ +++

Варус тест в положении сгибания коленного сустава 30°

справа норма + ++ +++

слева норма + ++ +++

1.5 Осмотр голени, голеностопного сустава и стопы

Натяжение ахиллового сухожилия

справа нет да

слева нет да

Симптом переднего выдвижного ящика голеностопного сустава

справа норма + ++ +++

G Bnt6aaj6OoxWQ9kmR/zZF2/KrneP8X0qTuPHq9b3d9PzBkSkKV7N8Defp0POm0o/OhNEp2G5ShZs 1ZDwJdaf5gvmknmtQOaZ/H8g/wUAAP//AwBQSwECLQAUAAYACAAAACEAtoM4kv4AAADhAQAAEwAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAW0NvbnRlbnRfVHlwZXNdLnhtbFBLAQItABQABgAIAAAAIQA4/SH/1gAA AJQBAAALAAAAAAAAAAAAAAAAAC8BAABfcmVscy8ucmVsc1BLAQItABQABgAIAAAAIQC/PRVwSAIA AFAEAAAOAAAAAAAAAAAAAAAAAC4CAABkcnMvZTJvRG9jLnhtbFBLAQItABQABgAIAAAAIQA1l5DN 3AAAAAgBAAAPAAAAAAAAAAAAAAAAAKIEAABkcnMvZG93bnJldi54bWxQSwUGAAAAAAQABADzAAAA qwUAAAAA «/>слева норма + ++ +++

Дорзальное сгибание

справа _____° болезненность нет да

слева _____° болезненность нет да

Плантарное сгибание

6 HO1zZ5uv/ew01h2ywJ9d9apctr2Lb0v1Ob+/ah29tTw9goh3iWcz/M3n6VDyptrPZIIYNDxk6T1b GfAl5mmSsa41JGsFsizk/wPlLwAAAP//AwBQSwECLQAUAAYACAAAACEAtoM4kv4AAADhAQAAEwAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAW0NvbnRlbnRfVHlwZXNdLnhtbFBLAQItABQABgAIAAAAIQA4/SH/1gAA AJQBAAALAAAAAAAAAAAAAAAAAC8BAABfcmVscy8ucmVsc1BLAQItABQABgAIAAAAIQCVDDEBSAIA AFAEAAAOAAAAAAAAAAAAAAAAAC4CAABkcnMvZTJvRG9jLnhtbFBLAQItABQABgAIAAAAIQAgj3XC 3AAAAAgBAAAPAAAAAAAAAAAAAAAAAKIEAABkcnMvZG93bnJldi54bWxQSwUGAAAAAAQABADzAAAA qwUAAAAA «/>справа _____° болезненность нет да

слева _____° болезненность нет да

Тест Лахмана — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Тест Лахмана — это специальный метод клинического обследования, используемый для оценки состояния пациентов с подозрением на повреждение передней крестообразной связки (ПКС). Тест основан на правильном положении и технике и считается наиболее чувствительным и специфичным тестом для диагностики острых повреждений передней крестообразной связки. В этой статье также описывается правильная интерпретация результатов клинического обследования с помощью теста Лахмана, что позволяет клиницистам более эффективно диагностировать повреждения передней крестообразной связки в неотложных или амбулаторных условиях.В этом упражнении описывается тест Лахмана и подчеркивается роль врача и межпрофессиональной медицинской бригады в оценке пациентов с подозрением на повреждение передней крестообразной связки.

Цели:

  • Опишите показания для проведения теста Лахмана.

  • Опишите методику проведения теста Лахмана у пациента с подозрением на повреждение передней крестообразной связки (ПКС).

  • Ознакомьтесь с клинической значимостью теста Лахмана.

  • Объясните стратегии межпрофессиональной бригады для оперативной оценки пациентов с подозрением на повреждение передней крестообразной связки (ПКС) для ускорения диагностики и лечения.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Тест Лахмана — это маневр физического осмотра, используемый для оценки целостности передней крестообразной связки при подозрении на повреждение передней крестообразной связки (ПКС). Тест используется для оценки переднего смещения большеберцовой кости по отношению к бедренной кости и считается вариантом теста переднего выдвижного ящика.Многочисленные исследования показали, что тест Лахмана является наиболее чувствительным и специфичным в диагностике острых разрывов передней крестообразной связки и, как правило, превосходит как тест переднего выдвижного ящика, так и тест сдвига оси [1].

Анатомия и физиология

Основная функция передней крестообразной связки заключается в контроле переднего движения большеберцовой кости и подавлении крайних диапазонов ротации большеберцовой кости. ACL состоит из 2 основных пакетов; заднелатеральный пучок и переднемедиальный пучок, названные в зависимости от места их прикрепления к большеберцовой кости.Пучки берут начало на заднемедиальной стороне латерального мыщелка бедренной кости и прикрепляются непосредственно кпереди от межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Тест Лахмана напрямую оценивает целостность этого анатомического соотношения.[2]

Показания

Врач должен узнать о времени травмы, механизме, опухании сустава, функциональной способности, нестабильности сустава и сопутствующих травмах при сборе соответствующего анамнеза и физикальном обследовании пациента с подозрением на травму передней крестообразной связки.Бесконтактные травмы чаще всего вызывают разрывы ПКС, а исторические сигналы, побуждающие к оценке ПКС, включают внезапное изменение направления или неловкое приземление, в результате чего колено «хлопает» или уступает, что приводит к боли, отеку или нестабильности колена.

Противопоказания

Текущая литература демонстрирует безопасность проведения теста при соблюдении правильной процедуры.

Оборудование

Ручной тест (физический осмотр с нагрузкой 30 градусов) не требует каких-либо инструментов для диагностики повреждения передней крестообразной связки.Помните, что тест может быть подвержен ошибкам, в зависимости от силы оператора и позы пациента. Исследование с помощью артрометра показало, что средняя сила, прикладываемая в тесте Лахмана, составляет около 80 Н (Ньютон).

Подготовка

Физикальное обследование включает осмотр, пальпацию, проверку подвижности, силы и стабильности, а также выполнение специальных тестов целостности ПКС. Всегда следует исследовать непораженное колено для сравнения, поскольку у пациентов исходно наблюдается повышенная слабость при тесте Лахмана, которая не связана с травмой.Часто лучше обследовать пациента сразу после травмы или, по крайней мере, в течение нескольких часов при подозрении на травму передней крестообразной связки, чтобы избежать оценки колена со значительным отеком и гемартрозом, что может привести к настороженности пациента и отрицательно сказаться на точности тестирования. 4]

Техника

Пациента укладывают на спину, его поврежденное колено согнуто на 20–30 градусов, а также слегка вращают поврежденную ногу наружу, чтобы расслабить подвздошно-большеберцовый тяж. Затем врач одной рукой стабилизирует дистальный отдел бедренной кости, а другой рукой захватывает проксимальный отдел большеберцовой кости.Затем к проксимальному отделу большеберцовой кости прикладывается передняя сила, пытаясь подвывихнуть большеберцовую кость вперед, сохраняя при этом стабилизацию бедренной кости.[5]

Тест считается положительным, если имеется чрезмерное переднее смещение проксимального отдела большеберцовой кости больше, чем неповрежденная сторона, а также отсутствие твердой конечной точки. Конечные точки классифицируются от «жестких» до «мягких» и номинально классифицируются как A (твердая, жесткая конечная точка) или B (отсутствует, мягкая конечная точка).[6] Твердая конечная точка ценится, когда есть резкая конечная точка, препятствующая дальнейшему переднему перемещению большеберцовой кости на бедренную кость.Мягкая конечная точка рассматривается как смещение большеберцовой кости вперед без отчетливой, твердой, четкой конечной точки.[5]

Модифицированный тест Лахмана заключается в том, что колено исследователя помещают ниже задней поверхности бедра пациента пораженной ноги, чтобы создать более стабильную опору при выполнении теста. Тест Лахмана в положении лежа, который можно использовать для повышения комфорта пациента, также является надежным методом оценки, который можно использовать для подтверждения наличия разрыва передней крестообразной связки, но его не следует использовать в качестве единственного критерия для исключения наличия травмы.[5][7]

Осложнения

В литературе нет статей или описаний клинических случаев, в которых освещались бы осложнения процедуры теста Лахмана.

Клиническое значение

Интерпретация

Смещение или смещение большеберцовой кости на 5 мм или более, чем смещение в нормальной конечности, обычно указывает на разрыв ПКС, а смещение пораженного колена кпереди более чем на 2 мм по сравнению со здоровым коленом считается положительным тестом, указывающим на повреждение ПКС .Слабость ПКС оценивается по шкале от 1 до 3, что соответствует легким, умеренным и тяжелым повреждениям ПКС. Легкая (I степень) — от 0 до 5 мм, средняя — от 6 до 10 мм (II степень) и тяжелая — от 11 до 15 мм (III степень) смещения передней большеберцовой кости по сравнению с неповрежденной стороной. Экзаменатор должен учитывать сопутствующую медиальную коллатеральную связку (MCL) и разрывы мениска, если поступательное движение превышает 11 мм.[6]

Для точной интерпретации теста необходима правильная техника, поскольку клиницисты, использующие проксимальное расположение большеберцовой кости, с большей вероятностью правильно интерпретируют тест Лахмана, чем те, кто использует более дистальное расположение большеберцовой кости.[8]

Диагностика

Диагноз разрыва передней крестообразной связки окончательно ставится с помощью диагностической визуализации (МРТ) или артроскопии коленного сустава, но чаще всего диагноз можно достоверно установить с помощью анамнеза и физикальной картины пациента. Предположительные клинические признаки разрыва передней крестообразной связки включают острый выпот в коленном суставе с положительным тестом Лахмана, сдвигом оси вращения и/или передним выдвижным ящиком [4].

Проверка точности

Тест Лахмана обычно считается лучшим тестом для оценки целостности ПКС с чувствительностью 87% и специфичностью 93%.Тест переднего выдвижного ящика имеет чувствительность 48% и специфичность 93%. Тест сдвига оси имеет чувствительность 61% и специфичность 97% и имеет самую высокую положительную прогностическую ценность из трех тестов.[5] Результаты показали, что тест со смещением опорной точки имеет более низкую чувствительность, чем тест Лахмана, потому что его, как правило, сложнее выполнить в неотложных условиях из-за того, что пациент охраняет [9].

Исследования предлагают проводить как тест Лахмана, так и тест со смещением оси для подтверждения разрыва передней крестообразной связки из-за высокой чувствительности теста Лахмана и высокой специфичности теста со смещением оси.Кроме того, положительный тест со смещением оси лучше всего подходит для определения разрыва ПКС, тогда как отрицательный тест Лахмана лучше всего подходит для исключения разрыва ПКС.

На точность теста Лахмана могут влиять несколько факторов. При наличии гемартроза увеличенный внутрисуставной объем может вызвать боль в диапазоне движений с обширной защитой и спазмом группы мышц подколенного сухожилия. Это может ограничивать подвижность коленного сустава и снижать точность результатов теста Лахмана.[11] В ретроспективном исследовании сообщалось, что чувствительность теста Лахмана может быть улучшена за счет аспирации коленного сустава перед исследованием у пациентов с подозрением на гемартроз, что может ограничить точность исследования.[12]

Кроме того, ложноположительные результаты теста Лахмана могут быть связаны с изолированным повреждением задней крестообразной связки и должны интерпретироваться с осторожностью у пациентов с подозрением на повреждение задней крестообразной связки (ЗКС) с диагнозом либо положительный симптом заднего выдвижного ящика, либо положительный задний прогиб знак.[13]

Ортопедическое устройство, называемое артрометром связок колена KT-1000, может использоваться в диагностике для обеспечения объективного измерения передне-заднего перемещения большеберцовой кости.Устройство более широко используется в клинических исследованиях по оценке травм передней крестообразной связки и реже используется в клинической практике для диагностики передней крестообразной связки, поскольку физикальное обследование, как правило, надежно [14].

Улучшение результатов медицинского персонала

Тест Лахмана считается наиболее полезным тестом для диагностики острого повреждения передней крестообразной связки, и его следует использовать в сочетании с тестом сдвига шарнира и тестом переднего выдвижного ящика для оценки целостности передней крестообразной связки. Своевременная оценка и диагностика повреждений передней крестообразной связки межпрофессиональной медицинской бригадой необходимы для ускорения дальнейшего лечения и реабилитации.Команда состоит из врачей первичной медико-санитарной помощи и неотложной помощи, врачей спортивной медицины, ортопедов и медсестер. Важно оценить и рассмотреть другие структуры колена, которые часто получают травму в сочетании с травмой ПКС, поскольку, как сообщается, изолированные разрывы ПКС возникают менее чем в 10% случаев при острых травмах колена.[15] Клиницист также должен обследовать и проверить медиальную и латеральную коллатеральную связку, заднюю крестообразную связку и повреждение мениска в сочетании с тестом Лахмана при подозрении на повреждение передней крестообразной связки.Соответствующее положение, техника и интерпретация теста Лахмана необходимы для правильной диагностики травмы передней крестообразной связки. При обнаружении повреждения ПКС пациента обычно направляют к ортопеду. Медсестры-ортопеды помогают координировать уход, обучают пациентов и их семьи и сообщают о своем статусе ортопеду. [Уровень 5]

Вмешательство сестринского дела, смежных медицинских учреждений и межпрофессиональных групп

Исследование сообщает, что проведение теста в мультидисциплинарном контексте может отрицательно сказаться на точности теста.[16] Вероятно, для правильного прохождения теста врачу или оператору пришлось бы провести мануальную тренировку (как и для других мануальных тестов).[17]

Точность теста лучше всего под анестезией.[18]

Рисунок

Как выполнить тест Лахмана. Предоставлено Дэном Смитом Д.О. UW – Департамент семейной медицины и общественного здравоохранения

Ссылки

1.
van Eck CF, van den Bekerom MP, Fu FH, Poolman RW, Kerkhoffs GM. Методы диагностики острого разрыва передней крестообразной связки: метаанализ медицинских осмотров с анестезией и без нее.Knee Surg Sports Traumatol Artrosc. 2013 авг; 21 (8): 1895-903. [PubMed: 23085822]
2.
Siegel L, Vandenakker-Albanese C, Siegel D. Травмы передней крестообразной связки: анатомия, физиология, биомеханика и лечение. Клин Джей Спорт Мед. 2012 июль; 22(4):349-55. [PubMed: 22695402]
3.
Бенджаминс А., Гокелер А., ван дер Шанс С.П. Клинический диагноз разрыва передней крестообразной связки: метаанализ. J Orthop Sports Phys Ther. 2006 май; 36(5):267-88.[PubMed: 16715828]
4.
Соломон Д.Х., Симел Д.Л., Бейтс Д.В., Кац Д.Н., Шаффер Д.Л. Рациональное клиническое обследование. Есть ли у этого пациента разрыв мениска или связки колена? Значение физического осмотра. ДЖАМА. 2001 03 октября; 286 (13): 1610-20. [PubMed: 11585485]
5.
Джексон Дж.Л., О’Мэлли П.Г., Кронке К. Оценка острой боли в колене в первичной медицинской помощи. Энн Интерн Мед. 2003 07 октября; 139 (7): 575-88. [PubMed: 14530229]
6.
Маллиган EP, McGuffie DQ, Coyner K, Khazzam M.Надежность и диагностическая точность оценки конечной точки трансляции во время теста Лахмана. Int J Sports Phys Ther. 2015 Февраль;10(1):52-61. [Бесплатная статья PMC: PMC4325288] [PubMed: 25709863]
7.
Mulligan EP, Harwell JL, Robertson WJ. Надежность и диагностическая точность пробы Лахмана, выполненной в положении лежа. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Октябрь; 41 (10): 749-57. [PubMed: 21891874]
8.
Hurley WL, Thompson McGuire D. Влияние клинической техники на выполнение и интерпретацию теста Лахмана.Джей Атл Трейн. 2003 март; 38(1):34-43. [Бесплатная статья PMC: PMC155509] [PubMed: 12937470]
9.
Kaeding CC, Léger-St-Jean B, Magnussen RA. Эпидемиология и диагностика повреждений передней крестообразной связки. Клин Спорт Мед. 2017 янв;36(1):1-8. [PubMed: 27871652]
10.
Островский Я.А. Точность 3 диагностических тестов на разрывы передней крестообразной связки. Джей Атл Трейн. 2006 г., январь-март; 41(1):120-1. [Бесплатная статья PMC: PMC1421494] [PubMed: 16619105]
11.
Чимино Ф., Волк Б.С., Сеттер Д.Повреждение передней крестообразной связки: диагностика, лечение и профилактика. Ам семейный врач. 2010 15 октября; 82 (8): 917-22. [PubMed: 20949884]
12.
Ван Дж. Х., Ли Дж. Х., Чо И, Шин Дж. М., Ли Б. Х. Эффективность аспирации коленного сустава у пациентов с острой травмой передней крестообразной связки в отделении неотложной помощи. Рана. 2016 авг; 47 (8): 1744-9. [PubMed: 27262773]
13.
Кумар В.П., Сатку К. Ложноположительный тест Лахмана. Singapore Med J. 1993 Dec; 34(6):551-2. [PubMed: 8153722]
14.
Wiertsema SH, van Hooff HJ, Migchelsen LA, Steultjens MP. Надежность артрометра КТ1000 и теста Лахмана у пациентов с разрывом ПКС. Колено. 2008 март; 15(2):107-10. [PubMed: 18261913]
15.
Шпиндлер К.П., Райт Р.В. Клиническая практика. Разрыв передней крестообразной связки. N Engl J Med. 2008 13 ноября; 359 (20): 2135-42. [Бесплатная статья PMC: PMC3782299] [PubMed: 1

97]
16.
Пилер Дж., Лейтер Дж., Макдональд П. Точность и надежность клинического обследования передней крестообразной связки в условиях междисциплинарной спортивной медицины.Клин Джей Спорт Мед. 2010 март; 20(2):80-5. [PubMed: 20215888]
17.
Naendrup JH, Patel NK, Zlotnicki JP, Murphy CI, Debski RE, Musahl V. Обучение и повторение улучшают показатель успешности и количественные показатели теста сдвига оси. Knee Surg Sports Traumatol Artrosc. 2019 ноябрь;27(11):3418-3425. [PubMed: 30715594]
18.
Махмальбаф Х., Моради А., Ганджи С., Омиди-Кашани Ф. Точность тестов Лахмана и переднего выдвижного ящика при травмах передней крестообразной связки.Arch Bone Jt Surg. 2013 дек;1(2):94-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4151408] [PubMed: 25207297]

Испытательная статья Лахмана

[1]

Методы диагностики острого разрыва передней крестообразной связки: метаанализ физикальных обследований с анестезией и без нее., ван Экк С.Ф., ван ден Бекером М.П., ​​Фу Ф.Х., Пулман Р.В., Керхоффс Г.М., Хирургия коленного сустава, спортивная травматология, артроскопия: официальный журнал ESSKA, 2013 авг     [PubMed PMID: 23085822]

[2]

Siegel L, Vandenakker-Albanese C, Siegel D, Травмы передней крестообразной связки: анатомия, физиология, биомеханика и лечение.Клинический журнал спортивной медицины: официальный журнал Канадской академии спортивной медицины. 2012 июль; [PubMed PMID: 22695402]

[3]

Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP, Клинический диагноз разрыва передней крестообразной связки: метаанализ. Журнал ортопедической и спортивной лечебной физкультуры. 2006 май; [PubMed PMID: 16715828]

[4]

Соломон Д.Х., Симел Д.Л., Бейтс Д.В., Кац Д.Н., Шаффер Д.Л., Рациональное клиническое обследование.Есть ли у этого пациента разрыв мениска или связки колена? Значение физического осмотра. ДЖАМА. 2001 г., 3 октября; [PubMed PMID: 11585485]

[5]

Джексон Дж.Л., О’Мэлли П.Г., Кроенке К. Оценка острой боли в колене в первичной медико-санитарной помощи. Анналы внутренней медицины. 2003 г., 7 октября; [PubMed PMID: 14530229]

[6]

Mulligan EP, McGuffie DQ, Coyner K, Khazzam M, Надежность и диагностическая точность оценки конечной точки перевода во время теста Лахмана.Международный журнал спортивной физиотерапии. 2015 февраль; [PubMed PMID: 25709863]

[7]

Mulligan EP, Harwell JL, Robertson WJ, Надежность и диагностическая точность теста Лахмана, выполненного в положении лежа. Журнал ортопедической и спортивной лечебной физкультуры. 2011 Октябрь; [PubMed PMID: 21891874]

[8]

Hurley WL, Thompson McGuire D, Влияние клинической техники на выполнение и интерпретацию теста Лахмана.Журнал спортивной подготовки. 2003 март; [PubMed PMID: 12937470]

[9]

Kaeding CC, Léger-St-Jean B, Magnussen RA, Эпидемиология и диагностика травм передней крестообразной связки. Клиники спортивной медицины. 2017 янв; [PubMed PMID: 27871652]

[10]

Ostrowski JA, Точность 3 диагностических тестов на разрывы передней крестообразной связки.Журнал спортивной подготовки. январь-март 2006 г.; [PubMed PMID: 16619105]

[11]

Cimino F, Volk BS, Setter D, Травма передней крестообразной связки: диагностика, лечение и профилактика. Американский семейный врач. 2010 15 октября; [PubMed PMID: 20949884]

[12]

Wang JH, Lee JH, Cho Y, Shin JM, Lee BH, Эффективность аспирации коленного сустава у пациентов с острой травмой передней крестообразной связки в отделении неотложной помощи.Рана. 2016 авг; [PubMed PMID: 27262773]

[14]

Wiertsema SH, van Hooff HJ, Migchelsen LA, Steultjens MP, Надежность артрометра KT1000 и теста Лахмана у пациентов с разрывом передней крестообразной связки. Коленка. 2008 март; [PubMed PMID: 18261913]

[15]

Шпиндлер К.П., Райт Р.В., Клиническая практика.Разрыв передней крестообразной связки. Медицинский журнал Новой Англии. 2008 г., 13 ноября; [PubMed PMID: 1

97]

[16]

Пилер Дж., Лейтер Дж., Макдональд П. Точность и надежность клинического обследования передней крестообразной связки в многопрофильных условиях спортивной медицины. Клинический журнал спортивной медицины: официальный журнал Канадской академии спортивной медицины. 2010 март     [PubMed PMID: 20215888]

[17]

Naendrup JH, Patel NK, Zlotnicki JP, Murphy CI, Debski RE, Musahl V, Обучение и повторение улучшают показатель успешности и количественные показатели теста сдвига поворота.Хирургия коленного сустава, спортивная травматология, артроскопия : официальный журнал ESSKA. 2019 ноябрь     [PubMed PMID: 30715594]

[18]

Махмальбаф Х., Моради А., Ганджи С., Омиди-Кашани Ф. Точность тестов Лахмана и переднего выдвижного ящика при травмах передней крестообразной связки. Архив костно-суставной хирургии. 2013 Декабрь     [PubMed PMID: 25207297]

Диагностика разрыва передней крестообразной связки

Врачи и другие медицинские работники обычно могут поставить диагноз разрыва передней крестообразной связки (ПКС) на основании анамнеза пациента и физического осмотра.

Опрос пациента

Человек должен быть готов ответить на вопросы о своей истории болезни и образе жизни. Кроме того, человек должен быть готов ответить на такие вопросы, как:

  • Когда произошла травма?
  • Как произошла травма?
  • Сопровождалась ли травма «хлопающим» звуком или ощущением разрывания?
  • Было ли ранее травмировано колено?
  • Где локализуется боль?
  • Если есть опухоль, когда она началась?
  • Можете ли вы выдержать вес на ноге? Если да, чувствуете ли вы нестабильность?

В дополнение к этим вопросам врач проведет медицинский осмотр, чтобы подтвердить диагноз разрыва передней крестообразной связки.

реклама

Физический осмотр

Врач осмотрит колено пациента, отметив припухлость, болезненность, болевые точки и диапазон движений. Он или она может также выполнять определенные физические тесты, двигая пораженным коленом (пассивное движение) или просить пациента двигать пораженным коленом, с нагрузкой на него или без нее.

Физикальные тесты, специально разработанные для проверки целостности передней крестообразной связки, особенно полезны, когда они также проводятся на другом (здоровом) колене для сравнения.Наиболее распространенным тестом является тест на знак Лахмана.

Симптом Лахмана
Этот тест проводится в положении человека на спине с расслабленной пораженной ногой.

  • Исследователь держит ногу, поддерживая одной рукой нижнюю часть бедра, а другой рукой поддерживая верхнюю часть голени.
  • Врач аккуратно сгибает колено примерно на 30 градусов, а затем тянет голень вперед, вверх.

Тест можно проводить и на здоровом колене.Если пораженное колено демонстрирует увеличенный диапазон движений по сравнению с другим коленом, возможно, имеется разрыв передней крестообразной связки.

Другие тесты также могут быть выполнены для дальнейшей оценки ПКС, а также близлежащих структур, таких как мениск и медиальная коллатеральная связка (МКС).

См. Диагностика разрывов мениска

Врачи обычно рекомендуют подождать, пока спадет значительный отек, чтобы выполнить эти тесты, потому что отек может повлиять на точность исследования.

См. ЦЕНУ. Принципы протокола

В этой статье:

реклама

Медицинская визуализация

Хотя многие разрывы передней крестообразной связки могут быть диагностированы без медицинской визуализации, 1 врач может назначить один или несколько диагностических медицинских визуализирующих тестов, чтобы подтвердить наличие и определить тяжесть повреждения передней крестообразной связки.

  • Рентген позволяет врачам увидеть кости человека. Простой рентген колена обязателен, если есть подозрение на разрыв передней крестообразной связки из-за риска перелома.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает детальное изображение связок, сухожилий, костей и хрящей коленного сустава, включая ПКС. МРТ колена используется для подтверждения диагноза, оценки других травм колена и помощи в планировании операции.
  • Ультразвуковая визуализация использует высокочастотные звуковые волны для построения изображения коленного сустава. Ультразвук показывает разрешение сухожилий и связок за пределами коленного сустава, но из-за расположения передней крестообразной связки глубоко внутри сустава, разрывы передней крестообразной связки не могут быть визуализированы с помощью ультразвука.

См. Мягкие ткани коленного сустава

После того, как будет поставлен точный диагноз, врач и пациент могут выбрать варианты лечения.

Ссылки

  • 1. Brady MP, Weiss W. Клинические диагностические тесты в сравнении с МРТ-диагностикой разрывов передней крестообразной связки. J Спортивная реабилитация. 2018 1 ноября; 27 (6): 596-600. doi: 10.1123/jsr.2016-0188. Epub 2018 27 июля. Обзор. PubMed PMID: 29140170.

Травмы колена, анализы, лечение и многое другое

Ваш врач или терапевт использует тест переднего выдвижного ящика, чтобы проверить переднюю крестообразную связку или ПКС на наличие травмы.Это одна из распространенных оценок, используемых при травмах колена.

Что такое передняя крестообразная связка?

Передняя крестообразная связка — это часть соединительной ткани внутри коленного сустава на передней части колена. Крестообразные связки пересекаются в виде буквы Х спереди и сзади. Они помогают контролировать движение колена вперед-назад. Ваша передняя крестообразная связка помогает поддерживать стабильность коленного сустава.

Эта связка может порваться во время активности или занятий спортом. Когда это происходит, это называется растяжением.Наряду с этим растяжением часто возникают другие повреждения. Другие части колена, которые могут быть затронуты, включают мениск, хрящ и другие связки.

Эти разрывы обычно классифицируются по степени тяжести.

Растяжение 1 степени. Этот тип растяжения включает легкое повреждение связок. Связка была растянута, но она все еще может удерживать сустав в стабильном состоянии.

Растяжение связок 2 степени. Это растяжение вызывает частичный разрыв. Связка была растянута, и сустав теперь свободен.

Растяжение 3 степени . Этот тип растяжения вызывает полный разрыв. Связка разорвана на две части, сустав нестабилен. Большинство повреждений передней крестообразной связки представляют собой полные разрывы.

Слезы или растяжения могут произойти во время любой деятельности, которая требует от вас:

  • Внезапной остановки
  • Быстрой смены направления
  • Неправильного прыжка
  • Замедления во время бега
  • Удара по колену
  • 4 В большинстве случаев такие травмы колена случаются во время смены направления и приземления.Скручивание и сила приземления вызывают разрыв связки.

    Повреждения передней крестообразной связки чаще встречаются у женщин. Это может быть связано с тем, что женские суставы более рыхлые и имеют меньшую мышечную массу. Это также может быть связано с тем, что эстроген расслабляет мышцы и связки, но необходимо провести дополнительные исследования, чтобы знать наверняка.

    Если вы повредили переднюю крестообразную связку, у вас могут быть различные симптомы, в том числе:

    • Хлопающий звук при приземлении или неправильном повороте
    • Колено выгибается из-под вас
    • Отек в течение 24 часов
    • Боль
    • Болезненность при ходьбе
    • Проблемы с движением колена или ноги

    Что такое тест переднего выдвижного ящика?

    Тест переднего выдвижного ящика — это оценка колена, которую ваш врач, физиотерапевт или спортивный терапевт использует для проверки травмы передней крестообразной связки.Его можно использовать вместе с тестом Лахмана, тестом сдвига оси и МРТ.

    Тест прост:

    1. Вы лежите на спине, колено согнуто под углом 90 градусов, стопа находится в нейтральном положении.
    2. Терапевт садится тебе на ногу.
    3. Они обхватывают руками заднюю часть вашего колена, кладут большие пальцы на переднюю часть коленной чашечки и тянут колено вперед.
    4. Ваша нога поворачивается в другом направлении, и они снова тянут вперед.

    Этот тест сначала проводится на неповрежденном колене для сравнения и проверки различий.Если большеберцовая кость или большеберцовая кость больше подвижны или если связка ослаблена по сравнению с другим коленом, тест переднего выдвижного ящика считается положительным.

    Ваш физиотерапевт может предложить вам обратиться к врачу для получения изображений, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ).

    Ограничения теста переднего выдвижного ящика

    Травмы колена обычно исследуют физически. Этих физических тестов часто бывает достаточно, чтобы выяснить, есть ли травма. Некоторые исследования показывают, что тест переднего выдвижного ящика точен на 94% и лучше диагностирует разрыв, чем визуализирующие тесты.Тем не менее, эти дополнительные тесты обычно рекомендуются.

    Некоторые факторы, которые могут привести к неточным результатам теста, включают:

    • Отек колена, который затрудняет сгибание под углом 90 градусов
    • Разрыв мениска, который мешает движениям во время теста
    • Спазм подколенного сухожилия, который мешает движениям во время теста
    • Ваш терапевт находится в неправильном положении или его руки находятся в неправильном положении
    • Вы не расслаблены и не чувствуете себя комфортно

    После положительного теста переднего выдвижного ящика

    Если у вас положительный тест переднего выдвижного ящика наряду с другими положительными тестами и сканированием ваш врач или терапевт может порекомендовать вам:

    Не всем требуется хирургическое вмешательство для лечения травмы передней крестообразной связки.Если ваше растяжение легкое, если оно не влияет на качество вашей жизни, если вы не занимаетесь высокоинтенсивными видами спорта или если вы пожилой человек, вам может помочь только физиотерапия.

    Если травма серьезная, у вас могут возникнуть проблемы с передвижением и ходьбой. Серьезное повреждение может привести к нестабильности и еще большему повреждению колена. Если вы хотите продолжать заниматься спортом высокой интенсивности или вести очень активный образ жизни или работать, вам, вероятно, понадобится операция.

    Даже после операции вы легко можете снова растянуть переднюю крестообразную связку.Он все еще может быть нестабильным, и у вас все еще могут быть боль и отек.

    Если вы считаете, что у вас травма колена, поговорите со своим врачом или физиотерапевтом. Они могут порекомендовать начать с теста переднего ящика, и они помогут вам решить, подходит ли вам операция.

    Диагностическая точность клинических тестов для разрывов передней крестообразной связки сопоставима, но тест Лахмана ранее был завышен: систематический обзор и метаанализ

    Выбор исследований

    PubMed 7369, Scopus 17125, MEDLINE 5094 и Web of Science 4329.Скрининг предыдущих систематических обзоров выявил 24 дополнительных цитирования. Проверка заголовков и аннотаций цитат по критериям включения и исключения выявила 80 исследований для потенциального включения, а тщательное изучение каждой статьи дало 24 исследования для окончательного включения в этот обзор [6, 8, 9, 11, 12, 18, 20]. , 22, 25, 26, 33, 38, 39, 41,42,43,44,45, 49, 54, 57, 62, 72, 75]. Выбор исследований обобщен на блок-схеме PRISMA (рис. 1), а сведения об исключенных исследованиях с обоснованием представлены в дополнительной информации.

    Характеристика исследований

    Полное описание каждого исследования и групп пациентов представлено в таблицах 1 и 2. Только два исследования [6, 8] не считались подверженными риску систематической ошибки (таблица 3). Одно исследование было РКИ [6], семь исследований имели проспективный дизайн [8, 42, 43, 49, 54, 72, 75] и 14 оценивали пациентов ретроспективно [9, 12, 18, 20, 22, 26, 33, 38, 39, 41, 44, 45, 57, 62]. Артроскопия и/или артротомия использовались в качестве золотого стандарта в 17 исследованиях [6, 8, 9, 11, 12, 18, 20, 22, 25, 38, 39, 43, 44, 54, 57, 62, 72] с МРТ упоминалась как эталонный стандарт в семи исследованиях [26, 38, 41, 42, 45, 49, 75].Изолированные разрывы ПКС анализировали в семи исследованиях [6, 9, 11, 20, 25, 42, 49], в то время как в 10 исследованиях набирали пациентов с изолированным разрывом ПКС или комбинированным разрывом ПКС и повреждением мениска [8, 18, 20, 22, 26, 39, 41, 62, 72, 75]. Спектр состояний не был указан или неясен в восьми исследованиях [12, 18, 33, 38, 43, 44, 45, 57]. Когорты пациентов только с полными разрывами ПКС были проанализированы в десяти исследованиях [6, 8, 11, 12, 20, 25, 39, 42, 44, 75], только частичные разрывы ПКС были проанализированы в двух исследованиях [22, 42], комбинированные полные и частичные разрывы ПКС в девяти исследованиях [9, 18, 22, 26, 38, 43, 45, 49, 75].В шести исследованиях тип разрыва передней крестообразной связки не указывался [33, 41, 54, 57, 62, 72]. Количество пациентов в когортах, извлеченных из исследований, колебалось от шести [22] до 217 [22]. Средний возраст пациентов колебался от 21 года [8] до 45 лет [6, 39] в семи исследованиях, включавших пациентов моложе 16 лет [8, 9, 20, 33, 45, 49, 62]. Время от травмы не определялось в трех исследованиях [38, 45, 72], в то время как острые, подострые и/или хронические травмы были включены в ту же когорту в шести исследованиях [9, 33, 41, 43, 57, 75]; в трех исследованиях пациенты описывались как острые, но не указывалось время от момента травмы [8, 49] или приводилось только среднее время [62].

    Таблица 1. Характеристики исследования, извлеченные из каждой полной рукописи Таблица 2. Группы пациентов из исследований отбора пациентов, индексный тест, эталонный стандарт, поток и время. Отбор предвзятости представлен как Низкий риск (если ответ «да» на все сигнальные вопросы для домена) Высокий риск (если ответ «нет» на все сигнальные вопросы для домена), ? Неясный риск (недостаточное количество представленных данных исключает суждение)

    В двух исследованиях перед обследованием выполняли артроцентез [26, 62] и в двух исследованиях не проводили аспирацию сустава, а в остальных исследованиях такие вмешательства не упоминались.В шести исследованиях применялись меры, чтобы врач не знал истории болезни пациента [6, 11, 25, 33, 54, 75] и доступных изображений [6, 11, 25, 33, 42, 54, 75] или чтобы предотвратить распознавание лиц ранее наблюдал пациента [11], в то время как в других исследованиях не сообщалось и/или не использовались такие стратегии. Случайный порядок тестирования применялся в четырех исследованиях [6, 11, 25, 54].

    Мета-анализ

    Мета-анализ модели двумерных случайных эффектов был возможен для данных 12 исследований (таблица 4 и дополнительные таблицы 4, 5, 6) [6, 11, 25, 26, 33, 38, 41, 45, 49, 54, 72, 75].Для всех объединенных исследований тест сдвига центра имел самую высокую специфичность (94%) и LR   +   (10,70), что приводило к большому сдвигу в вероятности положительного результата после теста. Однако этот тест также имел самую низкую чувствительность (55%) и самый высокий LR- (0,48), что приводило к наименьшему сдвигу вероятности отрицательного результата после теста. Знак рычага вызывал умеренные сдвиги в положительной посттестовой вероятности и был единственным тестом, давшим умеренный сдвиг в отрицательной посттестовой вероятности. Тесты переднего выдвижного ящика и тесты Лахмана дали умеренные сдвиги в положительной посттестовой вероятности и небольшие сдвиги в отрицательной посттестовой вероятности.Послетестовая вероятность разрыва передней крестообразной связки для всех тестов показана на рис. 2 с использованием 36% дотестовой вероятности [63].

    Таблица 4 Однофакторный и двумерный анализ диагностических клинических тестов для всех оцениваемых исследований Рис. 2

    Номограмма Фагана сдвига дотестовой к посттестовой вероятности клинических тестов. Номограммы Фагана, иллюстрирующие сдвиг вероятности до и после испытаний для тестов переднего ящика a , b Лахмана, c знака рычага и d тестов сдвига оси.Дотестовая вероятность острого разрыва передней крестообразной связки показана на левой вертикальной оси (36%). Послетестовая вероятность показана на правой вертикальной оси. Средняя вертикальная ось показывает значение отношения правдоподобия. Синяя линия представляет собой изменение вероятности разрыва ПКС при положительном результате теста. Красная линия указывает на изменение вероятности повреждения ПКС при отрицательном результате теста

    Основано на исследованиях с использованием артроскопии золотого стандарта и/или артротомии для справки [6, 8, 9, 11, 12, 18, 20, 22, 25, 38 , 39, 43, 44, 54, 57, 62, 72], передний ящик был наиболее точным тестом с самым высоким LR+ (25.10) и совместный самый низкий LR- (0,17) рядом со знаком рычага, но доверительные интервалы LR+  были широкими. Тест на смещение точки разворота дал большие сдвиги в вероятности положительного результата после теста, а тест Лахмана и Левера дал умеренные сдвиги. Тесты переднего выдвижного ящика и знака Рычага дали умеренные сдвиги в отрицательной посттестовой вероятности, а тесты Лахмана и поворотного сдвига дали небольшие сдвиги.

    Там, где в качестве эталонного стандарта использовалась МРТ (дополнительная таблица 4) [26, 38, 41, 42, 45, 49, 75], симптом рычага был наиболее точным тестом с самым высоким LR+ (13.50) и самый низкий LR- (0,20). Специфичность и LR + переднего выдвижного ящика и LR + осевого смещения были значительно ниже значений, зарегистрированных при артроскопии и/или артротомии.

    Для конкретных представлений метаанализ модели двумерных случайных эффектов был возможен только для теста Лахмана при постострых травмах и полных разрывах передней крестообразной связки. В обеих презентациях тест Лахмана произвел небольшие сдвиги в положительной и отрицательной вероятности после теста (дополнительные таблицы 5 и 6).

    Сводные оценки диагностической точности были определены с помощью однофакторного анализа данных 23 исследований [6, 8, 9, 11, 12, 18, 20, 22, 25, 26, 33, 38, 39, 41,42,43,44 ,45, 49, 54, 57, 72, 75] (таблица 4 и дополнительные таблицы 4, 5, 6).При острых проявлениях (< 3 недель после травмы) симптом рычага был наиболее точным тестом с самой высокой чувствительностью (100%) и самой высокой специфичностью сустава (94%) наряду со смещением оси. В пост-острых проявлениях (>   3 недель с момента травмы) симптом рычага имел самую высокую чувствительность (100%), при этом тесты переднего выдвижного ящика и сдвига шарнира демонстрировали значительно более высокие значения чувствительности, чем при острых проявлениях. Специфичность теста Лахмана также была выше, чем при острых проявлениях; было недостаточно данных для расчета значений специфичности тестов переднего выдвижного ящика или теста рычага.

    Для исследований, сообщающих только о полных разрывах передней крестообразной связки (дополнительная таблица 5), тест сдвига оси продемонстрировал самую высокую специфичность (96%), но самую низкую чувствительность (48%). Симптом Левера и тесты Лахмана имели самую высокую чувствительность, при этом Лахман также демонстрировал высокую специфичность; было недостаточно данных для определения специфичности теста на знак Рычага при полных слезах. Для частичных разрывов ПКС значения чувствительности были доступны только для всех четырех тестов (дополнительная таблица 5). За исключением симптома рычага, все тесты продемонстрировали более низкую диагностическую способность для исключения частичного разрыва передней крестообразной связки по сравнению с полным разрывом.

    Травма передней крестообразной связки. Симптомы, диагностика и лечение

    Травма передней крестообразной связки характеризуется внезапным, болезненным, слышимым хлопком. Пациент, как правило, не может вернуться к текущей спортивной деятельности, у него наблюдается нестабильность сустава и быстрое развитие выпота (гемартроз).

    Часто болезненность в области латерального мыщелка бедренной кости, латерального плато большеберцовой кости и линии большеберцово-бедренного сустава.

    Положительный тест Лахмана наиболее точен сразу после травмы, а тест со смещением оси более полезен в подострых или хронических случаях.

    Сбор анамнеза и физикальное обследование обычно позволяют поставить точный диагноз.

    Рентгеновские снимки, полученные для исключения отрывных переломов или других родственных состояний, но не позволяют напрямую идентифицировать повреждение передней крестообразной связки. Магнитно-резонансная томография выявляет разрывы ПКС, а также связанные с ними повреждения менисков и других структур.

    Первоначальное лечение для большинства пациентов состоит из защиты, отдыха, льда, компрессии, подъема и обезболивания (при необходимости). Последующее лечение зависит от состояния здоровья и физического состояния пациента, а также от целей.Лечение может варьироваться от минимального вмешательства или его отсутствия до фиксации, физиотерапии и изменения активности, а также до хирургической реконструкции (ранней или отсроченной).

    Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) обычно возникает в результате острой травмы, вызванной бесконтактным торможением, форсированной гиперэкстензии или чрезмерных вращательных усилий вокруг колена. [1] Boden BP, Dean GS, Feagin JA, et al. Механизмы повреждения передней крестообразной связки. Ортопедия. 2000; 23:573-578. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10875418?tool=bestpractice.com [2] Эттлингер С. Ф., Джонсон Р. Дж., Шили Дж. Э. Метод, помогающий снизить риск серьезных растяжений связок колена при катании на горных лыжах. Am J Sports Med. 1995; 23:531-537. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8526266?tool=bestpractice.com Связка может быть полностью разорвана, частично разорвана или оторвана от места ее начала или прикрепления. Передняя крестообразная связка является основным препятствием чрезмерному перемещению и вращению большеберцовой кости на бедренной кости вперед; таким образом, полное нарушение передней крестообразной связки обычно приводит к динамической нестабильности колена или неспособности реагировать на быстрые изменения положения.[3] Батлер Д.Л., Нойес Ф.Р., Гроуд Э.С. Связочные ограничения передне-заднего выдвижного ящика колена человека: биомеханическое исследование. J Bone Joint Surg Am. 1980;62:259-270. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7358757?tool=bestpractice.com

    Модифицированный тест переднего выдвижного ящика при разрывах передней крестообразной связки | Journal of Orthopedic Surgery and Research

    Диагностическая эффективность широко используемых физикальных обследований для оценки изолированных разрывов ПКС остается крайне нестабильной, и в клинических условиях ожидается более точное физикальное обследование разрывов ПКС [10].Мы предложили «MADT» на основе нашей клинической работы для более точной диагностики разрывов передней крестообразной связки. MADT не был инновационным методом, но был несколько модифицирован для теста переднего выдвижного ящика в положении сидя. Результаты этого исследования показали, что предлагаемый нами клинический тест может хорошо выявлять разрывы передней крестообразной связки с хорошей чувствительностью, точностью, DOR и AUC по сравнению с тестом переднего выдвижного ящика, тестом Лахмана и тестом сдвига оси, упомянутыми выше.

    Одним из преимуществ MADT является то, что он указывает на более высокую чувствительность независимо от времени, прошедшего с момента травмы.В метаанализе, сравнивающем три физических осмотра, чувствительность теста переднего выдвижного ящика, теста Лахмана и теста сдвига оси при острых травмах без анестезии составила 0,38, 0,81 и 0,28 соответственно [12]. В нашем исследовании чувствительность MADT при острых травмах составила 0,83, что превосходит тест переднего выдвижного ящика и тест смещения оси и сравнимо с тестом Лахмана. В самом последнем метаанализе Huang et al. [10], общая чувствительность теста переднего ящика равнялась 0.73 (0,69–0,76), тест Лахмана — 0,87 (0,84–0,90), а тест сдвига оси — 0,49 (0,43–0,55). Чувствительность MADT была эквивалентна лучшей совокупной чувствительности теста Лахмана в литературе.

    Еще одно преимущество MADT было отмечено в обнаружении частичных разрывов ACL, и чувствительность MADT была значительно выше, чем у теста переднего выдвижного ящика, теста Лахмана и теста со сдвигом оси, несмотря на то, что соотношение частичных разрывов ACL было ниже чем в литературе [7, 18].MADT имел эквивалентную чувствительность для обнаружения разрывов передне-медиального/заднебокового пучка. Эта функция может повысить важность MADT в клинической практике для выявления повреждений передней крестообразной связки. Высокая чувствительность MADT в диагностике частичного повреждения передней крестообразной связки может быть результатом его способности обнаруживать вращение большеберцовой кости с большей слабостью. Наконец, магнитно-резонансная томография (МРТ) — хороший, но дорогой неинвазивный диагностический инструмент. ЭМА может более эффективно вызывать нестабильность коленного сустава [19]. Учитывая, что применение физикального обследования чаще всего происходит в амбулаторных условиях и что золотой стандарт артроскопии уже доступен, мы не собирались включать данные МРТ и ЭМА в это исследование.Более того, раннее обнаружение разрыва ПКС с помощью клинического физикального теста необходимо, чтобы избежать дорогостоящих и инвазивных дополнительных процедур.

    Можно утверждать, что положение и маневр MADT очень похожи на тест переднего ящика. Однако эти два теста отличались принципами действия и философией. Отмечены три различия между тестом MADT и передним выдвижным ящиком. В тесте переднего выдвижного ящика пациент находился в положении лежа на спине, бедро согнуто под углом 45°, колено согнуто под углом 90°, стопа стабильна.Регистрировали расстояние переднего скольжения большеберцовой кости по мыщелку бедренной кости. Несмотря на одинаковое положение сгибания бедра и колена, пациент сидит на диагностическом столе в MADT, где икра и стопа выполняют функцию «маятникового» качания в расслабленном стиле. Эта позиция могла бы расслабить пациента с некоторой репетицией перед обычным обследованием. Это различие частично объясняет схожую способность MADT обнаруживать острые и неострые разрывы ПКС в исследовании, поскольку острые разрывы ПКС могут иметь большее сопротивление, вызванное болью.Во-вторых, маневр отличается. MADT — это маневр «тяни-толкай», выполняемый со скоростью 2–3 цикла в секунду, при котором свободный ход и вращение стопы включают момент веса голени и стопы, воздействующий на ПКС в качестве точки опоры рычага. . Однако в тесте переднего выдвижного ящика нестабильность коленного сустава выявляется непосредственно при натяжении исследователя. Наконец, роль двух рук, удерживающих проксимальный отдел большеберцовой кости, для обеспечения ритмичного перемещения вперед-назад без ограничения вращения теоретически может способствовать как ПД, так и вращательной нестабильности, вызванной недостаточностью ПКС.Учитывая, что коллатеральные или мультисвязочные повреждения могут усиливать нестабильность коленного сустава, особенно при свободном вращении голени, мы исключили из исследования случаи коллатеральных или мультисвязочных повреждений, чтобы исключить ложноположительные результаты в клинических условиях, несмотря на отсутствие подтверждающих данных в этом исследовании. Это должно быть в центре внимания, когда экзаменаторы используют MADT для диагностики разрывов ACL. Фактически, MADT представляет собой модифицированный тест переднего выдвижного ящика.

    Самый важный совет по проведению MADT заключается в том, что, когда икра и стопа качаются вперед быстрее всего (перпендикулярно земле), прикладывается внезапная сила толкания назад, чтобы вытянуть нестабильность мыщелка бедра и плато большеберцовой кости, что особенно полезно для пациентов с высоким ИМТ или сильными мышцами.Начальная сила тяги вперед создается для того, чтобы «маятник» раскачивался с собственной частотой.

    Существует несколько основных ограничений, которые следует серьезно учитывать; в противном случае результаты могут ввести в заблуждение с научной точки зрения. Еще одним недостатком является первый вводящий в заблуждение эффект любого сопутствующего разрыва ПКС на результаты этого теста. Сопутствующий разрыв связки колена теоретически преувеличивает положительные отчеты MADT, учитывая, что положительный тест MADT на самом деле просто указывает на значительное переднее смещение при расслаблении колена при сгибании на 90 °.Более того, диагноз разрыва передней крестообразной связки представляет собой комбинацию нескольких факторов, включая историю травм, клиническое обследование и, в конечном итоге, рентгенологические изображения. Во-вторых, распространенность повреждения передней крестообразной связки в исследуемой группе была не такой, как в общей популяции, но сходной с таковой в группе кандидатов на артроскопическую хирургию коленного сустава в одном высокоспециализированном медицинском центре. Данные нельзя было просто обобщить на общую популяцию, учитывая, что распространенность может влиять на такие показатели, как PPV, NPV, PLR, NLR и DOR.В-третьих, недавно разработанный «рычажный тест» не был включен в это исследование, и мы не можем сравнивать наш тест с рычажным тестом [20]. Наконец, у нас нет строгого числового порога для диагностики разрывов ПКС, потому что маневр «тяни-и-толкай» не может обеспечить стабильное расстояние в клинических условиях. MADT не является инструментальным и цифровым исследованием, но мы обнаружили, что диагностические критерии в MADT можно легко практиковать и воспроизвести. Положительные результаты MADT характеризовались специфической мягкой передней скользящей конечной точкой при диагностике разрывов ПКС, но слабость с твердой передней скользящей конечной точкой и мягкой задней конечной точкой считалась отрицательной при диагностике разрывов ПКС, что указывает на недостаточность ПКС.

    В заключение, MADT также является альтернативным диагностическим тестом для выявления разрывов передней крестообразной связки, который в равной степени превосходит тест переднего выдвижного ящика, тест Лахмана и тест смещения шарнира.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.